劉 云 陳慧勇 紀宗斐 楊露偉 戴曉敏 姜林娣，2△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，2內(nèi)科教研室 上海 200032）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)由德國柏林大學(xué)Langenbeck于19世紀提出，并經(jīng)過美國和加拿大等國推廣和完善，已成為被世界各國醫(yī)學(xué)界所認可的一種醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育模式［1］。我國自2014年開始全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，它是我國醫(yī)學(xué)生高等院校畢業(yè)后在經(jīng)過認定的培訓(xùn)基地接受訓(xùn)練以提高臨床實踐能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要形式，也是國內(nèi)培養(yǎng)合格基地醫(yī)師的必經(jīng)之路［2］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國取得顯著成效的同時，也存在一些問題［2-3］。

風(fēng)濕免疫病因其專業(yè)性強、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、診斷標準繁瑣且更新快，導(dǎo)致內(nèi)科基地住院醫(yī)師難以理解與掌握，部分學(xué)員學(xué)習(xí)興趣不高，成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的一大難點；同時，由于這類疾病涉及多個系統(tǒng)，屬于跨學(xué)科教學(xué)，使得基地住院醫(yī)師在風(fēng)濕免疫科的培訓(xùn)顯得尤為重要［4］。傳統(tǒng)的教學(xué)模式不論培訓(xùn)學(xué)員的教育背景、臨床基礎(chǔ)和培養(yǎng)目標，統(tǒng)一安排1～2個月的風(fēng)濕免疫科輪轉(zhuǎn)計劃，進行“一刀切”式的培養(yǎng)［5］。如何幫助內(nèi)科基地住院醫(yī)師更好地理解與掌握風(fēng)濕免疫病的知識、激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)主動性，成為風(fēng)濕免疫科教學(xué)工作的當(dāng)務(wù)之急。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中及時認清當(dāng)前形勢，不斷進行摸索與創(chuàng)新，為解決當(dāng)前困境，進行了以崗位勝任力為目標的分層教學(xué)模式的探索，填補了該種教學(xué)模式在國內(nèi)的空白，并取得了較好的效果。

資料和方法

分層教學(xué)的概念分層教學(xué)即根據(jù)不同培養(yǎng)對象對知識的掌握情況，將培養(yǎng)對象和教學(xué)內(nèi)容分為若干層次，使教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標、教學(xué)方法更符合培養(yǎng)對象的知識水平和接受能力。分層教學(xué)已廣泛用于學(xué)校的課堂教學(xué)，是一種以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式［6］。

分層教學(xué)的實施計劃分層教學(xué)的課程設(shè)計應(yīng)體現(xiàn)螺旋上升、漸進式提升的過程，并及時調(diào)整、不斷完善，從而達到以提高崗位勝任力為目標的規(guī)范化培訓(xùn)目標。根據(jù)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱，結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的實際情況，我科為規(guī)培醫(yī)師設(shè)置了2個階段的培訓(xùn)計劃，即初級階段（輪轉(zhuǎn)的第1個月）和高級階段（輪轉(zhuǎn)的第2個月），并制定了相應(yīng)的培訓(xùn)目標和考核要求。不同階段對帶教老師和規(guī)培醫(yī)師均有不同的培訓(xùn)目標和要求。針對不同階段的規(guī)培學(xué)員將培訓(xùn)課程進行分層設(shè)計，包括基本知識、基本技能、教學(xué)能力、科研能力等多個模塊，采用多樣化的培訓(xùn)手段，以期達到同質(zhì)化的培訓(xùn)效果，使住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)得到提高［7］。

初級階段的教學(xué)內(nèi)容

目標和要求 初級階段住院醫(yī)師主要為加強基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能的學(xué)習(xí)。根據(jù)《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則》風(fēng)濕免疫科部分的要求，通過第一階段的學(xué)習(xí)，需要掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強直性脊柱炎和骨關(guān)節(jié)炎6種常見病的基本理論知識，包括診療指南的學(xué)習(xí)。掌握常見抗風(fēng)濕藥物的作用機制、使用方法、適應(yīng)證、禁忌證和不良反應(yīng)等。掌握關(guān)鍵的檢查方法，如蝶形紅斑、臘腸指、Gottron征等對診斷有特殊意義的體征以及風(fēng)濕病相關(guān)自身抗體的臨床意義。在帶教老師指導(dǎo)下完成風(fēng)濕性疾病病史采集和體格檢查，抓住重要的陽性及陰性癥狀和體征，書寫合格的病史。在帶教老師指導(dǎo)下進行常見病的診療實踐。

教學(xué)方法 由教學(xué)秘書對住院醫(yī)師進行入科前的培訓(xùn)，內(nèi)容包括科室規(guī)章制度、值班醫(yī)師職責(zé)、需掌握的風(fēng)濕疾病和臨床技能，教學(xué)查房及病例討論規(guī)范，使住院醫(yī)師了解風(fēng)濕專業(yè)的特殊性，迅速適應(yīng)臨床工作和學(xué)習(xí)。關(guān)于6個常見病種基本知識的學(xué)習(xí)，我科帶教老師分別針對各個疾病的核心癥狀、體征和鑒別要點制作了相關(guān)微課課件并錄制了視頻供住院醫(yī)師隨時、反復(fù)觀看。此外由教學(xué)秘書采用微信群每周進行相關(guān)診療指南的推送，住院醫(yī)師自學(xué)后進行打卡簽到，促進了自學(xué)能力的提高。更改傳統(tǒng)的交班模式，并且提高交班內(nèi)涵（如患者此次入院的目的、當(dāng)前的矛盾、有無風(fēng)險、值班需關(guān)注什么、發(fā)生相關(guān)事件后如何處理等），一方面可以督促住院醫(yī)師關(guān)注床位患者，另一方面也是對其臨床思維能力的鍛煉。要求住院醫(yī)師早查房及夜查房，早查房即交班后及時查看自己的患者，增加與患者的溝通，在查房前主動和上級醫(yī)師溝通；夜查房即值班時巡視患者，及時發(fā)現(xiàn)及處理潛在的風(fēng)險。每周組織一次教學(xué)大查房或疑難病例查房，在教學(xué)查房中，住院醫(yī)師脫稿進行病例匯報，培養(yǎng)住院醫(yī)師總結(jié)歸納病例、提煉重點和表達能力；同時通過查房教師對病例的細致分析、治療方案的制定過程，加強住院醫(yī)師基本知識的掌握和臨床思維能力的培養(yǎng)。

高級階段的教學(xué)內(nèi)容

目標和要求 高級階段內(nèi)科基地住院醫(yī)師主要是臨床勝任能力、帶教能力及科研能力的培養(yǎng)。住院醫(yī)師能夠獨立采集病史和體格檢查，書寫高質(zhì)量病史。臨床技能方面需要掌握關(guān)節(jié)腔穿刺、典型X線和CT的關(guān)節(jié)影像學(xué)的判讀。除掌握6種常見病外，要進行提高訓(xùn)練，如多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性血管炎、系統(tǒng)性硬化等“提高病例”的學(xué)習(xí)，擴展知識面。住院醫(yī)師能夠?qū)⑺鶎W(xué)理論知識運用于臨床實踐，能獨立處理風(fēng)濕科常見病，并在老師指導(dǎo)下進行疑難重癥病例的處理并提出相應(yīng)的解決方案，從而提高臨床思維能力、反應(yīng)能力，培養(yǎng)綜合能力和崗位勝任力。帶教能力方面，主要培養(yǎng)住院醫(yī)師帶教低年資住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師的能力?？蒲心芰Ψ矫妫≡横t(yī)師要主動學(xué)習(xí)風(fēng)濕病的前沿知識，如國內(nèi)外最新的診療指南、進展等。在整個培訓(xùn)過程中要培養(yǎng)住院醫(yī)師與上級醫(yī)師、其他住院醫(yī)師以及患者溝通的能力，能夠處理一些醫(yī)患矛盾，提高他們的職業(yè)素養(yǎng)。

教學(xué)方法 不同于初級階段的教學(xué)方法，該階段主要是以住院醫(yī)師為主導(dǎo)、帶教老師參與的過程。每周組織2次以住院醫(yī)師為主導(dǎo)的小講課，在主任查房前進行，內(nèi)容可以是患者的主要主訴的診斷思路與鑒別診斷點、實驗室檢查的解讀或疾病新進展等。住院醫(yī)師需要進行相關(guān)書籍、指南、文獻的查閱，制作PPT，提出自己的見解、觀點等，充分調(diào)動其主觀能動性，培養(yǎng)其制作課件、講授知識的能力，而且提高了分析問題和解決問題的能力。每周有關(guān)節(jié)炎和血管炎的多學(xué)科團隊（multidisciplinary team，MDT）學(xué)習(xí)，由住院醫(yī)師采集病史，制作PPT，并進行病史匯報，全程參與學(xué)習(xí)，提高其對疑難危重疾病的診療能力。帶教能力方面，該階段的住院醫(yī)師能夠指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師進行病史采集、體格檢查，修改病史，并組織理論知識的學(xué)習(xí)和案例的討論?？蒲心芰Ψ矫?，每周組織文獻學(xué)習(xí)，由風(fēng)濕科醫(yī)師主講，讓住院醫(yī)師及時了解最新前沿知識。此外，鼓勵住院醫(yī)師對罕見病例進行總結(jié)，以個案報道的形式發(fā)表文章，不僅可以培養(yǎng)學(xué)員的科研能力，也能提高其臨床思維和學(xué)習(xí)興趣。

考慮到風(fēng)濕病病種多，在有限輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)并不是所有的病種都能遇到，所以除了常規(guī)病房管床外，我們也安排了隨專家出診的形式，拓展住院醫(yī)師的知識面。

考核方式為檢驗培訓(xùn)效果，及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整教學(xué)方案，采用多元化、客觀化的考核體系全面評價內(nèi)科基地住院醫(yī)師的綜合能力，將考核貫穿于平時的教學(xué)過程中，以考促學(xué)，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動性和積極性，重視形成性評價，綜合評估學(xué)員的能力［8-9］。

考核過程包括入科考核、過程考核和出科考核。根據(jù)教學(xué)大綱建立考試題庫，包括基礎(chǔ)理論知識（以選擇題的形式進行考核，該題庫涵蓋了各種風(fēng)濕病的基礎(chǔ)知識）、病例分析（給出典型案例，寫出診斷、鑒別診斷、需完善的實驗室檢查、治療原則和具體用藥）和臨床技能考核（如體格檢查、四大穿刺、關(guān)節(jié)腔穿刺、血氣分析等）。入科時進行基礎(chǔ)理論知識的考核，通過入科考核可以摸清學(xué)員對風(fēng)濕病的了解情況，同時亦可以讓學(xué)員對自己知識的欠缺有提前認知，后續(xù)有針對性地進行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。過程考核形式多種多樣，包括將基于勝任力的多元化評價體系如Mini-CEX、SOAP（subjectiveobjective-assessment-plan）用于教學(xué)查房考核，DOPS（direct observation of procedural skills）用于臨床實踐考核；此外，對自主學(xué)習(xí)過程也進行了考核，每周固定時間在微信學(xué)習(xí)群進行相關(guān)知識的推送，學(xué)員學(xué)習(xí)后打卡簽到，作為最終成績的一部分。出科考核包括理論知識考核、病例書寫考核和病例分析考核。

不同培訓(xùn)階段有不同的考核標準，初級階段考核包括：理論知識、SOAP、病史采集與書寫、基本技能主要為內(nèi)科四大穿刺術(shù)；高級階段的考核包括：理論知識、病例分析、Mini-CEX、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)。初級階段和高級階段的總成績均為100分，各階段考核項目分別占總成績的25%，評分由教學(xué)主任、教學(xué)秘書和帶教老師共同完成，最后以平均分作為最終的成績。除了對學(xué)員進行考核外，我們還定期開展座談會，了解學(xué)員對帶教老師教學(xué)積極性和教學(xué)能力的評價與反饋，有針對性地對帶教老師進行相關(guān)培訓(xùn)，進一步強調(diào)帶教工作的重要性、增強教學(xué)意識、提高教學(xué)能力和教學(xué)質(zhì)量［10］。通過師生互評，多元化評價手段，形成客觀全面的評價體系，保證培訓(xùn)質(zhì)量。

風(fēng)濕免疫科分層培養(yǎng)模式實踐

培訓(xùn)對象 結(jié)合我院的具體情況，經(jīng)過征求意見后風(fēng)濕免疫科教學(xué)團隊自2019年8月起對風(fēng)濕免疫科輪轉(zhuǎn)的68位住院醫(yī)師實施分層培養(yǎng)，包括四證合一型碩士研究生、科研型碩士和博士、外院委培生，其中初級階段41人，完成初級階段培訓(xùn)后有27人進入高級階段培訓(xùn)。

培訓(xùn)目標 幫助住院醫(yī)師更好地掌握風(fēng)濕病的基礎(chǔ)理論知識和臨床技能，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)主動性，提升住院醫(yī)師的理論知識、臨床崗位勝任力、帶教能力，提高住院醫(yī)師綜合素質(zhì)。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS20.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，比較2組住院醫(yī)師的入科和出科理論考成績，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

分層教學(xué)的成果2019年8月—2020年1月，共有68名內(nèi)科基地住院醫(yī)師在我院風(fēng)濕免疫科進行了分層模式培養(yǎng)。對住院醫(yī)師入科考理論成績和出科考理論成績進行了對比分析，發(fā)現(xiàn)不論初級階段還是高級階段，出科考成績均較入科考成績明顯提高（P<0.001）；對不同培訓(xùn)階段對比分析發(fā)現(xiàn)，不論是入科考試還是出科考試，高級階段均較初級階段成績高（P<0.001，表1）。對每位規(guī)培學(xué)員在出科前進行教學(xué)的滿意度以及學(xué)習(xí)效果的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)學(xué)員對分層培養(yǎng)的必要性、培訓(xùn)內(nèi)容以及過程考核方式、學(xué)習(xí)興趣和主動性以及醫(yī)患溝通能力提升方面的滿意度達到100%，臨床思維、技能操作、帶教能力和科研能力的滿意度也都在90%以上（表2），反映了規(guī)培醫(yī)師對分層教學(xué)模式的高度認可。

討 論

目前國內(nèi)大多數(shù)住培基地采用的都是平面的培訓(xùn)模式，不同級別的住院醫(yī)師均有著相同的培養(yǎng)目標、培訓(xùn)計劃和考核體系，該模式的最大弊端是不能對能力不同的住院醫(yī)師起到因材施教、達到逐年提高的目標?！胺謱优囵B(yǎng)”模式已在病理科［11］、放射科［12］等科室進行了嘗試，并取得了不錯的效果。但在風(fēng)濕科，該種教學(xué)模式的嘗試尚屬空白。

表1 不同培訓(xùn)階段住培醫(yī)師入科和出科考成績比較Tab 1 Comparison of entrance and final exam scores of residents in different training stages （±s）

表1 不同培訓(xùn)階段住培醫(yī)師入科和出科考成績比較Tab 1 Comparison of entrance and final exam scores of residents in different training stages （±s）

aPrimary stage vs.Senior stage.

GroupThe entranceThe finaltP examexam Primary stage（n=41）62.3±9.280.5±5.710.256<0.001 Senior stage（n=27）83.5±4.890.7±4.04.356<0.001 T otal（n=68）77.7±10.487.2±7.43.349<0.001 ta9.6823.950--P a<0.001<0.001--

表2 住培醫(yī)師教學(xué)滿意度和學(xué)習(xí)效果滿意率調(diào)查Tab 2 A survey on the satisfaction rate of teaching and learning of the resident doctors （%）

我科一直重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不斷進行總結(jié)思考，并注意到“分層培養(yǎng)”的必要性，對于輪轉(zhuǎn)第2個月的住院醫(yī)師而言，若采用和第1個月一樣的培訓(xùn)目標和培訓(xùn)課程，不僅不能使其能力進一步提高，而且易使其喪失學(xué)習(xí)興趣和動力。因此，我科于2019年8月開始了分層教學(xué)的初步嘗試與探索，并取得了初步成效。問卷調(diào)查顯示該種模式的教學(xué)方式得到了學(xué)員的充分認可（除科研能力外，所有滿意度均在95%以上），而科研能力滿意度低主要體現(xiàn)在四證合一學(xué)員，可能與還沒有接受過研究生的系統(tǒng)科研訓(xùn)練有關(guān)，對此類學(xué)員的培訓(xùn)可能需要制定個性化培訓(xùn)方案，補其短板，提高培訓(xùn)效果和滿意度。我科的分層培養(yǎng)模式主要針對在我科輪轉(zhuǎn)2個月的學(xué)員設(shè)計，對不同輪轉(zhuǎn)安排的其他科室或醫(yī)院，是否適合此種模式，尚需進一步探索。我科雖然完成了半年的初步嘗試，但是對于如何設(shè)定科學(xué)的考核體系、評價指標尚需不斷調(diào)整和完善。

綜上所述，將分層培養(yǎng)模式引入到風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師培訓(xùn)是一種極為有意義的嘗試，取得了較為滿意的結(jié)果。一方面可以將培訓(xùn)過程進行分層，明確每個階段的學(xué)習(xí)及教學(xué)目標，有針對性地進行培養(yǎng)，從而使住院醫(yī)師的臨床理論和實踐能力均得到循序漸進式的提高；另一方面，在培訓(xùn)過程中對住院醫(yī)師實施過程考核，可以及時檢驗學(xué)習(xí)及教學(xué)效果，對學(xué)員學(xué)習(xí)及教師帶教工作進行查漏補缺，不僅能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和動力，而且增強了帶教老師的帶教意識，提高了培訓(xùn)效果。

作者貢獻聲明劉云 教學(xué)安排、實施，查閱文獻資料，撰寫論文。姜林娣 提出分層教學(xué)理念，指導(dǎo)方案實施，指導(dǎo)、修改論文。陳慧勇，紀宗斐規(guī)劃教學(xué)方案，協(xié)調(diào)方案實施、考核等。楊露偉，戴曉敏 規(guī)培醫(yī)師教學(xué)安排、課程設(shè)計。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。