趙德俊，張福龍，徐志鵬，宋 琦，姜 海，李 磊，邱兆磊，紀(jì) 忠，王振杰

當(dāng)今社會(huì)創(chuàng)傷仍然是導(dǎo)致死亡的主要原因之一，死亡通常在受傷后的6 h內(nèi)發(fā)生[1]。大量出血在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致病人血容量迅速丟失，病人很快進(jìn)入休克狀態(tài)，繼而導(dǎo)致死亡。該過程是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，其發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞能量代謝、組織酸中毒、全身的炎癥反應(yīng)、凝血等有密切的關(guān)系，如果不予以及時(shí)干預(yù)，最終會(huì)導(dǎo)致機(jī)體多個(gè)器官及系統(tǒng)的異常改變甚至功能衰竭[2-3]。限制性液體復(fù)蘇可以提高創(chuàng)傷失血性休克的成功率[4-9]。碳酸氫鈉林格液作為一種新型晶體溶液，在有效地?cái)U(kuò)充血容量的同時(shí)還能夠減輕組織損傷和組織細(xì)胞酸中毒。但關(guān)于碳酸氫鈉林格液復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷失血性休克療效的影響目前報(bào)道甚少。本研究采用碳酸氫鈉林格液與乳酸鈉林格液復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克病人，觀察外周血細(xì)胞因子、動(dòng)脈血乳酸、凝血功能等的差異，評(píng)估碳酸氫鈉林格液對(duì)創(chuàng)傷失血性休克病人的復(fù)蘇效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實(shí)驗(yàn)采用前瞻性對(duì)照研究，是一個(gè)平行對(duì)照盲法隨機(jī)臨床試驗(yàn)。選取2019年3月至2020年6月行限制性液體復(fù)蘇治療的成人創(chuàng)傷失血性休克病人48例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(輸注乳酸林格液組)24例，其中男13例，女11例，年齡22～65歲；觀察組(輸注碳酸氫鈉林格液組)24例，其中男14例，女10例，年齡20～67歲；2組性別和年齡等一般資料均具有可比性。本研究已通過蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并將相關(guān)情況詳細(xì)告知病人家屬，知情同意后自愿參與。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合最新的《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識(shí)》中失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)年齡≥18周歲；(3)病人在受創(chuàng)傷后6 h內(nèi)入院；(4)同意參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入我院前經(jīng)過特殊治療的病人及入院后1 h內(nèi)死亡的病人；(2)復(fù)蘇30 min內(nèi)達(dá)不到目標(biāo)血壓的病人；(3)血壓控制不達(dá)標(biāo)的高血壓病人、腎功能不全病人以及凝血功能障礙者；(4)中、重度腦外傷病人；(5)入院后1 h內(nèi)進(jìn)行特殊治療的病人。

1.3 治療方法 基本處理：2組病人予以鎖骨下靜脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈穿刺進(jìn)行有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以及心電監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿等一般常規(guī)處理；定期送檢外周血相關(guān)細(xì)胞因子、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒛δ艿?。?duì)2組病人均行限制性復(fù)蘇治療。對(duì)照組應(yīng)用乳酸林格液(安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司)進(jìn)行復(fù)蘇，觀察組應(yīng)用碳酸氫鈉林格液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)進(jìn)行復(fù)蘇。通過控制液體輸注的速度及液體量使2組病人的平均動(dòng)脈壓(MAP)在復(fù)蘇30 min內(nèi)達(dá)到65～70 mmHg[3]，并維持至1 h，若達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，則排出在外，順延補(bǔ)充病例。

1.4 觀察指標(biāo) 復(fù)蘇前檢測(cè)2組病人的一般資料，和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分、血紅蛋白、收縮壓、舒張壓等。采集2組病人復(fù)蘇前、復(fù)蘇1 h后外周靜脈血和動(dòng)脈血，檢測(cè)外周靜脈血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)和動(dòng)脈血乳酸。通過酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)外周血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-6、IL-10。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人復(fù)蘇前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人一般情況比較

分組n收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分血紅蛋白/(g/L)紅細(xì)胞/(×1012/L)觀察組2471.77±3.9243.73±2.8725.51±3.0278.37±4.752.89±0.39對(duì)照組2472.68±5.3844.62±3.1124.24±2.6479.26±5.222.95±0.56t—0.671.031.550.620.43P—>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 2組外周血炎癥因子比較 復(fù)蘇前2組病人血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)蘇1 h后，觀察組除TNF-α，其余因子均較復(fù)蘇前顯著增高(P<0.01)，對(duì)照組只有IL-6和IL-10較復(fù)蘇前顯著增加(P<0.01)。觀察組復(fù)蘇1 h后外周血細(xì)胞因子IL-4和IL-10水平高于對(duì)照組，IL-6和TNF-α低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 2組不同液體限制性復(fù)蘇失血性休克病人復(fù)蘇前、復(fù)蘇1 h后外周血炎癥因子的比較

2.3 2組病人動(dòng)脈血乳酸值、PLT、PT及FIB的比較 2組病人復(fù)蘇前動(dòng)脈血乳酸值、PLT、PT、FIB比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)蘇后1 h后，觀察組動(dòng)脈血乳酸值顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，而PLT、PT、FIB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組動(dòng)脈血乳酸值、PLT、PT、FIB水平的比較

3 討論

近年來相關(guān)研究[11]表明,液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷失血性休克早期救治的關(guān)鍵，有效的液體復(fù)蘇是病人后續(xù)治療的重要保障，病人在進(jìn)入急救中心后能夠迅速得到救治，液體復(fù)蘇和緊急術(shù)前準(zhǔn)備多能在1 h內(nèi)完成，繼而可以進(jìn)行下一步的手術(shù)等其他治療，所以本研究選擇復(fù)蘇1 h為時(shí)間節(jié)點(diǎn)來研究。

創(chuàng)傷失血性休克與細(xì)胞因子之間存在著密切的聯(lián)系，創(chuàng)傷失血可以引起細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放增加，導(dǎo)致明顯的炎癥反應(yīng)甚至炎癥風(fēng)暴[12],并且炎癥反應(yīng)在液體復(fù)蘇后仍可持續(xù)存在。這些細(xì)胞因子在休克過程中互相作用，對(duì)促使不可逆性休克的發(fā)生具有重要的病理意義[13]。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[14]發(fā)現(xiàn)：輸注乳酸鈉林格液會(huì)促進(jìn)中性粒細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，它能促進(jìn)IL-6、TNF-α等多種細(xì)胞因子的表達(dá)。這些細(xì)胞因子一般包含促炎和抗炎2個(gè)方面的相互作用，其中TNF-α和 IL-6是促炎細(xì)胞因子的代表。而IL-4和IL-10是抑炎因子，它們能夠抑制IL-6 和TNF-α等促炎因子的分泌，對(duì)抗炎癥反應(yīng)。目前認(rèn)為，這些炎癥因子與創(chuàng)傷失血性休克的細(xì)胞功能障礙及組織損傷有密切的關(guān)系，其變化可作為預(yù)測(cè)休克危重程度的重要指標(biāo)之一[15-17]。所以，本研究中通過檢測(cè)病人復(fù)蘇前后外周血清TNF-α、IL-6、IL-4、IL-10值的變化，來觀察不同液體復(fù)蘇后炎性介質(zhì)的表達(dá)情況。結(jié)果顯示，在復(fù)蘇1 h后，2組炎性因子表達(dá)水平有一定差異，這說明碳酸氫鈉林格液在減輕炎癥反應(yīng)方面比乳酸鈉林格液具有更好的臨床效果。

晶體液是早期復(fù)蘇比較合適的液體，乳酸鈉林格液是目前臨床應(yīng)用最廣泛的平衡液。在發(fā)生創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，機(jī)體短時(shí)間內(nèi)會(huì)失去大量的細(xì)胞外液，導(dǎo)致各組織、器官灌注不足、組織缺血缺氧，會(huì)在短期內(nèi)引起血乳酸水平增高[18]。在輸入乳酸鈉林格液時(shí)，乳酸根離子需要通過體內(nèi)肝、腎的代謝才能發(fā)揮堿化作用[19]。因此機(jī)體在休克或者肝功能障礙時(shí)，乳酸會(huì)因?yàn)榇x障礙而發(fā)生積蓄。同時(shí)由于失血性休克血液里堿性物質(zhì)的丟失，以及液體復(fù)蘇時(shí)堿性物質(zhì)進(jìn)一步的稀釋，都會(huì)加重酸中毒。而碳酸氫鈉林格液是一種新型的林格液，目前已應(yīng)用于臨床，因?yàn)樘妓釟溻c林格液中緩沖成分的碳酸氫根，是生物體血液中最常見的緩沖成分，所以在血液中不經(jīng)過肝臟代謝直接進(jìn)行堿化作用。這也可以減輕因?yàn)檠a(bǔ)液引起的稀釋性酸中毒。本研究結(jié)果顯示，2組病人復(fù)蘇前動(dòng)脈血乳酸比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)蘇后1 h，觀察組乳酸值較對(duì)照組的乳酸值低(P<0.01)。從數(shù)據(jù)分析結(jié)果可以看出碳酸氫鈉林格液較乳酸鈉林格液能夠更好地減輕病人酸中毒的情況。

創(chuàng)傷性失血性休克因大量失血可導(dǎo)致血液中的血小板、凝血因子短時(shí)間內(nèi)減少較多。另外液體復(fù)蘇時(shí)不論是晶體液、膠體液及輸血都可導(dǎo)致血小板及凝血因子稀釋性減少。同時(shí)創(chuàng)傷可使凝血因子過度消耗以及休克狀態(tài)下內(nèi)環(huán)境改變可以導(dǎo)致血小板、凝血因子的功能異常以致嚴(yán)重的凝血功能障礙，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，迅速導(dǎo)致病人死亡[20-21]。本研究顯示，復(fù)蘇后1 h后，觀察組與對(duì)照組外周血PLT、PT、FIB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明2種液體對(duì)凝血功能的影響無明顯不同。

綜上所述，碳酸氫鈉林格液對(duì)創(chuàng)傷失血性休克限制性復(fù)蘇效果在對(duì)病人外周血細(xì)胞因子、乳酸影響明顯優(yōu)于乳酸鈉林格液，更適合作為創(chuàng)傷休克病人復(fù)蘇液體的選擇。本研究的局限性：本研究病例總數(shù)相對(duì)較少；只觀察了復(fù)蘇后1 h內(nèi)復(fù)蘇效果的變化，由于病情不同而后續(xù)采取的治療措施不同，例如后期需要相應(yīng)藥物治療、輸血、手術(shù)等，所以后期的研究可比性較低。因此，本研究尚需長(zhǎng)期大樣本的臨床研究來進(jìn)一步完善和驗(yàn)證。