姚桂鳳，湯步陽(yáng)，黃瑩芝

糖尿病作為21世紀(jì)一種常見(jiàn)慢性病，其發(fā)病率日益增高，2015年我國(guó)糖尿病患病人數(shù)已達(dá)到1.09億，預(yù)計(jì)到2040年，中國(guó)的糖尿病病人總數(shù)量將上升至1.51億[1]。2型糖尿病(T2DM)病人占糖尿病總?cè)藬?shù)的90%以上，其直接損害及各種并發(fā)癥不但會(huì)對(duì)病人的日常生活造成很大影響，嚴(yán)重者還可能會(huì)威脅病人的生命。糖尿病腎病(diabetic kideny disease,DKD )是指長(zhǎng)期血糖控制不佳對(duì)腎臟所造成的損害，作為糖尿病最為常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一,是僅次于心、腦血管疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。1型糖尿病病人和T2DM病人中分別有30%～40%和15%～ 20%的病人會(huì)并發(fā)DKD[3]，因此，如果能早期發(fā)現(xiàn)和診斷DKD并能及時(shí)阻止病程進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)改善預(yù)后、提高病人生活質(zhì)量至關(guān)重要。近年來(lái)，血清胱抑素C(Cys-C)被認(rèn)為是較血肌酐(Scr)更靈敏地反映腎功能的指標(biāo)[4-5]，血清β2微球蛋白(β2-MG)作為反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的敏感指標(biāo)，在臨床上常用于DKD早期診斷。本研究選取530例T2DM病人，探討T2DM病人尿白蛋白肌酐比值(ACR)與血Cys-C及β2-MG的相關(guān)性。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1-10月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院住院治療的530例T2DM病人。其中男329例，女201例；年齡17～94歲；均明確診斷為T2DM。依據(jù)ACR進(jìn)行分組，依次分為：正常白蛋白尿組(NA組，ACR<30 mg/g)361 例，平均年齡(56.18±12.84) 歲；微量白蛋白尿組(MA組,30 mg/g≤ACR<300 mg/g)118例，平均年齡(58.00±13.89) 歲；大量白蛋白尿組(LA組,ACR≥300 mg/g)51例，平均年齡(61.53±12.07)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為T2DM；(2)排除其他原因引起的急慢性腎病、近期應(yīng)用腎毒性藥物、使用 ACEI或ARB類藥物者、1 型糖尿病病人、妊娠糖尿病病人、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)、合并感染、嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重腦血管病變、惡性腫瘤病人。3組一般資料均具有可比性。

1.2 方法 入院當(dāng)天記錄研究對(duì)象基本信息，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI，kg/m2)=體質(zhì)量/身高2。所有研究對(duì)象均空腹8 h 以上，尿ACR檢測(cè)收集晨間清潔中段尿液，應(yīng)用比濁法測(cè)定尿白蛋白，肌氨酸氧化酶法測(cè)定尿肌酐，計(jì)算尿ACR(mg/g)=尿微量白蛋白/尿肌酐。所有病人前1天20:00以后禁食，于次日清晨采取靜脈血，檢測(cè)空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、Cys-C、β2-MG、尿素氮(BUN)和Scr含量。FPG和HbA1c分別使用葡萄糖氧化酶法和高效液相色譜法(HPLC)原理測(cè)定，Cys-C、BUN和Scr使用北京九強(qiáng)生物技術(shù)生產(chǎn)的試劑及配套的校準(zhǔn)品和質(zhì)控品，β2-MG使用北京萬(wàn)泰德瑞診斷技術(shù)有有限公司限公司生產(chǎn)的試劑及配套的校準(zhǔn)品和質(zhì)控品，以上均在日立7600-020型全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行檢測(cè)。以上所有測(cè)定嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 3組間各檢測(cè)指標(biāo)比較 3組中，性別、BMI、FPG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HbA1C、BUN、Scr、β2-MG和Cys-C差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。HbA1C水平，NA組和LA組、MA組和LA組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MA組高于NA組(P<0.01)；BUN和Scr水平，NA組和MA組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，LA組高于NA組和MA組(P<0.01);Cys-C和β2-MG水平，NA組

表1 3組檢測(cè)指標(biāo)水平比較

2.2 Cys-C、β2-MG與尿ACR的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)分析，血清Cys-C、β2-MG均與尿ACR 呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.402和r=0.624，P<0.01)。

3 討論

隨著近年我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及居民生活水平的提高，越來(lái)越多的人們不再簡(jiǎn)單地滿足于溫飽，在飲食方面也有更高的需求。而長(zhǎng)期不良的飲食習(xí)慣加上久坐少動(dòng)，隨之帶來(lái)糖尿病的發(fā)病率呈持續(xù)上升，且發(fā)病趨于年輕化。研究[6]顯示，糖尿病病程15年以上者，約75%出現(xiàn)心血管事件，45%為微量蛋白尿30～299 mg/L，20%為大量蛋白尿(>300 mg/L)，40%出現(xiàn)腎功能受損；DKD是導(dǎo)致終末期腎病的重要病因[7]。DKD作為糖尿病最為常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，早期往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，以前常用的以Scr為基礎(chǔ)的腎小球?yàn)V過(guò)率評(píng)估公式敏感性較差，并不是理想的早期診斷指標(biāo)。病理結(jié)果是早期DKD診斷的金指標(biāo)，但是卻難以獲得。目前公認(rèn)的早期診斷DKD的指標(biāo)如尿白蛋白排泄率等具有局限性[4]，加上腎臟具有強(qiáng)大的代償能力，BUN、Scr等指標(biāo)在疾病的早期常在正常范圍，因此即使T2DM病人血清BUN、Scr檢測(cè)結(jié)果在正常參考值范圍內(nèi)，也不能完全排除腎功能損害。且Scr濃度受許多腎外因素(如肌容量、腎小管分泌水平、飲食攝入等因素)以及藥物和內(nèi)源性物質(zhì)的干擾，且通過(guò)近曲小管分泌，不夠靈敏，在腎小球?yàn)V過(guò)率下降>50%才開(kāi)始上升[5]，因此BUN、Scr不能作為早期診斷DKD的理想指標(biāo)，一旦這些指標(biāo)上升，腎小球?yàn)V過(guò)率已有很大程度的下降，這也預(yù)示著疾病已進(jìn)展至中晚期，此時(shí)對(duì)腎臟的損害已不可逆轉(zhuǎn)。盡早地診斷和干預(yù)對(duì)DKD病人的預(yù)后是非常關(guān)鍵的。美國(guó)腎臟病基金會(huì)推薦將尿ACR用于DKD的早期診斷。此次研究將尿ACR作為標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)探討血清Cys-C和β2-MG在T2DM早期腎損傷中的應(yīng)用價(jià)值。

Cys-C是廣泛存在于血液等多種體液中[8]，產(chǎn)生速率恒定。Cys-C在生理?xiàng)l件下帶有正電荷，能夠自由通過(guò)腎小球基底膜，在腎臟的近曲小管全部被重吸收，不再重新入血[9]，而且不被腎小管分泌；腎臟是清除Cys-C唯一的器官，所以Cys-C能夠反映腎小球?yàn)V過(guò)率的變化，因此是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)率比較理想的標(biāo)志物[10]。β2-MG存在于體內(nèi)幾乎所有有核細(xì)胞中，血漿、尿液中β2-MG含量都很少，可自由通過(guò)腎小球，經(jīng)腎小球過(guò)濾后幾乎99.9%在近端小管被重吸收，DKD病人的腎功能受損，腎小球?yàn)V過(guò)率降低導(dǎo)致血β2-MG水平增加，因此血β2-MG亦可作為T2DM病人腎損傷的良好指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，Cys-C和β2-MG水平，NA組0.05)，這與楊娜等[11]研究結(jié)果一致。這提示在DKD早期，雖然病人腎小球已經(jīng)出現(xiàn)輕微損害，但是因腎臟的自我代償能力比較強(qiáng)大，在早期，腎小球功能下降的程度不明顯，血中BUN、Scr水平可以不上升，但是血清Cys-C、β2-MG水平已經(jīng)顯著升高。說(shuō)明在 T2DM病人中，腎臟早期損害時(shí)血清Cys-C、β2-MG水平比BUN、Scr水平升高更早，由此表明血清Cys-C、β2-MG水平對(duì)DKD的早期診斷較BUN和Scr更靈敏，這與劉黎芳等[12-13]研究結(jié)果一致。因此血β2-MG可作為反映DKD發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的良好指標(biāo)。本研究還顯示，對(duì)于FPG和HbA1c，除NA組和MA組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其余指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與LA組病人平素血糖控制較好有關(guān)，也可能與病人既往T2DM治療史有關(guān)。另外，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，530例T2DM病人血清Cys-C、β2-MG與尿ACR 均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，這與陳忠英等[14]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，血清Cys-C、β2-MG的升高和T2DM早期腎功能損傷的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，且血清Cys-C以及β2-MG在早期DKD中優(yōu)于BUN和Scr。并且，血清Cys-C、β2-MG與尿ACR均具有良好的相關(guān)性，其水平隨著DKD病情進(jìn)展而不斷變化，對(duì)DKD的早期診斷、治療和病情監(jiān)測(cè)具有重要的意義。因此，我們建議對(duì)于T2DM病人，除了常規(guī)檢查BUN和Scr水平外，還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清Cys-C、β2-MG水平，以利于更好地早期診斷DKD，盡早地實(shí)施相關(guān)干預(yù)手段，從而達(dá)到延緩DKD病情進(jìn)展的目的。