李 娜，曹雅瓊

(鶴壁市人民醫(yī)院腦卒中中心，河南 鶴壁 458030)

隨著人們生活方式的不斷變化，急性腦梗死(acute cerebral infarct，ACI)已成為臨床常見(jiàn)疾病，其發(fā)病人群逐漸年輕化，且發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。ACI常于安靜狀態(tài)下或睡眠時(shí)發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為眩暈、嘴角歪斜、惡心、偏癱和感覺(jué)功能異常等。梗死部位不同，臨床表現(xiàn)有差異，梗死在腦干部位，患者會(huì)出現(xiàn)昏迷甚至死亡。臨床對(duì)于ACI患者，常采用纖溶酶原激活物(recombinant tissue-type plasminogenactivator，rt-PA)靜脈溶栓治療[2]，可打通堵塞的血管，使血流能夠通過(guò)，以改善腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，挽救腦部缺血半暗帶，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。本文探討丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓對(duì)發(fā)病4.5 h內(nèi)的ACI患者的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年9月至2019年9月鶴壁市人民醫(yī)院收治的97例發(fā)病4.5 h內(nèi)的ACI患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(48例)和觀察組(49例)。對(duì)照組，男28例，女20例；年齡41～67歲，平均(54.5±3.5)歲；梗死部位，腦干10例，基底節(jié)區(qū)28例，小腦10例。觀察組，男27例，女22例；年齡42～66歲，平均(54.4±3.4)歲；梗死部位腦干16例，基底節(jié)區(qū)20例，小腦13例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腦梗死病史；②惡性腫瘤；③凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予rt-PA靜脈溶栓及常規(guī)治療。rt-PA靜脈溶栓(德國(guó)勃林格殷格翰公司)治療：劑量0.9 mg/kg，先在1 min內(nèi)靜脈推注總給藥量的10%；剩余的90%靜脈滴注，60 min內(nèi)滴完。常規(guī)治療：靜脈溶栓24 h后，口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥注字：J20130078；規(guī)格：100 mg×30片)，1片/次，1次/d；口服氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120035；規(guī)格：75 mg×7片)，1片/次，1次/d。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，增加丁苯酞氯化鈉注射液治療。丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20100041)靜脈滴注，100 ml/次，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效。顯效：惡心、偏癱、嘴角歪斜等癥狀消失；有效：惡心、偏癱、嘴角歪斜等癥狀得到明顯改善；無(wú)效：惡心、偏癱、嘴角歪斜等癥狀沒(méi)有緩解甚至加重。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血管內(nèi)皮功能[4]。采用自動(dòng)生化分析血清NO、ET-1水平。③出血轉(zhuǎn)化(HT)相關(guān)指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清MMP-9、NSE、c-Fn水平。④不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率93.87%，高于對(duì)照組72.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 血管內(nèi)皮功能

治療后，觀察組血清NO水平高于對(duì)照組，ET-1水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血管內(nèi)皮功能比較

2.3 HT相關(guān)指標(biāo)

治療后，兩組HT相關(guān)指標(biāo)MMP-9、NSE、c-Fn低于治療前，觀察組MMP-9、NSE 、c-Fn低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組HT相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)

兩組在治療期間無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

ACI是腦部血流供應(yīng)突然中斷，導(dǎo)致腦組織細(xì)胞損傷壞死。發(fā)病的主要原因是腦部血管動(dòng)脈粥樣硬化形成血栓，引起血管管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致腦組織急劇缺血、缺氧造成腦損傷[5]。ACI后，壞死中心區(qū)域周?chē)＝M織細(xì)胞由于血氧不足，成為缺血半暗帶，該區(qū)域細(xì)胞處于可逆期，若能及時(shí)恢復(fù)血供，缺血半暗帶的細(xì)胞可挽救，繼續(xù)存活。因此，治療ACI患者最常用且有效的方法是在發(fā)病后4.5 h內(nèi)進(jìn)行超早期rt-PA靜脈溶栓治療，盡力挽救缺血半暗帶，減小梗死范圍[6]。rt-PA與纖維蛋白的結(jié)合能力較強(qiáng)，能夠特異性激活血栓中纖溶酶原，提高纖維蛋白酶活性，疏通血管。但由于其溶栓時(shí)間非常嚴(yán)格，多數(shù)患者到達(dá)醫(yī)院已經(jīng)超出溶栓最佳時(shí)間，因此，丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓對(duì)ACI患者治療效果更明顯。

在ACI的超早期使用rt-PA靜脈溶栓治療，能夠非常有效地挽救缺血半暗帶[7]。治療后，觀察組總有效率93.87%，高于對(duì)照組72.91%。rt-PA是含有526個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，通過(guò)賴(lài)氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合形成纖溶酶原，能夠在血管內(nèi)激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，降解纖維蛋白，溶解血栓，恢復(fù)腦組織血供。阿司匹林腸溶片能夠有效抑制血小板血栓素A2和環(huán)氧合酶的生成，抑制血小板內(nèi)酶合成和血小板聚集，防止rt-PA靜脈溶栓治療后出現(xiàn)顱內(nèi)出血。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑，能夠選擇性抑制ADP[8]與血小板受體的結(jié)合，而抑制血小板聚集。丁苯酞氯化鈉注射液有較強(qiáng)的抗腦組織細(xì)胞缺血的作用，促進(jìn)缺血組織毛細(xì)血管增生，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，減小梗死范圍，提高臨床療效。

炎癥反應(yīng)為ACI的發(fā)生原因之一，與血管功能和脂質(zhì)代謝異常，以及血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞有關(guān)。觀察組血管內(nèi)皮功能改善優(yōu)于對(duì)照組。缺血、缺氧或血管內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞分泌釋放ET-1增多，由于血管內(nèi)皮損傷促使ET-1[9]大量滲出，導(dǎo)致患者血清ET-1水平急劇升高，同時(shí)會(huì)抑制NO的分泌和釋放，導(dǎo)致NO水平降低。ET-1水平升高會(huì)引起大腦局部血管平滑肌持久而強(qiáng)烈的收縮，進(jìn)一步導(dǎo)致腦梗死范圍擴(kuò)大。 rt-PA靜脈溶栓治療能夠直接作用于血管中的纖維蛋白，降解纖溶酶，疏通血管。丁苯酞氯化鈉注射液能夠修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加毛細(xì)血管數(shù)量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立[10]，升高NO水平，降低ET-1水平。NO能夠舒張血管及保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞免受損傷時(shí)，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性。ET-1水平降低也會(huì)擴(kuò)張血管平滑肌，促進(jìn)缺血區(qū)組織細(xì)胞的血供，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善血管內(nèi)皮功能。

氧化應(yīng)激會(huì)加重ACI患者缺血、缺氧等再灌注損傷，誘發(fā)細(xì)胞水腫會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞骨架重新排列，缺氧使核心梗死區(qū)毛細(xì)血管通透性增加，破壞血腦屏障，毛細(xì)血管壁完整性受損，以及血液進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，誘導(dǎo)HT的發(fā)生[11]。觀察組HT相關(guān)指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，MMP-9是一種能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)的中性蛋白水解酶，在正常腦組織中含量較少，ACI溶栓后，由于氧化應(yīng)激和缺血再灌注損傷導(dǎo)致大量分泌釋放，活性增強(qiáng)。c-Fn是由成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，當(dāng)MMP-9引起基底膜損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞合成并分泌c-Fn，釋放入血，導(dǎo)致血中c-Fn水平急劇升高。神經(jīng)細(xì)胞的主要成分為NSE，在正常生理狀態(tài)下不能透過(guò)血腦屏障以及細(xì)胞膜，且在血清中含量極少，當(dāng)血腦屏障或細(xì)胞膜的完整性被破壞后，NSE會(huì)大量釋放入血，導(dǎo)致NSE水平升高。丁苯酞氯化鈉注射液能保護(hù)腦組織和血腦屏障，改善局部腦組織微循環(huán)，促進(jìn)缺血組織毛細(xì)血管增生，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，并且降低血腦屏障的通透性，改善患者的神經(jīng)功能，減輕腦水腫，修復(fù)受損的血管平滑肌，降低HT 的發(fā)生[12]。

綜上所述，丁苯酞氯化鈉注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓對(duì)發(fā)病4.5 h內(nèi)的ACI患者效果確切，能夠通過(guò)再通血管，挽救缺血半暗帶的細(xì)胞，擴(kuò)張血管平滑肌，減少炎癥損傷，改善血管內(nèi)皮功能，減少HT的發(fā)生，提高臨床療效。