高麗琴，張?zhí)煺穑瑒I玲

(?？h人民醫(yī)院神經內科，河南 浚縣 456250)

腦出血是指非外傷性、腦實質內的血管破裂出血，是最常見的急性腦血管病，占全部腦卒中的20%～30%，高發(fā)人群為40～70歲；北方的發(fā)病率高于南方，男性高于女性[1]。我國的腦出血發(fā)病率為12～15/10萬。腦出血起病急，病情兇險，有很高的病死率和致殘率，因此，如何防治腦出血顯得尤為重要[2]。軟通道穿刺引流術是目前比較成熟的治療腦出血的手段，組織損傷較小，但術后有腦水腫。托拉塞米和呋塞米是臨床上常用的利尿劑。筆者以基底核區(qū)中等量腦出血患者作為研究對象，探討軟通道穿刺引流術與托拉塞米及呋塞米聯(lián)合治療腦出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月浚縣人民醫(yī)院收治的基底核區(qū)中等量腦出血患者129例作為研究對象，隨機分為兩組。對照組64例，男34例，女30例；年齡45～75歲，平均(58.3±9.6)歲；出血量26～35 ml，平均(30.4±2.3)ml。觀察組65例，男36例，女29例；年齡48～76歲，平均(60.2±9.6)歲；出血量25～34 ml，平均(29.5±2.6)ml。兩組性別、年齡、出血量等資料，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

納入標準：①所有患者均符合《中國腦出血診治指南》[3]中的中等量腦出血診斷標準；②CT檢查明確腦出血部位；③從發(fā)病至入院時間<24 h；④患者及家屬知情，簽署知情同意書。

排除標準：①外傷、藥物等引起的腦出血；②接受溶栓治療，合并嚴重臟器疾?。虎劬裾系K；④智力障礙。

1.2 治療方法

兩組患者均行軟通道穿刺引流術：首先，行頭顱CT(東芝Toshiba 64排螺旋CT，廣州市達倫醫(yī)療器械有限公司)檢查，明確腦出血部位、范圍；以血腫最大處的中心為手術切入點，局部麻醉后顱骨鉆孔，將引流管置入到血腫腔內，連接5 ml注射器進行抽吸，并用0.9%的氯化鈉注射液對血腫腔進行沖洗；血腫不易吸出者，腔內注射尿激酶，再安置引流管，并逐層縫合；常規(guī)降顱壓、抗感染等治療。手術后，對照組：靜脈給予呋塞米注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字：H31021063)治療，20 mg/次，2次/d，連續(xù)14 d。觀察組：靜脈給予托拉塞米注射液(南京新港醫(yī)藥有限公司，國藥準字：H20040847)治療，用法用量同對照組。

1.3 觀察指標

①術后7 d腦水腫體積；②手術相關指標：術中出血量、手術時間、腦室出血清除時間，腦脊液恢復正常時間；③神經功能缺損程度：正常或近乎正常，即神經功能缺損程度量表(NIHSS)評分0～1分；輕度卒中/小卒中，1～4分；中度卒中，5～15分；中、重度卒中，15～20分；重度卒中，21～42分。④不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 腦水腫體積

術后7 d，觀察組腦水腫體積為(16.8±1.6)ml，小于對照組(21.5±2.0)ml，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 手術相關指標

兩組術中出血量和手術時間，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；觀察組腦室出血清除時間和腦脊液恢復正常時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.3 神經功能缺損程度評分

治療7、15、30 d后，觀察組神經功能缺損程度量表(NIHSS)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組神經功能缺損程度評分比較(分，

2.4 不良反應

觀察組不良反應發(fā)生率為6.2%，低于對照組23.4%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.6702，P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

隨著世界逐漸進入老齡化社會，腦出血成為一種廣泛發(fā)生的急癥重癥。在我國，腦出血死亡的人數(shù)已占我國全部疾病死亡的20%左右，嚴重威脅著人們的生命安全[4]。腦出血的臨床表現(xiàn)與出血部位、出血量、出血速度等有關，例如非功能區(qū)的少量出血以頭痛及輕度的神經功能障礙為主要表現(xiàn)，大出血、腦深部出血、丘腦出血或腦干出血等可出現(xiàn)迅速昏迷，嚴重者數(shù)小時、數(shù)日內死亡。腦出血的發(fā)生與高血壓、糖尿病、高血脂、血管性疾病等密切相關，其中最常見的是高血壓，可在短時間內威脅患者的生命。長期的高血壓會使全身動脈血管壁發(fā)生玻璃樣變性，纖維素樣壞死，管壁變薄，脆性增加，對血壓升高的耐受力降低，情緒激動時管壁變薄的細小動脈發(fā)生破裂，導致腦出血，進而刺激腦血管釋放血管活性物質，繼發(fā)腦水腫，顱壓高等疾病，對患者生命造成威脅[5]。吸煙是世界衛(wèi)生組織公認的血管疾病的危險因素，長期吸煙會使人體的血管脆性增加，對血壓波動的承受力下降，進而發(fā)生腦血管破裂。腦出血發(fā)病急，有的死亡，多數(shù)患者留有不同程度的功能障礙，給患者以后的生活帶來嚴重困擾[6]。因此，積極控制高血壓，避免情緒激動，改變不良的生活習慣，對預防腦出血的發(fā)病有重要作用。

基底核區(qū)中等量腦出血是神經外科的常見病，常用的治療方法是開顱手術，它可以清除血腫，降低顱壓。但對腦組織的損傷較大，術中出血量多，手術時間長，腦室出血清除時間長和腦脊液恢復正常時間長，致殘率高等缺點[7]。隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，軟通道穿刺引流術越來越多的應用于臨床。其具有損傷組織小，發(fā)生感染低，有效改善腦部血液供應等優(yōu)點[8]。微創(chuàng)穿刺引流術可以快速清除血腫，降低凝血酶和蛋白分解物對腦組織的損傷[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后7 d，觀察組腦水腫體積明顯小于對照組，腦室出血清除時間和腦脊液恢復正常時間短于對照組；治療后7、15、30 d，觀察組神經功能恢復也優(yōu)于對照組。提示托拉塞米能更有效地降低軟通道穿刺引流術后腦水腫，促進神經功能恢復，同時軟通道穿刺引流術用時較短，有利于患者術后恢復。托拉塞米和呋塞米是臨床上常用的利尿劑，呋塞米是強效利尿劑，作用強而時間短；作用部位為髓袢、初段皮質和髓質部，可以抑制腎小管髓袢后壁對NaCl的主動重吸收，增加水、鈉、氯、鉀等排泄。托拉塞米是新型的高效髓袢利尿劑，半衰期長，利尿作用強；作用部位是髓袢升支粗段，抑制Na+、K+、Cl-轉運，降低循環(huán)血量，改善腦部微循環(huán)，減輕腦水腫，進而降低顱壓，促進神經功能恢復[10-11]。筆者發(fā)現(xiàn)，使用呋塞米治療會出現(xiàn)血容量不足、電解質紊亂，出現(xiàn)低鉀、低鈉等不良反應。而托拉塞米的作用明顯弱于呋塞米，不良反應低于呋塞米治療的對照組。

綜上所述，托拉塞米聯(lián)合軟通道穿刺引流術治療基底核區(qū)中等量腦出血，可減輕患者術后腦水腫，促進神經功能恢復，且不良反應發(fā)生率低。