顧 林，鄭海倫，趙 睿，燕善軍

目前高齡老年病人特別是≥80歲的超高齡病人在住院就診者中的比例日益增加，老年性的膽胰系統(tǒng)疾病，發(fā)病率也逐年增加。由于傳統(tǒng)開腹式手術(shù)創(chuàng)傷較大，而超高齡老年病人往往伴有一種或多種基礎(chǔ)疾病，心肺功能較差，往往難以耐受外科手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥及病死率比例相對較高。內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是目前針對膽胰系統(tǒng)疾病常用的微創(chuàng)治療手段之一，ERCP術(shù)不僅損傷小，病人耐受性高，術(shù)后恢復(fù)亦較快，故在超高齡膽胰疾病病人中，逐步成為治療首選方法[1-2]。本研究對我院行治療性ERCP術(shù)的超高齡老年病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討病人的臨床特征、治療結(jié)果及并發(fā)癥的特點?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2020年7月我院收治的行ERCP治療的膽胰病病人，根據(jù)病人年齡，以80歲為界，分為超高齡組(≥80歲)和非高齡組(<80歲)。所有病人術(shù)前均完善心電圖、血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血指標(biāo)等相關(guān)檢查，手術(shù)指征明確，排除禁忌證，病人及家屬術(shù)前均簽署授權(quán)委托書、手術(shù)知情同意書，知情并同意后擇期或急診行ERCP手術(shù)。如有服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物者，術(shù)前需停藥1周。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查如腹部CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查等，明確有治療性ERCP手術(shù)的指征；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全，嚴(yán)重凝血功能障等具有明顯手術(shù)禁忌證不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 治療前由手術(shù)者與病人家屬溝通病情，充分談話。操作者明確術(shù)前診斷，嚴(yán)格把握禁忌證，ERCP操作均由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生完成。術(shù)前所有病人均予以相應(yīng)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用。操作者充分考慮病人病情，根據(jù)病情及手術(shù)當(dāng)時全身狀況，采取相應(yīng)的ERCP治療措施。如需行急診ERCP病人，術(shù)前應(yīng)充分補(bǔ)液、抗感染等，積極維持病人水電解質(zhì)的平衡及循環(huán)的穩(wěn)定。病人術(shù)中行標(biāo)準(zhǔn)輻射防護(hù)，監(jiān)測病人生命體征，如血氧飽和度、心率、血壓等。術(shù)中病人左側(cè)臥位，術(shù)前常規(guī)肌注山莨菪堿10 mg、地西泮10 mg、鹽酸哌替啶50 mg。十二指腸鏡插入至十二指腸乳頭處，根據(jù)不同的疾病及十二指腸乳頭處的具體情況，進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療，主要手術(shù)方法包括：內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、機(jī)械碎石術(shù)、球囊探查術(shù)、支架植入術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)等。術(shù)后常規(guī)予以禁食、護(hù)胃、補(bǔ)液及必要時抗感染等處理。監(jiān)測病人術(shù)后3、24 h血淀粉酶水平變化，觀察病人術(shù)后鼻膽管的引流情況、腹部體征變化、并發(fā)癥等情況。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥鑒定標(biāo)準(zhǔn) (1)ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)：①上腹部疼痛，持續(xù)性、急性發(fā)作；②術(shù)后的血淀粉酶水平高于正常上限的3倍及以上；③影像學(xué)如CT或MRI等提示胰腺炎表現(xiàn)。滿足上述3個條件中的任意2個，即可診斷PEP。(2)高淀粉酶血癥：血淀粉酶水平在術(shù)后2～24 h左右高于正常上限的3倍，且無明顯腹痛等臨床表現(xiàn)則定義為高淀粉酶血癥。(2)感染：病人出現(xiàn)發(fā)熱，伴有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等升高，可伴或不伴有腹痛。(3)出血：術(shù)后出現(xiàn)嘔血或者黑便等出血表現(xiàn)，血紅蛋白下降或者需要輸血以支持治療。(4)穿孔：腹部立位平片等X線影像學(xué)檢查提示穿孔征象，病人可有腹痛、發(fā)熱等表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入病人387例，其中超高齡組193例，男100例，女93例，年齡80～94歲；共完成206例次ERCP診治操作，其中有13例病人進(jìn)行了2次ERCP操作。非高齡組194例，男98例，女96例，年齡13～79歲；共完成203例次ERCP診治操作，其中有9例病人進(jìn)行了2次ERCP操作。2組病人性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組病人原發(fā)疾病比較，超高齡組惡性梗阻性黃疸患病率高于非高齡組，膽總管結(jié)石和其他疾病患病率低于非高齡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。在合并癥方面，超高齡組合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、十二指腸乳頭旁憩室、慢性阻塞性肺疾病(COPD)均明顯高于非高齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，但在合并心律失常及肝硬化方面，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 2組病人一般資料的比較(n)

表2 2組病人合并癥情況(n)

2.2 手術(shù)情況 超高齡組中手術(shù)插管失敗15例，成功191例，ERCP成功率92.72%；14例行急診ERCP治療，其余為擇期手術(shù)。非高齡組中手術(shù)插管失敗15例，成功188例，ERCP成功率92.61%；9例行急診ERCP治療，其余為擇期手術(shù)。2組手術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)方式進(jìn)行比較，超高齡組病人的支架植入或更換術(shù)率高于非高齡組，而膽管結(jié)石內(nèi)鏡取石率低于非高齡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在ERCP手術(shù)過程中，對于十二指腸乳頭括約肌的處理方式上，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組手術(shù)情況的比較[n；百分率(%)]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 2組病人術(shù)后并發(fā)PEP、高淀粉酶血癥以及感染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。超高齡組術(shù)后出血的發(fā)生率高于非高齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表4)。超高齡組中，1例膽總管結(jié)石病人經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但在后期治療過程中，心肌缺血并發(fā)心室顫動，經(jīng)積極治療無效后死亡；1例病人出現(xiàn)腦血管事件，經(jīng)對癥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。非高齡組中，1例病人術(shù)后出現(xiàn)室性期前收縮，經(jīng)治療后，好轉(zhuǎn)出院；1例惡性梗阻性黃疸病人在ERCP術(shù)后，膽紅素水平下降理想，但后期逐步因腫瘤晚期惡病質(zhì)出現(xiàn)多臟器功能衰竭而最終死亡。2組病人手術(shù)中及術(shù)后均無穿孔發(fā)生。其余病人并發(fā)癥程度均較輕，經(jīng)對癥治療后均較快緩解。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n；百分率(%)]

2.4 超高齡組術(shù)后出血危險因素分析 對超高齡組術(shù)后并發(fā)出血的發(fā)生率增加情況進(jìn)一步分析，將超高齡組分為出血組及未出血組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出血組原發(fā)疾病為惡性梗阻性黃疸率，以及合并高血壓率、冠心病率、十二指腸乳頭旁憩室率均高于非出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表5)。

表5 超高齡組病人出血危險因素分析[n；百分率(%)]

3 討論

隨著生活水平的提高，人們平均壽命較前有所延長，高齡病人也逐漸增加。高齡病人往往合并有高血壓、冠心病等多系統(tǒng)疾病，特別是超高齡老年病人(≥80歲)更是因多系統(tǒng)功能下降，往往難以耐受外科手術(shù)和麻醉的風(fēng)險。ERCP作為一種微創(chuàng)的侵入性治療手段，在膽胰疾病的診斷和治療中，有著重要的價值[3]。隨著技術(shù)水平的提高，ERCP已經(jīng)從單純的檢查手段發(fā)展為重要的介入治療方法。ERCP因手術(shù)操作時間短、創(chuàng)傷小、病人術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，越來越多的在膽總管結(jié)石、惡性梗阻性黃疸、急性胰腺炎(膽源性)等膽胰疾病中，成為了治療的首選方案[4-5]。但是對于超高齡病人，因其自身因素的影響，ERCP治療的安全性及療效仍有待進(jìn)一步研究。因此，對于超高齡病人行ERCP手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行分析及總結(jié)，對指導(dǎo)臨床工作具有重要的參考價值。

本研究結(jié)果顯示，盡管超高齡組病人中，高血壓、糖尿病等一些合并癥較非高齡組明顯增加，但2組病人手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于超高齡病人來說，合并癥多，體質(zhì)差，進(jìn)行外科手術(shù)治療風(fēng)險較大，術(shù)后創(chuàng)傷大，從一定程度上反而提示對于超高齡病人，微創(chuàng)ERCP更適合作為其治療的首選方案。且ERCP對于基礎(chǔ)疾病多，心肺功能差的超高齡病人，是安全、有效的治療方法。

本研究結(jié)果亦顯示，盡管超高齡組和非高齡組病人的原發(fā)疾病均以膽總管結(jié)石為主，但超高齡組中惡性梗阻性黃疸的發(fā)病率明顯增高，因此超高齡組病人手術(shù)中進(jìn)行支架植入或更換的比例更高。這與超高齡病人惡性腫瘤發(fā)病率相對較高，病情慢性反復(fù)遷延易導(dǎo)致病情惡變、病情發(fā)展加劇有關(guān)。而對于一些超高齡膽總管結(jié)石的病人，特別是結(jié)石體積較大時，在手術(shù)過程中，因病人不能耐受長時間的侵入性操作，為縮短操作時間，可能會選擇膽管支架植入引流或鼻膽管置入引流后，擇期再進(jìn)一步行ERCP取石治療。因此，充分的術(shù)前評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)的指征，選擇適宜的手術(shù)方案，可更有效提高ERCP對超高齡膽胰疾病病人的療效。

在手術(shù)并發(fā)癥方面，超高齡組和非高齡組病人術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥及PEP等的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。部分病人術(shù)后出現(xiàn)血淀粉酶水平的升高，但可伴或不伴有腹痛，CT或彩超檢查未見胰腺形態(tài)學(xué)改變，往往可通過禁食、對癥治療后血淀粉酶水平可降至正常。在并發(fā)PEP的病人中，年輕、女性、既往曾有胰腺炎發(fā)作、Oddi括約肌功能障礙、嘗試插管時間>10 min、EST操作等均是發(fā)生PEP的危險因素[6-7]。本研究顯示在超高齡組中，術(shù)后并發(fā)PEP的比例較非高齡組稍低，有學(xué)者認(rèn)為這可能與老年病人胰腺萎縮、外分泌功能減退以及纖維化等多種因素相關(guān)[8]。

出血是ERCP術(shù)后并發(fā)癥之一，本研究結(jié)果顯示，超高齡組病人術(shù)后并發(fā)出血的發(fā)生率是明顯升高的。對術(shù)后并發(fā)出血的高風(fēng)險因素進(jìn)行進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)超高齡病人往往合并高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病，病人血管硬化，血管彈性差，腸壁較薄弱，從而容易導(dǎo)致出血的發(fā)生。此外，本研究在手術(shù)操作過程中，出血的病人均行了EST操作。2018版中國ERCP指南也指出，EST是ERCP術(shù)后并發(fā)出血的主要原因[9]。因此，對于超高齡病人，特別是合并高血壓、冠心病等慢性病者，選擇手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，盡量減少EST操作，可在一定程度上緩解出血的風(fēng)險。本研究同時提示超高齡組中惡性梗阻性黃疸的病人容易并發(fā)術(shù)后出血。究其原因，可能與腫瘤組織本身質(zhì)地較脆，血供豐富，有時可伴有組織壞死，容易增加出血的概率。有時因為腫瘤組織的壓迫可導(dǎo)致十二指腸后動脈等血管異常增生，也是造成術(shù)后并發(fā)出血的原因之一[10]。超高齡組中十二指腸乳頭旁憩室的檢出率有所升高，同時憩室也是出血的高風(fēng)險因素之一，特別是直徑>1.5 cm的巨大憩室，出血風(fēng)險顯著增加[11]。憩室的存在往往會影響膽管及胰管的走向，改變?nèi)轭^的形態(tài)，影響手術(shù)操作視野，易導(dǎo)致插管過程中機(jī)械性損傷而致出血。因此，針對合并高風(fēng)險因素的超高齡老年病人，術(shù)前完善凝血功能檢查，充分停服抗凝藥物，對于高血壓病人，積極監(jiān)測及平穩(wěn)血壓，盡量減少術(shù)后并發(fā)出血的風(fēng)險。對合并有十二指腸乳頭旁憩室的超高齡老年病人，術(shù)前充分、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦u估病人病情，選擇適當(dāng)?shù)娜轭^處理方式，操作手法細(xì)致規(guī)范，避免反復(fù)插管，取石過程中避免大力操作等，以及術(shù)后及時地觀察及處理都可以減少術(shù)后出血的發(fā)生。如果并發(fā)術(shù)后出血，可通過止血藥物應(yīng)用，或者內(nèi)鏡下噴灑去甲腎上腺素等藥物、金屬夾夾閉機(jī)械止血、內(nèi)鏡下電凝或APC等多種方式積極止血。

本研究中，超高齡組中有14例(7.3%病人)并發(fā)出血，非高齡組中有3例(1.5%)。2組病人出血主要表現(xiàn)為少量的嘔血或者黑便，有1例病人僅表現(xiàn)為糞便隱血檢查(+)。所有并發(fā)出血病人均予以抑酸、止血等對癥藥物應(yīng)用，無病人需要輸血以支持治療。非高齡組中1例膽總管結(jié)石病人，術(shù)后并發(fā)嘔血，伴有黑便，藥物止血效果欠佳，予以積極內(nèi)鏡下金屬夾夾閉機(jī)械止血處理后，出血停止。所有出血病人通過相關(guān)治療措施均得到很快緩解。

LU等[12]研究表明，低齡病人ERCP術(shù)后并發(fā)感染的概率較高齡病人是升高的。但是本研究的統(tǒng)計提示，超高齡組病人術(shù)后并發(fā)感染的概率稍高于非高齡組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。超高齡組病人基礎(chǔ)疾病多，免疫功能差，容易并發(fā)感染，特別是合并惡性腫瘤病人，腫瘤組織侵犯或壓迫膽道等造成膽道梗阻，膽汁淤積、引流欠佳，可能會增加膽管感染的發(fā)生率。此外，手術(shù)操作中，手術(shù)器械攜腸道細(xì)菌進(jìn)入膽道，亦是術(shù)后并發(fā)感染的原因之一。

穿孔是ERCP術(shù)后罕見但比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[13]。本研究中無一例病人發(fā)生術(shù)后穿孔。ERCP的穿孔往往容易在EST術(shù)后發(fā)生。但術(shù)中球囊擴(kuò)張、導(dǎo)絲操作、狹窄擴(kuò)張、支架插入等操作，或在進(jìn)鏡及拉鏡過程中，由于老年人腸壁薄、腫瘤侵犯等因素，容易并發(fā)穿孔。一旦出現(xiàn)穿孔，強(qiáng)調(diào)需早期、及時的診斷和適當(dāng)?shù)膶ΠY治療，避免造成嚴(yán)重感染甚至膿毒癥等嚴(yán)重后果。

本研究中所有病人術(shù)后并發(fā)癥程度均較輕，經(jīng)對癥治療后均能較快緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)操作相關(guān)性并發(fā)癥，無ERCP操作相關(guān)性死亡病例。

總體來說，超高齡并不是ERCP手術(shù)的絕對禁忌證。但對于超高齡老年病人，術(shù)前需充分評估，嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證，做好圍手術(shù)期的管理。術(shù)中注意監(jiān)測病人生命體征，由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行操作，盡量選擇簡單有效的操作方式，不追求一步到位的治療，盡量縮短操作時間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率。ERCP在無明顯絕對禁忌證及保證術(shù)者水平的前提下，可作為臨床上超高齡老年病人首選的治療方案。本研究系單中心樣本研究，樣本量較小，研究中存在著一定的局限性，將來需要進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性、多中心、大樣本的研究，來進(jìn)一步驗證本研究的結(jié)論。