鄭 潔,胡 濱,汪 信,何 麗,劉 暢,劉 慶

近年來，胸腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而獲得了快速發(fā)展。該手術(shù)的常規(guī)麻醉方式為雙腔氣管插管全身麻醉，但是雙腔氣管插管會刺激機(jī)體兒茶酚胺分泌釋放增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)大；同時(shí)，麻醉控制呼吸結(jié)束后，殘留的神經(jīng)肌肉麻痹，會引起肺不張等并發(fā)癥[1]，且通氣側(cè)肺承受的氣道壓力要比雙肺通氣的氣道壓力更高，因此髙吸氣峰壓可能會引起肺損傷，不利于病人的快速康復(fù)[2-3]。

LMA-Fastrach喉罩屬于臨床插管型喉罩，其長度較短、管徑較大，可通過管徑較大的氣管導(dǎo)管并建立氣道，它的發(fā)明解決了通氣問題，同時(shí)可以迅速引導(dǎo)完成氣管插管，安全性非常高。使用LMA-Fastrach喉罩的胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)開始后因?yàn)樾g(shù)側(cè)胸膜腔負(fù)壓減少，導(dǎo)致了手術(shù)肺逐漸塌陷，能給術(shù)者提供良好的暴露術(shù)野并且保留病人自主呼吸。另外，術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)阻滯，又可減少手術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的使用，避免術(shù)后殘留神經(jīng)肌肉麻痹和肺不張[4]，以及可能出現(xiàn)的手術(shù)區(qū)域神經(jīng)病理性疼痛，為術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛[5]，為肺功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。但是，也有人懷疑喉罩麻醉在胸腔鏡手術(shù)中造成的醫(yī)源性氣胸引起縱隔擺動(dòng)和患側(cè)肺塌陷，會影響低氧血癥和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[6]。本研究在胸腔鏡手術(shù)麻醉中，采用LMA-Fastrach喉罩聯(lián)合椎旁神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，著力于評估LMA-Fastrach喉罩聯(lián)合椎旁神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性，進(jìn)一步指導(dǎo)未來臨床工作?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

表1 2組病人一般情況比較

1.2 麻醉方法

1.2.1 LMA-Fastrach喉罩聯(lián)合超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉方法 病人側(cè)臥于手術(shù)床上，進(jìn)針點(diǎn)為胸腔鏡打孔入口同側(cè)節(jié)段的椎旁間隙。首先通過超聲輔助，顯示出與進(jìn)針點(diǎn)相鄰2個(gè)椎體的橫突，同時(shí)找出橫突下顯現(xiàn)高亮影的胸膜上緣，最后用神經(jīng)刺激針從所需阻滯點(diǎn)之間的上下兩個(gè)橫突間入路，在胸膜表面顯示楔形的低回聲區(qū)域處注入0.75%羅哌卡因5 mL，即完成椎旁神經(jīng)阻滯。手術(shù)開始前注意觀察穿刺區(qū)域壁層胸膜下有無血腫，相對應(yīng)肺組織有無裂傷等。病人再由側(cè)臥改為仰臥，頭偏向手術(shù)切口對側(cè)，取手術(shù)側(cè)胸鎖乳突肌后緣與靜外靜脈交叉處，平第6頸椎橫突進(jìn)針，回抽無血及腦脊液注入局麻藥1%利多卡因5 mL。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)插管 病人術(shù)前禁食禁飲8 h，麻醉前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。病人入室后，右美托咪啶配成4 μg/mL以1 μg/kg速率緩慢靜脈泵注10 min。T組：麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，采用傳統(tǒng)的雙腔管支氣管插管麻醉。M組：麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，采用置入LMA-Fastrach喉罩，成功后采用纖支鏡和/或聽診確定插管是否成功。所有病人除了常規(guī)生命體征檢測外，均行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測壓及BIS監(jiān)測。

1.2.3 麻醉維持 T組：誘導(dǎo)后以瑞芬太尼0.5～1.0 μg·kg-1·min-1、丙泊酚8～12 mg·kg-1·h-1、阿曲庫胺5～10 μg·kg-1·min-1和右美托咪定 0.5～1.0 μg·kg-1·min-1進(jìn)行維持。手術(shù)開始后單肺通氣，潮氣量設(shè)置7 mL/kg，呼吸頻率16次/分。通過調(diào)整藥物輸注速度使BIS值基本維持在45～55。鎮(zhèn)痛效果欠佳時(shí)，單次靜推注舒芬太尼5 μg挽救。M組：插入喉罩后，外科醫(yī)生進(jìn)胸后，術(shù)中可見患側(cè)肺逐漸萎陷，萎陷不佳時(shí)可器械輔助擠壓肺葉。術(shù)中丙泊酚8～12 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 0.03～0.05 μg·kg-1·min-1和右美托咪定0.5～1.0 μg·kg-1·h-1進(jìn)行維持，通過調(diào)整藥物輸注速度使BIS值基本維持在45～55。保留自主呼吸，維持呼吸頻率8～10次/分，當(dāng)呼氣末CO2分壓>70 mmHg時(shí)，手控呼吸以排出CO2。鎮(zhèn)痛效果欠佳時(shí)，單次靜推舒芬太尼5 μg挽救。

1.3 監(jiān)測方法 觀察記錄2組術(shù)后咽痛、聲音嘶啞、肺不張發(fā)生率；病人插管后(T0)、手術(shù)開始后10 min(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束前10 min(T3)的動(dòng)脈血?dú)?、氣道壓；術(shù)中麻醉藥使用總劑量、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間；術(shù)后2 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)時(shí)VAS評分、睡眠質(zhì)量(匹茲堡睡眠質(zhì)量條目6評分，很好記0分，較好記1分，較差記2分，很差記3分)，以及炎癥因子含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人不良反應(yīng)比較 2組病人咽痛、聲音嘶啞、肺不張發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人咽痛、聲嘶、肺不張發(fā)生率比較

2.2 2組病人圍手術(shù)期麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 T組圍手術(shù)期瑞芬太尼、舒芬太尼使用量、氣管拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間均高于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 2組圍手術(shù)期麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛評分、睡眠質(zhì)量及炎癥因子比較 T4時(shí)間點(diǎn)T組鎮(zhèn)痛評分及各炎癥因子均高于M組(P<0.01)；T5時(shí)間點(diǎn)T組鎮(zhèn)痛評分、睡眠質(zhì)量評分及各炎癥因子均高于M組(P<0.01)；T6時(shí)間點(diǎn)T組鎮(zhèn)痛評分和睡眠質(zhì)量評分高于M組(P<0.01和P<0.05)(見表4)。

表4 2組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛評分、睡眠質(zhì)量及炎癥因子比較

2.4 2組病人血?dú)夥治黾皻獾缐罕容^ T0時(shí)間點(diǎn)2組病人血?dú)夥治黾皻獾缐罕容^差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1時(shí)間點(diǎn)2組病人血?dú)夥治霾町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而T組氣道壓顯著高于M組(P<0.01)；T2時(shí)間點(diǎn)T組PaO2和氣道壓高于M組(P<0.05和P<0.01)；T3時(shí)間點(diǎn)PaO2顯著高于M組(P<0.01)(見表5)。

表5 2組病人血?dú)夥治黾皻獾缐罕容^

3討論

胸腔鏡手術(shù)中采用全身麻醉纖維支氣鏡插管存在一些潛在的不利的因素，比如雙腔管會刺激機(jī)體兒茶酚胺分泌，應(yīng)激反應(yīng)大。同時(shí)，麻醉控制呼吸結(jié)束后，殘留的神經(jīng)肌肉麻痹，會引起肺不張等并發(fā)癥。再者，術(shù)中單肺通氣引起的高吸氣峰壓，是引起肺損傷的重要因素[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，肺泡上皮細(xì)胞在氣道壓達(dá)到一定閾值時(shí)會發(fā)生破裂，肺泡與肺泡毛細(xì)血管之間呼吸膜的通透性，也會因氣道壓劇增而繼發(fā)引起肺水腫。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)M組T1～T2時(shí)間點(diǎn)氣道壓低于T組(P<0.01)，與上述理論一致。

LMA-Fastrach喉罩保留自主呼吸下的胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)中因?yàn)樾g(shù)側(cè)胸膜腔負(fù)壓減少，導(dǎo)致了手術(shù)肺逐漸塌陷，仍然能給術(shù)者提供良好的暴露術(shù)野。然而，手術(shù)中造成的醫(yī)源性氣胸存在其他的一些風(fēng)險(xiǎn)，比如有人認(rèn)為胸膜腔負(fù)壓減少，使縱隔向下壓迫進(jìn)一步減少非手術(shù)側(cè)肺體積[8]。醫(yī)源性氣胸引起的縱隔擺動(dòng)有可能會引起血流動(dòng)力學(xué)的改變、低氧血癥的發(fā)生。但是，輕度至中度高碳酸血癥時(shí)，機(jī)體可以通過增加呼吸頻率改善低氧血癥[9-10]。本研究中，M組T1～T3的PaCO2與T組相比略有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2和T3時(shí)間點(diǎn)PaO2高于M組(P<0.05和P<0.01)。

既往在胸腔鏡手術(shù)中，手術(shù)器械刺激擠壓手術(shù)切口，容易損傷肋間神經(jīng)，病人術(shù)后疼痛評分增加，急性疼痛發(fā)展成術(shù)后慢性病理性神經(jīng)痛的概率高[11-12]，且由于過度拉肺實(shí)質(zhì)或肺門手術(shù)支氣管，會引起內(nèi)嗆咳反應(yīng)。過去研究者通常采用喉罩輔以胸膜硬膜外麻醉來完善鎮(zhèn)痛及預(yù)防嗆咳反應(yīng)。但是胸膜硬膜麻醉很容易造成雙側(cè)阻滯，同時(shí)誘導(dǎo)一定的呼吸肌運(yùn)動(dòng)阻滯程度，導(dǎo)致10%左右的肺容積減少[13]，同時(shí)胸腔硬膜外麻醉會誘導(dǎo)外周血管舒張和功能性血容量不足[14]。近年來，人們研究發(fā)現(xiàn)胸椎旁神經(jīng)阻滯與硬膜外阻滯在鎮(zhèn)痛治療是替代胸部硬膜外的有效替代方案[15-16]。

通過超聲可視化引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯，可以阻滯該側(cè)三類神經(jīng)傳導(dǎo)通路，包括運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)與交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路，獲得與硬膜外麻醉相類似的效果，雖然椎旁神經(jīng)阻滯對病人仍然會產(chǎn)生血管擴(kuò)張反應(yīng)，但相比于硬膜外的雙側(cè)阻滯效果，其對病人呼吸、循環(huán)的影響小，既往大量研究將椎旁神經(jīng)阻滯可以安全用于開胸、乳腺、心臟手術(shù)及治療帶狀皰疹神經(jīng)痛等治療，并取得了滿意治療效果[17-18]。本研究中采用LMA-Fastrach喉罩聯(lián)合超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉，T組圍手術(shù)期瑞芬太尼、舒芬太尼使用量、氣管拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間均高于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。這些優(yōu)勢不是肋間神經(jīng)阻滯和硬膜外神經(jīng)阻滯能完全取代的，肋間神經(jīng)阻滯只能阻斷胸腔鏡穿刺部位局部的痛覺及肌緊張狀態(tài)，作用范圍較小，而胸膜硬膜麻醉很容易造成雙側(cè)阻滯，引起呼吸抑制和循環(huán)抑制。

傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。雙腔氣管插管會造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)大，術(shù)畢手術(shù)區(qū)域傷口疼痛又會加重病人煩躁、焦慮，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增加。本研究發(fā)現(xiàn)，T4時(shí)間點(diǎn)T組鎮(zhèn)痛評分及各炎癥因子均高于M組(P<0.01)；T5時(shí)間點(diǎn)T組鎮(zhèn)痛評分、睡眠質(zhì)量評分及各炎癥因子均高于M組(P<0.01)；T6時(shí)間點(diǎn)T組鎮(zhèn)痛評分和睡眠質(zhì)量評分高于M組(P<0.01和P<0.05)。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能阻斷脊髓反射通路，降低交感神經(jīng)興奮性[19]，穩(wěn)定手術(shù)引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[20-21]。