楊中銳 盧 洋 厲祖博

游離腓骨皮瓣利用其充分骨量，可大量保留牙植入物，促進功能改善。通?；颊吣[瘤切除6～8周后實施放療輔助治療,但由于多因素易導致植入腓骨游離皮瓣愈合延遲，進而增加腓骨瓣骨折或頜骨壞死、種植體骨整合失敗的風險[1，2]。有研究發(fā)現(xiàn)采用計算機輔助設計/計算機輔助制造（CAD/CAM）的輔助下頜骨重建術并在放療前植入牙種植體，有利于腓骨轉移和腫瘤切除時即刻植入種植體，能明顯減少延遲植入的副作用[3]。本研究旨在探討明確腓骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術即刻種植牙患者與無牙種植的腓骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術患者的急性放射治療相關差異，現(xiàn)報道如下。

一、資料和方法

將2016年2至2019年10月在我院行下頜骨節(jié)段切除、腓骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術中即刻牙種植體輔助頭頸部腫瘤放療者17例（種植體修復組）及未即刻植入牙種植體輔助頭頸部腫瘤放療者16例（未種植組）。患者在自愿情況下，簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)學倫理會通過后開展臨床治療。納入標準：①18～65歲者；②心、肺、肝、腎功能正常者；排除標準：①對此手術耐受者；②存在機體嚴重感染疾病者；③有放射性骨髓炎傷口流膿者；④患全身疾病者。

下頜骨節(jié)段切除術及制備腓骨肌皮瓣方法：所有患者病理結果明確后，根據(jù)影像學結果，確定下頜骨切除范圍，按腫瘤治療原則行下頜骨及病灶擴大切除術，惡性腫瘤行根治術，根據(jù)缺損部位和大小制備腓骨肌皮瓣。腓骨肌皮瓣切取術，取患者仰臥位，止血帶置于大腿處，膝關節(jié)屈曲，切入點從患者小腿后外側入路取腓骨瓣。

腓骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術方法：用快速原型技術，重建患側下頜骨正常形態(tài)，3D打印下頜骨模型，在模型上塑形重建鈦板，滅菌備用。腓骨瓣斷蒂后，按缺損部位、大小，楔狀截骨折疊塑形備用。塑形結束后進行血管吻合，先吻合動脈，見腓靜脈有血液呈柱狀流出，提示動脈血供良好，再行靜脈吻合，靜脈吻合后回流試驗良好并充分止血，再行腓骨固定。腓骨折疊下半部固定于重建鈦板上，用小鈦板將上段固定于下半部，固定時需避開種植體植入位。若固定后存在明顯骨間隙，可用人工骨移植材料結合自體碎骨塊粉碎后充填，并聯(lián)用局部引導骨再生技術，將重建后的下頜骨高度與健康的下頜骨殘端高度相近。

即刻種植體修復方法：種植體修復組是患者經(jīng)手術治療后，輔助放射治療前，即刻植入種植體治療。種植體植入與義齒修復，通過術前預制的簡易導板確定種植牙位，在合適的部位備洞（考慮到固定硬件位置，植入物通常間隔4～5mm），植入種植體，對位縫合黏膜。3～4個月后患者骨質愈合、種植體骨結合均良好，再行二期手術，2～3周后進行義齒修復。未種植組患者未即刻植入牙種植體治療。

輔助頭頸部腫瘤放療方法：所有患者在大孔徑模擬計算機體層攝影（computed tomography，CT）下定位，采用頭頸肩架、熱塑膜固定?；颊哐雠P位，層厚3mm，像素512×512，掃描2次，第1次為平掃，注射造影劑后再以相同方式、層面掃描。將平掃、增強CT定位圖像傳入工作站系統(tǒng)，增強圖像設定為參考，平掃圖像上勾畫靶區(qū)。靶區(qū)勾畫按照國際輻射單位和測量委員會標準[4]，由同1名中級職稱醫(yī)師在圖像上勾畫腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）、危及器官，靶區(qū)定義：GTV為CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）等檢查中可見大體腫瘤及轉移淋巴結，GTV外擴5～10mm為CTV1，對于無淋巴結轉移者，CTV2為淋巴結預防照射區(qū)，CTV2外擴0.3cm為PTV；對于有淋巴結轉移者，CTV2為陽性淋巴結所在引流區(qū)，CTV3包括CTV1、CTV2并包括低危淋巴結引流區(qū)，CTV3外擴3mm為PTV。將PTV適當修改維持皮緣內(nèi)3mm。勾畫的靶區(qū)、危及器官及平掃定位CT圖像傳至計劃工作站進行計劃設計，95%GTV處方劑量為69.9～70.8Gy，95% PTV處方劑量為50.6～54.5Gy，治療分次30～33次。計劃完成后由高職稱醫(yī)師簽字確認，經(jīng)第三方驗證系統(tǒng)通過后開始治療。TomoTherapy治療機可通過搭載的兆伏級X線源和對側的CT探測陣列獲取MVCT圖像。掃描時間取決于選取掃描范圍長度、螺距。掃描范圍內(nèi)組織受照射劑量約1～2cGy（本單位的實際測量值為1.2cGy）。隨訪所有患者1年，隨訪率100%。

記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、放療開始時間、治療中斷及治療后3個月內(nèi)發(fā)生的急性毒性≥3級例數(shù)。治療前、治療結束后3個月、12個月采用EORTC-QLQ-H&N35[5]生命質量量表對患者頭頸部生存情況進行評價，共包含了35個頭、頸腫瘤患者術后常見問題，評分標準：1分＝否，2分＝輕，3分＝中，4分＝重；得分越高患者口腔功能越差。對所有患者放射計劃進行評估，由此確定下頜骨與口腔所吸收的輻射平均劑量與最大劑量及評估整體熱點及其與種植牙和矯治器的距離。

采用SPSS20.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用單因素方差分析。計數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用非校正χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.兩組患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病等臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05），有可比性。

2.17例患者共植入49枚種植牙，中位數(shù)3枚。在切除術后植入物共有3枚種植體發(fā)生失敗，其成功率為93.88%（46/49）。與植入物距離約2.2cm（0.36～5.64）。兩組患者手術開始時間、手術至開始放療時間、切除術后并發(fā)癥、放射治療方法、放射劑量、熱點劑量、距板距離、合并療法、≥3級毒性均無顯著差異（P＞0.05）；種植體修復組放療治療中斷率、放療后并發(fā)癥率均低于未種植組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者治療詳情比較

表2 兩組患者生存質量比較（分）

3.兩組患者術前吞咽、語言、張口度、飲食、社會接觸、牙評分無顯著差異（P＞0.05）；種植體修復組術后3個月吞咽、語言、飲食、社會接觸、牙評分均高于術前，術后12個月吞咽、語言、飲食、社會接觸、牙評分均低于術后3個月（P＜0.05）。未種植組術后3個月吞咽、語言、飲食、社會接觸、牙評分均高于術前，術后12個月語言、張口度、飲食、社會接觸、牙均高于術前；術后12個月張口度、飲食、社會接觸、牙評分均低于術后3個月（P＜0.05）。術后12個月，種植體修復組吞咽、語言、張口度、社會接觸、牙評分均低于未種植組（P＜0.05，表2）。

三、討論

研究種植體修復組給予下頜骨節(jié)段切除、腓骨肌皮瓣游離移植下頜骨重建術治療后即刻種植修復下頜骨再行輔助頭頸部腫瘤放療治療。未種植組在上述治療基礎上無即刻種植體外，其余一致。結果顯示種植體修復組與未種植組放射時間相近，均約59天，且兩組患者放射劑量、熱點劑量、距板距離均無顯著差異；表明植入物于輔助放射治療前植入不會影響患者放射治療計劃的同質性[6～9]。

術后隨訪中，種植修復組見3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，而未修復組出現(xiàn)2例，兩組均因感染導致傷口愈合延遲，經(jīng)物理治療后，再實施種植修復。放療后隨訪期間，見種植修復組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，未修復組7例；種植體修復組患者中1例患者經(jīng)治療后在將近9個月時出現(xiàn)頜骨壞死，還有1例患者于治療后第6個月出現(xiàn)下頜骨蜂窩織炎。未修復組中2例患者治療后1個月內(nèi)出現(xiàn)膿腫，2例患者治療后的第2個月出現(xiàn)蜂窩織炎，3例患者治療后3個月出現(xiàn)牙關緊閉。種植體修復組患者發(fā)生≥3級毒性率顯著低于未種植組；表明種植體修復組患者不易發(fā)生≥3級毒性事件。另有研究發(fā)現(xiàn)，若患者治療中斷，可引發(fā)并發(fā)癥。種植體修復組患者中無中斷治療者，未種植組有4例患者發(fā)生中斷治療，其中2例患者創(chuàng)口感染已危及皮瓣，另1例患者因吞咽困難導致，還有1例患者因中性粒細胞減少而導致中斷治療；給予治療中斷患者對應有效治療后，重新規(guī)劃放療或后續(xù)治療[10，11]。由于下頜骨切除范圍較大，惡性腫瘤需進行頸部淋巴清掃，游離皮瓣修復，手術時間長，創(chuàng)面大，易影響患者日后生產(chǎn)質量。本研究參照秦帥華等人[12]研究的生存質量量表對兩組患者口腔功能進行評價顯示，兩組患者術后3個月吞咽、語言、張口度、飲食、社會接觸、牙評分與術前比較，均呈不同程度上升，但隨著口頜功能的逐漸恢復，兩組患者吞咽、語言、張口度、飲食、社會接觸、牙評分逐漸改善。兩組術后12個月評分比較顯示，種植體修復組患者吞咽、語言、張口度、社會接觸、牙評分均低于未種植組；表明即刻種植修復有助于改善患者口腔功能恢復[13，14]。本研究雖為臨床提供短期安全性結果，但存在一定局限性，如小樣本量、隨訪時間短，需進一步對其結果進行證實。