吳江濤

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，從食管低級別上皮內(nèi)瘤變到高級別上皮內(nèi)瘤變，最終發(fā)展至侵襲性食管癌。中國是食管癌和食管癌癌前病變的高發(fā)國家之一[1]。目前，我國早期食管癌內(nèi)鏡診治專家共識對表淺型食管癌(SEC)定義為：食管癌局限在黏膜層和黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而早期食管癌是指病灶局限在黏膜層和黏膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；且重度異型增生和原位癌統(tǒng)稱為高級別上皮內(nèi)瘤變[2]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的推廣和發(fā)展，與外科手術(shù)治療相比，高級別上皮內(nèi)瘤變和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SEC采用內(nèi)鏡下治療能保留食管的完整性，減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，而且創(chuàng)口相對較小，安全性高，病死率低，5年生存率>95%[3]。而對于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SEC，外科根治性手術(shù)仍應(yīng)作為治療首選，但目前的檢測手段無法有效評估SEC病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為治療的選擇帶來困難[4]。本研究通過回顧性分析SEC病人的臨床資料，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險因素及其在臨床相關(guān)檢查中的準(zhǔn)確性，為SEC病人治療方案的選擇提供參考?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2018年5月在我院進(jìn)行外科治療的90例SEC病人資料；其中男64例，女26例；年齡35～85歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理檢查為食管癌或高級別上皮內(nèi)瘤變；(2)術(shù)后病理查示腫瘤浸潤深度未超過黏膜下層；(3)進(jìn)行手術(shù)治療并清掃淋巴結(jié)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理檢查未描述淋巴結(jié)情況；(2)因各種原因終止手術(shù)；(3)術(shù)前進(jìn)行放射、化學(xué)治療；(4)內(nèi)鏡治療后追加手術(shù)；(5)多重癌。納入病人術(shù)前病理診斷均通過胃鏡下活組織檢查明確；術(shù)前侵犯層次通過超聲內(nèi)鏡檢查評估；術(shù)前胸腹部淋巴結(jié)狀態(tài)通過CT檢查評估，頸部淋巴結(jié)狀態(tài)通過超聲或MRI檢查評估。

1.2 方法 收集納入研究病人的基本臨床特征及組織病理學(xué)資料，包括年齡，性別，吸煙、飲酒史，消化系統(tǒng)腫瘤家族史，腫瘤最大徑、部位，組織病理類型、分化程度，大體病理類型，浸潤深度，脈管浸潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。依據(jù)WHO的年齡分段分成<60歲組和≥60歲組。腫瘤部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量結(jié)合國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會(UICC/AJCC)第8版食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分。腫瘤部位：上段為內(nèi)鏡檢查距門齒<25 cm，中段為內(nèi)鏡檢查距門齒25～<30 cm，下段為內(nèi)鏡檢查距門齒≥30 cm。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位分為頸段、上縱隔、中下縱隔和上腹部，將同時轉(zhuǎn)移至上縱隔和中下縱隔歸為縱隔。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量：N1為1～2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2為3～6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N3為≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。組織分化程度分為低分化、中分化和高分化。大體病理類型分為糜爛型、斑塊型、髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 有和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SEC病人臨床病理特征比較 90例SEC病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例(28.89%)，26例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SEC病人中，男18例，女8例，平均年齡(61.38±7.09)歲，腫瘤最大直徑(2.18±0.96)cm；64例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SEC病人中，男性46例、女性18例，平均年齡(62.55±7.30)歲，腫瘤最大直徑(1.75±0.84)cm。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移SEC病人的飲酒情況、腫瘤最大徑、組織病理類型、組織分化程度、浸潤深度、脈管浸潤的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，其余臨床病理特征比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 有和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移SEC病人的臨床病理特征比較

分組n 組織病理類型高級別上皮內(nèi)瘤變鱗狀細(xì)胞癌 腺癌 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 混合性癌 組織分化程度高 中 低 大體病理類型糜爛型斑塊型髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型 浸潤深度粘膜層粘膜下層 脈管浸潤無 有 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26120131 11015 41579323206無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移641742131 44020 1341418152440622χ2—18.4420.123.0322.8117.45P—<0.01<0.01>0.05<0.01<0.01

2.2 SEC病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析 以單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的飲酒、腫瘤最大徑、組織病理類型、組織分化程度、浸潤深度和有無脈管浸潤為變量，以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析。多因素分析顯示，腫瘤最大徑≥2 cm、組織低分化、浸潤至黏膜下層和有脈管浸潤是SEC病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 SEC病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的logistic多因素分析

2.3 臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量的分析 26例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的SEC病人中，轉(zhuǎn)移至頸部1例(3.85%)、上縱隔4例(15.38%)，中下縱隔9例(34.62%)，上腹部9例(34.62%)，頸部和上縱隔1例(3.85%)，中下縱隔和上腹部2例(7.69%)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為N1者19例(73.08%)、N2者5例(19.23%)、N3者2例(7.69%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1個部位23例(88.46%)、2個部位3例(11.54%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為N1者明顯高于N2者和N3者(P<0.05)(見表3)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1枚者15例(57.69%)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥2枚者11例(42.31%)，兩者大體病理類型、有無脈管浸潤比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)行單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，大體病理類型、脈管浸潤均非淋巴轉(zhuǎn)移數(shù)量的獨(dú)立危險因素(P>0.05)(見表4)。

表3 SEC病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量和轉(zhuǎn)移部位個數(shù)的關(guān)系

表4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1枚與≥2枚組的大體病理類型和脈管浸潤情況

3 討論

食管癌是常見的侵襲性腫瘤，全球發(fā)病率居惡性腫瘤的第8位，病死率居第6位。食管鱗狀細(xì)胞癌病人5年生存率僅15%～25%[5],因此，在食管癌早期階段及時診斷并治療至關(guān)重要。隨著內(nèi)鏡成像和內(nèi)鏡下治療技術(shù)的發(fā)展，SEC的治療不再局限于采用外科手術(shù)。研究[6]顯示，SEC病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10%～20%,并非所有SEC病人均適合內(nèi)鏡下治療。本研究發(fā)現(xiàn)，SEC病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.89%。吸煙和飲酒是食管癌的環(huán)境危險因素，且具有協(xié)同作用[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，飲酒與SEC病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。食管重度異型增生屬于食管癌的癌前病變，其癌變率約為57%[8]。因此，本研究將其納入，與原位癌共同歸為高級別上皮內(nèi)瘤變組。本研究結(jié)果表明，腫瘤最大徑≥2 cm、組織分化程度為低分化、浸潤至黏膜下層和有脈管浸潤是影響SEC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。我國研究[9-10]顯示，浸潤深度<1 200 μm，或腫瘤位于黏膜層，或浸潤至黏膜下層深度<250 μm時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較小。本研究顯示，浸潤至黏膜下層的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險是黏膜層的2.67倍，但因病理對浸潤深度的評估無統(tǒng)一規(guī)范，故無法更具體地將浸潤深度細(xì)化。此外有報道[11-12]表明，腫瘤部位和大體病理類型也是SEC病人否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。但本研究中不同腫瘤部位和不同大體病理類型SEC病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，今后需要更多的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位相關(guān)；位于食管上段的腫瘤，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要位于頸部和上縱隔；而位于食管中下段的腫瘤，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要位于中下縱隔和上腹部。對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度的分析發(fā)現(xiàn)，隨著轉(zhuǎn)移部位的增加，轉(zhuǎn)移數(shù)量也會相對增加。與糜爛型、潰瘍型、髓質(zhì)型和斑塊型相比，蕈傘型SEC病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量≥2枚的風(fēng)險增加；當(dāng)有脈管浸潤時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量≥2枚的風(fēng)險增加；因此，對于蕈傘型或伴有脈管浸潤的SEC病人應(yīng)予以重視。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的其他危險因素，如術(shù)前腫瘤大小的評估，由于納入病人術(shù)前胃鏡檢查對病變大小描述缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究未對其進(jìn)行評估，另外也說明規(guī)范術(shù)前胃鏡對病變大小的描述至關(guān)重要[13]。本研究的術(shù)前胃鏡病理報告中均未對有無脈管浸潤進(jìn)行描述，考慮可能因內(nèi)鏡活組織檢查標(biāo)本較小，在臨床實(shí)際評估運(yùn)用中較為困難。

綜上所述，對于腫瘤最大徑<2 cm、組織分化程度為高分化或中分化、腫瘤位于黏膜層、無脈管浸潤的SEC病人，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險相對較小，內(nèi)鏡下治療可行。因此，術(shù)前對食管病變進(jìn)行準(zhǔn)確評估至關(guān)重要。通過多學(xué)科聯(lián)合診療建立完善的術(shù)前評估體系是未來發(fā)展的目標(biāo) 。