許志亮，林晨陽(yáng)，羅艷榮，曾賓華，陳玉琳

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院耳鼻喉頜面外科，福建 漳州 363020)

腮腺多形性腺瘤占全部腮腺腫瘤的60%～70%，是頜面外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。該病無(wú)疼痛、瘙癢等明顯自覺(jué)癥狀，且生長(zhǎng)較為緩慢，多數(shù)為在腮腺部位出現(xiàn)緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性活動(dòng)包塊[2]。因腮腺多形性腺瘤發(fā)生惡變的概率較高，故應(yīng)盡早給予相關(guān)治療以阻止其惡變[3]。手術(shù)切除是目前治療腮腺多形性腺瘤最有效且唯一的手段。腮腺淺葉切除術(shù)(superficial parotidectomy，SP)是臨床常用術(shù)式，但術(shù)后并發(fā)癥較多，導(dǎo)致預(yù)后不佳[4]。腮腺淺葉部分切除術(shù)(partial superficial parotidectomy，PSP)可縮小正常組織的切除范圍[5]，但其適應(yīng)證和療效還存在一定爭(zhēng)議。鑒于此，本研究通過(guò)對(duì)比采用SP、PSP治療腮腺多形性腺瘤患者的臨床療效，以期為該病治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年2月至2019年2月我院收治的腮腺多形性腺瘤患者92例，根據(jù)不同的手術(shù)方法分為SP組(45例)和PSP組(47例)。SP組男26例，女19例；年齡28～67歲，平均(39.82±7.53)歲；腫瘤直徑1.0～3.0 cm，平均(1.96±0.82)cm；病變部位：耳前區(qū)24例，腮腺后下區(qū)21例。PSP組男30例，女17例；年齡30～66歲，平均(39.14±6.47)歲；腫瘤直徑0.8～4.0 cm，平均(1.92±0.74)cm；病變部位：耳前區(qū)26例，腮腺后下區(qū)21例。2組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前確診為良性腫瘤；②經(jīng)MRI檢查確診，腫瘤直徑均≤4.0 cm；③具備手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶與周?chē)M織粘連；②腎功能異常；③腮腺深葉、全葉或副腮腺發(fā)??；④隨訪期間失訪；⑤臨床資料不完整；⑥合并精神障礙、認(rèn)知功能障礙、溝通障礙。

1.2 方法

2組患者由同一組團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)操作，均根據(jù)腫瘤大小及位置設(shè)計(jì)切口，予以氣管插管全身麻醉。

SP組給予常規(guī)S型切口，從耳屏前方開(kāi)始，向下繞過(guò)耳垂至乳突，往下呈弧形繞過(guò)下頜角，于距下頜下緣2.0 cm處切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露全部腮腺淺葉翻瓣，從腮腺咬肌筋膜的淺面翻開(kāi)皮瓣，順向或者逆向解剖面神經(jīng)，逐步分離面神經(jīng)主干和分支，切除腮腺淺葉。術(shù)后將皮瓣復(fù)位，常規(guī)美容縫合，術(shù)區(qū)加壓包扎5～7 d。

PSP組予以改良V型、N型等美容切口，將皮膚和皮下組織切開(kāi)，暴露全部腮腺淺葉翻瓣，解剖腫瘤附近面神經(jīng)分支，解剖范圍主要是離腫瘤周?chē)?.5～1.0 cm的正常組織，切除腫瘤后結(jié)扎剩余腮腺正常組織的殘端，保留腮腺的主導(dǎo)管，將腺體斷面縫合，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、解剖面神經(jīng)分支數(shù)。采用GE Staream 3200iX R/T型SPECT顯像儀檢測(cè)2組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的唾液腺顯像，對(duì)比2組術(shù)后唾液腺的分泌功能(分泌差)，分泌差=正常側(cè)分泌值-患側(cè)分泌值，差值越大，表明患側(cè)術(shù)后損傷越大。采用體像擔(dān)憂問(wèn)卷(body image concern inventory，BICI)[6]、身體意象量表(body image scale，BIS)[7]評(píng)估2組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的外貌負(fù)性情緒以及身體意象狀態(tài)。記錄2組患者暫時(shí)性面癱、面部凹陷畸形、耳顳神經(jīng)綜合征、耳垂及耳周皮膚麻木等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄2組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

PSP組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于SP組，術(shù)中出血量、解剖面神經(jīng)分支數(shù)均少于SP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 患者腮腺分泌功能比較

2組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月腮腺分泌功能的分泌差均較術(shù)前增加(P<0.05)；2組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月腮腺分泌功能的分泌差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PSP組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月腮腺分泌功能的分泌差均低于SP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者腮腺分泌功能比較

2.3 患者BICI、BIS評(píng)分比較

2組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月BICI、BIS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后6個(gè)月BICI、BIS評(píng)分均較術(shù)前增加，但PSP組均低于SP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后12個(gè)月BICI、BIS評(píng)分均較術(shù)后6個(gè)月降低(P<0.05)，但與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者相關(guān)量表評(píng)分比較分)

2.4 患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

SP組10例(22.22%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中暫時(shí)性面癱4例，面部凹陷畸形2例，耳顳神經(jīng)綜合征2例，耳垂及耳周皮膚麻木2例；PSP組3例(6.38%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中暫時(shí)性面癱1例，面部凹陷畸形1例，耳垂及耳周皮膚麻木1例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.753，P=0.029)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，SP組復(fù)發(fā)率為2.22%(1/45)，PSP組復(fù)發(fā)率為8.51%(4/47)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.769，P=0.184)。

3 討論

腮腺多形性腺瘤在發(fā)病過(guò)程中常由于腫瘤周?chē)げ煌暾瑢?duì)周?chē)窠?jīng)、組織、器官造成侵蝕，故常給予切除治療[8]。SP是指在生理解剖上保留面神經(jīng)的手術(shù)，其主要適應(yīng)證范圍為邊界不清、直徑較大的腮腺腫瘤[9]，但由于該術(shù)式切除的腮腺組織較多，術(shù)區(qū)范圍大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，易影響患者面部美觀；同時(shí)該術(shù)式對(duì)于直徑小、邊界清晰的腮腺腫瘤，切除大部分的腮腺組織易造成額外損傷，存在一定的局限性[10]。近年來(lái)PSP術(shù)式因其面神經(jīng)損害較小、切除范圍較小而受到學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注[11]。既往PSP術(shù)式的適應(yīng)證范圍僅包括腮腺后下級(jí)和腮腺淺葉其他部位直徑<1.5 cm的良性腫瘤，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤直徑≤4 cm的腮腺淺葉良性腫瘤也同樣可采用PSP治療[12]。然而有學(xué)者認(rèn)為PSP保留的腺體較多，可能存在腫瘤切除不完整等情況[13]。因此，有關(guān)2種術(shù)式療效的優(yōu)劣仍存在一定爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，PSP組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、解剖面神經(jīng)分支數(shù)均優(yōu)于SP組，考慮可能是因?yàn)镻SP切除的組織較少，減少了術(shù)中出血量，同時(shí)切除的組織涉及的解剖面神經(jīng)分支數(shù)也相對(duì)更少，因此也縮短了手術(shù)時(shí)間[14]。本研究中，2組患者術(shù)后腮腺分泌功能均有所改善，其中2組患者術(shù)后3個(gè)月的分泌功能無(wú)差異，可能是因?yàn)榇穗A段的患側(cè)腮腺導(dǎo)管側(cè)支循環(huán)未完全建立，導(dǎo)致2種術(shù)式的療效差異不顯著[15]。而PSP組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的腮腺分泌功能優(yōu)于SP組，分析認(rèn)為行SP治療的患者導(dǎo)管被結(jié)扎，分泌的唾液無(wú)法排出，腺泡萎縮，分泌功能逐漸喪失，加之SP手術(shù)損傷的神經(jīng)末梢相對(duì)較多，神經(jīng)沖動(dòng)分配腺泡的分泌較弱，致使SP組患者的腮腺分泌功能恢復(fù)較PSP組差[16]。既往有研究顯示，行SP治療的患者術(shù)后12個(gè)月的唾液腺功能僅能恢復(fù)至術(shù)前的20.00%，而行PSP治療的患者唾液腺功能可恢復(fù)至術(shù)前的70.00%[17]，本研究結(jié)果與之基本類(lèi)似。此外，腮腺多形性腺瘤術(shù)后形成的面部切口可導(dǎo)致患者過(guò)度憂慮，進(jìn)而引起身體意象狀態(tài)惡化，降低其生活質(zhì)量。本研究通過(guò)對(duì)外貌負(fù)性情緒及身體意象狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分發(fā)現(xiàn)，PSP組術(shù)后6個(gè)月的BICI、BIS評(píng)分均低于SP組，可見(jiàn)PSP術(shù)式較小的切口可減輕患者對(duì)外貌的負(fù)性情緒，緩解患者身體意象狀態(tài)惡化。本研究結(jié)果還顯示，PSP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于SP組，可能的原因?yàn)镻SP術(shù)式可保留完整的腮腺咬肌筋膜，且術(shù)中對(duì)耳顳神經(jīng)和副交感神經(jīng)損傷小，減少了耳垂及耳周皮膚麻木、耳顳神經(jīng)綜合征的發(fā)生[18]；PSP術(shù)式解剖面神經(jīng)分支較少，其余分支被保護(hù)，面神經(jīng)暴露較少，牽拉時(shí)間較短，減少了面神經(jīng)損傷的發(fā)生，有利于減少暫時(shí)性面癱、面部凹陷畸形的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]；PSP術(shù)式可保留腮腺主導(dǎo)管，使殘留腺體分泌的涎液順利排出，進(jìn)而有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。復(fù)發(fā)率方面，因SP可有效控制腫瘤復(fù)發(fā)，故一直作為臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而本研究顯示，PSP組患者的復(fù)發(fā)率并未明顯增加。但有研究認(rèn)為，PSP術(shù)式會(huì)增加腮腺多形性腺瘤的復(fù)發(fā)率[20]，本研究結(jié)果與之存在一定差異，可能是患者個(gè)體差異導(dǎo)致。因此，確切的結(jié)論還有待進(jìn)一步的大樣本量、長(zhǎng)時(shí)間隨訪加以論證。

綜上所述，與SP相比，PSP治療腮腺多形性腺瘤患者，可優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，并改善其身體意象狀態(tài)和腮腺分泌功能，減輕外貌負(fù)性情緒，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不增加復(fù)發(fā)率。