王 霞，許華山，王立金，焦東亮，高 賀，程曉東，沐林林

甲基苯丙胺(methamphetamine，MA)又稱冰毒，是當(dāng)今世界濫用最廣泛的新型合成毒品之一[1]。作為一種精神興奮劑，MA濫用不但會嚴(yán)重影響依賴者身心健康，而且會對社會治安造成嚴(yán)重威脅。有文獻(xiàn)[2-4]指出，長期吸食MA會對神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生顯著的損害作用，引起神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死，進(jìn)而發(fā)展為急性或慢性中毒狀態(tài)，同時出現(xiàn)妄想、幻覺等精神異常癥狀。同時許多神經(jīng)心理學(xué)發(fā)現(xiàn)，MA依賴者的執(zhí)行功能(executive function,EF)存在顯著損害[5]。目前對MA依賴及其EF損害均缺乏明確有效的干預(yù)措施，而高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranialmagnetic stimulation，rTMS)作為一種新興的非侵入性神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，已成為物質(zhì)依賴治療手段的研究熱點(diǎn)，而將其單獨(dú)作為EF障礙的治療手段的研究就更為少見。本研究通過采用經(jīng)顱磁刺激儀對MA依賴者進(jìn)行干預(yù)，比較干預(yù)前后的EF，為創(chuàng)新MA的戒毒方案提供理論依據(jù)，以便為今后的戒毒方案提供更好的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取安徽省某戒毒所的40例MA依賴強(qiáng)制戒毒者作為研究對象，對參加實(shí)驗(yàn)的被試者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)方法及目的說明，并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字分組方法，分為觀察組(高頻rTMS組)和對照組(偽刺激組)，每組各20例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)男性，右利手，年齡20～55歲，未用過抗精神病藥物；(2)研究對象均符合國際疾病分類-11(International Classification of Diseases,ICD-11)中MA依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)可以正確理解并完成實(shí)驗(yàn)中所用的量表及電腦操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重軀體疾病、雙相障礙、人格障礙等嚴(yán)重精神障礙；(2)合并乙醇依賴及其他物質(zhì)成癮者；(3)癲癇病人及癲癇家族史；(4)帶有心臟起搏器,身體帶有金屬異物；(5)顱內(nèi)壓升高者；(6)色盲。

2組研究對象的年齡、上學(xué)年限、強(qiáng)制戒毒時間、吸食毒品劑量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。本研究已通過蚌埠醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象在實(shí)驗(yàn)前均自愿簽署知情同意書。

表1 2組研究對象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究工具 本研究采用EF行為評定量表成人版 (BRIEF-A)自評問卷來評定研究對象的EF。該問卷由國內(nèi)學(xué)者杜巧新等[6]引進(jìn)，共75個題目，包括抑制、轉(zhuǎn)換、情緒控制、自我監(jiān)督、啟動、工作記憶、計劃、任務(wù)監(jiān)督和材料組織9個因子，其中前4個為行為管理指數(shù)(BRI)，后5個為元認(rèn)知指數(shù)(MI)。每個題目均采用3級計分制，得分愈高提示EF受損愈嚴(yán)重。

Stroop色詞測試(SCWT)：是測量執(zhí)行能的行為范式之一。此任務(wù)要求被試者忽略色詞(紅、黃、藍(lán)、綠)詞義而對其書寫顏色進(jìn)行判斷。本研究采用E-prime2.0軟件編寫相關(guān)實(shí)驗(yàn)程序,并收集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)材料包括色詞一致和色詞不一致兩類刺激，其中色詞一致刺激為字義與書寫顏色一致的色詞 (如用紅色墨水寫的“紅”字) ；色詞不一致刺激為書寫顏色與字義不一致的顏色詞 (如用紅色墨水寫的“綠”字) 。練習(xí)階段完成后，方可進(jìn)入正式測試階段。

1.2.2 治療方案 采用YRD CCY-IA型經(jīng)顱磁刺激儀。其中觀察組接受規(guī)律的高頻rTMS干預(yù)。進(jìn)行干預(yù)時，病人坐于治療椅上，刺激部位為左側(cè)DLPFC，要求線圈放置與顱骨相平行，刺激頻率為10 Hz，刺激個數(shù)20個，刺激時間2 s，重復(fù)20次，共需要11 min。該刺激參數(shù)參考上海精神衛(wèi)生中心治療MA依賴的研究。對照組接受偽刺激干預(yù)，即線圈放置要求與頭皮成90°，其他刺激參數(shù)與觀察組相同。每周3次，連續(xù)4周，共干預(yù)12次。

1.2.3 指標(biāo)測定 分別在干預(yù)前及干預(yù)后測定研究對象的EF。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 BRIEF-A總分和各因子分比較 干預(yù)前2組BRIEF-A總分和各因子分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組BRIEF-A總分和各因子分低于對照組 (P<0.05～P<0.01)；干預(yù)后觀察組BRIEF-A總分和各因子分低于干預(yù)前(P<0.05～P<0.01)；對照組干預(yù)前后BRIEF-A總分和各因子分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) (見表2)。

表2 干預(yù)前、后2組BRIEF-A總分和各因子分比較分)

分組MI啟動工作記憶計劃任務(wù)監(jiān)督材料組織干預(yù)前 觀察組67.25±14.0613.65±2.9113.70±3.0516.95±4.0510.25±2.3112.70±3.28 對照組62.85±12.9712.25±3.5214.25±2.5115.65±4.179.45±2.6111.25±2.83 t1.031.370.621.001.031.50 P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05干預(yù)后 觀察組49.70±14.61??11.45±2.78? 9.55±1.32?? 12.95±4.12?? 8.65±2.13?? 8.70±1.66?? 對照組64.75±10.5513.50±2.6312.85±2.7816.30±2.5710.30±2.3011.75±2.36 t3.732.404.803.092.354.73 P<0.01<0.05<0.01<0.01<0.05<0.01

2.2 SCWT測驗(yàn)結(jié)果比較 干預(yù)前2組SCWT的平均反應(yīng)時和正確反應(yīng)數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組SCWT的平均反應(yīng)時低于對照組(P<0.01)，正確反應(yīng)數(shù)高于對照組(P<0.01)；干預(yù)后觀察組SCWT的平均反應(yīng)時低于干預(yù)前(P<0.01)，正確反應(yīng)數(shù)高于干預(yù)前(P<0.01)；對照組干預(yù)前后SCWT的平均反應(yīng)時和正確反應(yīng)數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) (見表3)。

表3 干預(yù)前、后2組SCWT結(jié)果比較

3 討論

毒品依賴已是當(dāng)今世界面臨的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題之一，而冰毒依賴更是排在首位。從神經(jīng)生物學(xué)角度來看，毒品依賴的特征是皮質(zhì)下獎勵系統(tǒng)對毒品相關(guān)線索的反應(yīng)活性增加[7]；在行為層面，這表現(xiàn)為對毒品的強(qiáng)烈渴望，即為渴求[8]，這均體現(xiàn)了前額葉執(zhí)行控制功能的降低[9]。EF作為認(rèn)知功能的重要組成部分，在毒品依賴的形成、維持及其復(fù)發(fā)中具有關(guān)鍵作用[10]。研究[11-12]顯示，毒品依賴者的EF明顯受損，而且EF的下降與較高的復(fù)吸率相關(guān)。

本研究中，2組在干預(yù)前各項指標(biāo)均處在同一基線水平，運(yùn)用高頻rTMS干預(yù)4 周后，觀察組的BRIEF-A總分和各因子分均低于對照組和干預(yù)前(P<0.05～P<0.01)；觀察組SCWT的平均反應(yīng)時均低于對照組和干預(yù)前，正確反應(yīng)數(shù)均高于對照組和干預(yù)前(P<0.01)。由此可見，運(yùn)用高頻rTMS刺激MA依賴者左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層(dorsolateral perfrontalcortex，DLPFC)，可以顯著改善其EF。rTMS作為一種安全無創(chuàng)的新興治療技術(shù)，依靠電流產(chǎn)生的磁信號，可以透過頭皮直接刺激相關(guān)腦組織，通過不同的刺激頻率來興奮或抑制相關(guān)腦功能區(qū)。研究[13]表明，DLPFC與物質(zhì)成癮的認(rèn)知控制、沖動控制及執(zhí)行決策等功能密切相關(guān)。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)DLPFC部位受到rTMS刺激后，可以通過調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，達(dá)到改善認(rèn)知控制，減少成癮渴求的效果[13]。也有研究[14]認(rèn)為是自下而上(皮層下)沖動的增加與自上而下(前額葉)認(rèn)知過程的減弱之間的不平衡導(dǎo)致復(fù)吸行為的發(fā)生。rTMS可能通過干預(yù)和平衡這些紊亂的神經(jīng)生物學(xué)過程，最終減少成癮者復(fù)吸行為的產(chǎn)生。

本文通過運(yùn)用高頻rTMS治療MA依賴者，發(fā)現(xiàn)其EF有一定的改善，為MA依賴者降低渴求、減少復(fù)吸提供了理論依據(jù)，仍需開展中長期干預(yù)效果的研究。