葉 慧，陳 燕，姜曉萍

（1.武威市醫(yī)學科學院 胸外科，甘肅 武威 733000；2.武威市醫(yī)學科學院 胃腸外科，甘肅 武威 733000；3.武威市醫(yī)學科學院 營養(yǎng)治療中心，甘肅 武威 733000）

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，由于疾病的特殊性，該病常發(fā)生在中老年人群中，且早期臨床癥狀不明顯，大多數(shù)確診時都處于中晚期，患者均會出現(xiàn)不同程度的吞咽困難。食管癌根治術是治療食管癌的常用手術方式，手術是一種創(chuàng)傷性治療手段，可以引起機體一系列內(nèi)分泌和代謝變化，導致體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加、營養(yǎng)狀況水平下降及免疫功能受損[1]。接受食管癌根治術后的患者存在創(chuàng)傷性應激反應，可導致機體處于高分解代謝狀態(tài)，加之術后患者長時間禁食，可使其發(fā)生嚴重的營養(yǎng)不良，不良的營養(yǎng)狀態(tài)將會影響手術后的康復及并發(fā)癥的發(fā)生。因此對接受食管癌根治手術的患者進行圍術期營養(yǎng)支持治療具有重要的臨床意義[2]。圍術期營養(yǎng)不良的患者術后并發(fā)癥是正?；颊叩?0倍，發(fā)生率為30%～50%，其中心胸外科和胃腸外科患者營養(yǎng)不良具前兩位。營養(yǎng)不良一方面導致患者手術的耐受力下降，手術后易發(fā)生感染、切口延遲愈合、吻合口瘺等并發(fā)癥影響預后。另一方面可影響組織器官的生理功能，增加術后多器官功能障礙的發(fā)生率，延遲住院時間，增加醫(yī)療費用，加重家庭和社會的負擔。為解決這一問題進行的對照試驗?；颊呷朐汉筮M行系統(tǒng)的營養(yǎng)風險篩查，對營養(yǎng)篩查分值≥3分的患者進行營養(yǎng)干預治療。我們術前進行7天營養(yǎng)干預治療，常采用經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)，存在無法吞咽的患者我選用管飼營養(yǎng)，來糾正術前營養(yǎng)狀況。術后實施腸內(nèi)管飼聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療。根據(jù)患者情況制定個性化營養(yǎng)食譜將食物制作成混合奶或均漿膳。通過圍手術期的營養(yǎng)干預治療，患者術后康復良好，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院天數(shù)，促進患者康復[3]。營養(yǎng)治療取得較好效果。本文就我院食管癌患者營養(yǎng)治療為例進行實驗對比研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年6月-2020年1月采用隨機抽樣原則，選擇胸外科經(jīng)胃鏡檢查取檢診斷為食管癌，需手術治療的患者60例，術前營養(yǎng)風險評分均≥3分。綜合評估排除合并其他腫瘤、轉(zhuǎn)移、心肺功能障礙，不能耐受手術治療的患者。經(jīng)患者、家屬簽署手術知情同意書，采取胸腔鏡輔助下食管癌根治手術?；颊咝g前均可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)治療。將其分為觀察組和對照組，觀察組30例，其中男26例，女4例，年齡在50～70歲，疾病類型：食管鱗狀細胞癌患者22例，食管下段腺癌患者8例。對照組30例：男性21例，女性9例；年齡在53～73歲。疾病類型：食管鱗狀細胞癌患者23例，食管下段腺癌5例、食管肉瘤患者2例。

1.2 方法

選擇2019年6月-2020年1月期間行手術治療的60例食管癌患者，隨機分組，入院后進行初步營養(yǎng)風險篩查，篩查分值≥3分，存在營養(yǎng)不良風險，上報營養(yǎng)科，有營養(yǎng)科組織會診，全面評估患者后，制定個體化營養(yǎng)治療方案、行腸內(nèi)營養(yǎng)干預治療。對比2組食管癌患者術前術后體重、體重指數(shù)、生化指標、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后白蛋白使用情況，住院天數(shù)，住院費用等情況。對照組：本組患者進行常規(guī)護理，術前根據(jù)患者自身情況常規(guī)經(jīng)口營養(yǎng)，術后腸內(nèi)營養(yǎng)支持。觀察組：本組患者經(jīng)綜合評估后，計算出每天所需能量，制定個體化營養(yǎng)食譜，以流食為主，術前7天通過口服自制混合奶和勻漿膳改善營養(yǎng)，每天2500mL，分4～6次口服，提供2100kcal能量。術后1～2d經(jīng)腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)干預治療，使用自制混合奶及立適康腸內(nèi)高營養(yǎng)治療，10d后經(jīng)口進食勻漿膳繼續(xù)營養(yǎng)支持治療，具體如下：

術前營養(yǎng)干預，營養(yǎng)篩查是前提，營養(yǎng)治療是基礎手段。按照五階梯方法實施營養(yǎng)治療，術前進行一周營養(yǎng)補充治療，以改善機體蛋白質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。根據(jù)非應激狀態(tài)下男性能量需求25～30kcal/kg/d，女性能量需求20～25kcal/kg/d。從三大營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物占60%、脂肪占25%、蛋白質(zhì)占15%，根據(jù)所占比例。制定營養(yǎng)食譜。營養(yǎng)成分以高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白（1.0～2.0/kg/d）、中長鏈脂肪酸、補充多種維生素，礦物質(zhì)。術前營養(yǎng)治療以膳食+營養(yǎng)教育為主，以全流及半流為主，少量多餐，每日4～6餐。向患者及家屬講解營養(yǎng)治療的優(yōu)點，使其主動配合營養(yǎng)治療，為手術打下基礎。

術中的營養(yǎng)干預，患者手術時被麻醉，機體處于應激狀態(tài)，為減少手術所造成的應激反應，增加分解代謝。術中我們不輸注營養(yǎng)制劑，遵醫(yī)囑給予葡萄糖和電解質(zhì)溶液供給機體能量。以生理鹽水輸注為主，防止葡萄糖輸入過多引發(fā)糖代謝紊亂，胰島素抵抗。

術后的營養(yǎng)干預，EN指南中指出，應在術后24～48h給予EN，能促進腸道蠕動、改善腸道血液循環(huán)、調(diào)整腸道微環(huán)境、保護腸黏膜屏障，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，加速病人的康復[3]。采用循序漸進的五階梯營養(yǎng)治療方法實施營養(yǎng)治療，遵循50%的原則，保證營養(yǎng)過度平穩(wěn)[4]。因此，我們在術后第2天就開始給予EN，并從小量開始，逐漸增加。先通過患者體重及應激估計分析測算出患者每日能量的需求，根據(jù)應激狀態(tài)下男性能量需求30～35kcal/kg/d，女性能量需求25～30kcal/kg/d。腸內(nèi)聯(lián)合腸外，術后通過鼻腸管或空腸造瘺管持續(xù)和間斷注入流質(zhì)營養(yǎng)液，從術后第2天開始，先給予5葡萄糖氯化鈉500mL加溫緩慢經(jīng)鼻腸管注入，每分鐘40滴，促進腸蠕動，觀察患者有無腹痛，腹脹及排氣排便情況，第3天給予5%葡萄糖氯化鈉500mL、腸內(nèi)營養(yǎng)液立適康500mL鼻飼管注入。第4天腸內(nèi)營養(yǎng)液立適康1000mL營養(yǎng)管注入。第5天腸內(nèi)營養(yǎng)液立適康1000mL，自制混合奶1000mL分次腸內(nèi)營養(yǎng)管注入，第6天腸內(nèi)營養(yǎng)液立適康500mL，自制混合奶1500mL分次腸內(nèi)營養(yǎng)管注入，第6天自制混合奶2000mL分次腸內(nèi)營養(yǎng)管注入。第7天自制混合奶2200mL分次腸內(nèi)營養(yǎng)管注入。根據(jù)患者情況，每日逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)液量，以患者自感舒適為宜。鼻腸管拔出后進口進食均漿膳，按照術后營養(yǎng)食譜可延續(xù)之放化療及整個疾病恢復過程[5]。

營養(yǎng)治療護理：①腸內(nèi)營養(yǎng)注意五度：高度、速度、濃度、溫度、清潔度。管飼時抬高床頭30～45°，鼻飼后下床活動半小時；營養(yǎng)液和水的溫度保持在38～40℃；每餐鼻飼250～400mL，每日4～6次，鼻飼時根據(jù)鼻腸管管徑的粗細配制好營養(yǎng)液的濃度，避免堵管發(fā)生，鼻飼完畢后用20mL溫水沖管；可選擇間歇性推注、間歇性重力滴注斷和連續(xù)性泵注，速度不可過快，每小時20～30mL。鼻飼食物應煮熟。②腸內(nèi)營養(yǎng)間歇性重力滴注斷和連續(xù)性泵注時，使用加溫器加溫；③滴注過程中應注意觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐不良反應的發(fā)生；④鼻飼前應抽殘胃量，判斷有無胃潴留；⑤在配置混合奶和均漿膳時注意用手衛(wèi)生，做到現(xiàn)配現(xiàn)，食材新鮮，種類多樣，優(yōu)選肉魚奶蛋豆。使用破壁機打成糊狀，煮熟，注意色香味，適當添加調(diào)味品，增加患者食欲；⑥鼻飼期間觀察患者排氣、排便情況，有異常及時調(diào)整營養(yǎng)治療計劃方案。

1.3 觀察指標

密切觀察不良反應，評估治療效果，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)治療方案，注意個體差異[6]。記錄食管癌手術患者營養(yǎng)干預后患者體重，BMI、握力、生化指標、術后并發(fā)癥腹瀉、腹脹、吻合口瘺、肺炎、切口感染、胸腹腔積液發(fā)生率、術后白蛋白使用數(shù)量、住院日數(shù)、住院費用情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

實驗觀察指標數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學軟件SPSS23.0計算。食管癌患者術后腹瀉、腹脹、肺部感染、切口感染、吻合口瘺、胸腔積液等術后并發(fā)癥發(fā)生率占比以%形式表示，進行X2檢驗；實驗室營養(yǎng)觀察指標臨床對比以形式表示，進行t檢驗。P<0.05觀察指標結(jié)果有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

1）干預前、后兩組患者術后并發(fā)癥情況比較，見表1。以P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

表1 2組患者術后并發(fā)癥情況對比[n(%)]

2）干預前、后兩組患者組間術后3天實驗室營養(yǎng)觀察指標臨床對結(jié)果見表2，以P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

表2 食管癌手術患者組間術后3天實驗室營養(yǎng)觀察指標臨床對比（）

表2 食管癌手術患者組間術后3天實驗室營養(yǎng)觀察指標臨床對比（）

3）兩組患者住院日數(shù)、平均住院費用、住院期間白蛋白使用情況比較見表3。以P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

表3 食管癌手術患者組間術前術后住院日數(shù)、平均住院費用、住院期間白蛋白使用情況比較（）

表3 食管癌手術患者組間術前術后住院日數(shù)、平均住院費用、住院期間白蛋白使用情況比較（）

4）兩組患者術前術后體重、BMI、握力比較（x+s）情況比較見表4。以P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

表4 食管癌手術患者組間術后體重、BMI、握力比較（）

表4 食管癌手術患者組間術后體重、BMI、握力比較（）

3 討論

有效的營養(yǎng)風險篩查是營養(yǎng)治療的前提。及時進行營養(yǎng)風險篩查、評估及綜合評價患者是否存在營養(yǎng)風險是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的一種有效、快速而簡單的方法。術前營養(yǎng)治療是外科圍手術期非常重要而且急需解決的問題，對實現(xiàn)術后快速康復有著重要的影響[7]。通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對圍手術期患者進行營養(yǎng)篩查，進行及時有效的營養(yǎng)干預治療，從而為手術做好準備，減少圍術期應激反應及術后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者快速康復。

制定個體化營養(yǎng)食譜，本次研究中，接受食管癌根治手術的患者營養(yǎng)治療的食譜由我院營養(yǎng)科指導,制定個體化營養(yǎng)食譜，科室自行配置腸內(nèi)營養(yǎng)液（混合奶和均漿膳），實施營養(yǎng)支持治療，改善術前營養(yǎng)狀況，術后早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)可促進胃腸功能的恢復，良好的營養(yǎng)治療可提高患者免疫力，促進切口的愈合，實現(xiàn)術后快速康復。及時有效的營養(yǎng)風險篩查、評估和整體評價是實施營養(yǎng)治療的前提。因此對食管癌根治術的患者圍術期實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床效果確切。

科學及時的營養(yǎng)治療是預防術后并發(fā)癥的前提，術前營養(yǎng)治療的目的不在于體重的增加，而在于糾正營養(yǎng)不良、低蛋白血癥和機體內(nèi)環(huán)境紊亂，為實施手術打好基礎[8]。食管癌手術患者存在營養(yǎng)不良，術前營養(yǎng)不良可增加患者術后并發(fā)癥，影響患者手術耐受性[9]。因此為預防術后并發(fā)癥，術前實施一周營養(yǎng)治療后再次通過營養(yǎng)風險篩查，營養(yǎng)指征符合手術后行手術治療，術后48小時實施腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持治療，在補充患者所需營養(yǎng)的基礎上，可以及時補充患者所需營養(yǎng)物質(zhì)。結(jié)果顯示：觀察組腹瀉與腹脹發(fā)生率為9.9%低于對照組的19.9%。術前腸內(nèi)營養(yǎng)可緩解術后腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，可促進胃腸道功能恢復，患者術后排氣排便時間較早，因此術后早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應用較安全。觀察組患者術后營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組,總體并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術后體重、BMI、握力測定，P<0.05具有統(tǒng)計學意義，圍術期營養(yǎng)治療效果良好。

綜上所述，營養(yǎng)風險篩查、評估及綜合評價對食管癌患者進行圍術期營養(yǎng)干預治療，能有效減少術后并發(fā)癥，加快患者康復，縮短住院日數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟負擔。但本研究對于以上結(jié)論也存在著一定的局限性，例如樣本量偏小、隨訪時間短、缺乏多中心研究等均可能會對實驗結(jié)果和研究結(jié)論造成一定程度的偏移，為此筆者將在今后的研究中，進行不斷的補充和完善。