龔 明，何華云，楊麗莎，陳新紅，代金麗

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地，重慶 400014）

新生兒心肺復(fù)蘇（NCPR）是新生兒科一項(xiàng)基本的急救技術(shù)，其啟動(dòng)的時(shí)機(jī)和實(shí)施的質(zhì)量與患兒的生存及預(yù)后密切相關(guān)。護(hù)士作為住院新生兒的密切照護(hù)者，提高新生兒科護(hù)理人員NCPR操作熟練程度至關(guān)重要。在傳統(tǒng)NCPR培訓(xùn)中，培訓(xùn)者常按既定的操作流程逐一講解，未結(jié)合臨床案例，不利于護(hù)士在復(fù)雜臨床情景中應(yīng)用和變通[1]。情景模擬以案例為基礎(chǔ)，通過(guò)創(chuàng)設(shè)高仿真場(chǎng)景進(jìn)行教學(xué)、訓(xùn)練或考核，以達(dá)到提高學(xué)習(xí)者在實(shí)際臨床情景中技能操作及知識(shí)遷移能力的目的[2]。飛行檢查是一種考核前不通知被考核者的現(xiàn)場(chǎng)考核方式，具有突擊性、靈活性、高效性的特點(diǎn)，可為考核者提供準(zhǔn)確、可靠的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，常應(yīng)用于質(zhì)量管理督查過(guò)程中[3-4]。為提高NCPR培訓(xùn)效果，提升護(hù)士對(duì)實(shí)際臨床問(wèn)題的應(yīng)急處理能力，本研究將情景模擬教學(xué)結(jié)合飛行檢查應(yīng)用到NCPR培訓(xùn)過(guò)程中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取某三等甲級(jí)專科醫(yī)院新生兒科護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書的在崗護(hù)士；（2）年齡≤50歲；（3）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、規(guī)培、實(shí)習(xí)護(hù)士；（2）研究期間離職、轉(zhuǎn)崗、懷孕護(hù)士。符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士共52名，其中女性49名（94.2%），男性3名（5.8%）；平均年齡 28（25，32.75）歲；平均工齡 5（3，10）年；大專 11 名（21.2%），本科40名（76.9%），研究生1名（1.9%）；護(hù)士34名（65.4%），護(hù)師14名（26.9%），主管護(hù)師4名（7.7%）。采用抽簽的方式將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各26名。

1.2 研究方法

培訓(xùn)前采用集中考核的方法對(duì)全體研究對(duì)象進(jìn)行第1次心肺復(fù)蘇技能考核，以了解其基線情況，然后進(jìn)行NCPR培訓(xùn)。

1.2.1 試驗(yàn)組干預(yù)方法 試驗(yàn)組NCPR培訓(xùn)采用理論講解以及情景模擬教學(xué)的方法。理論授課包括氣道管理、藥物使用、除顫、心律識(shí)別、靜脈通路建立等基礎(chǔ)及高級(jí)生命支持中涉及的內(nèi)容。情景模擬教學(xué)前組織護(hù)士觀看美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）的標(biāo)準(zhǔn)化NCPR操作視頻，同時(shí)由指導(dǎo)教師對(duì)關(guān)鍵步驟進(jìn)行講解，并在模擬人上進(jìn)行操作演示，然后試驗(yàn)組護(hù)士每3人組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行情景模擬練習(xí)。情景設(shè)定：（1）模擬場(chǎng)地：新生兒無(wú)陪護(hù)病房；（2）模擬場(chǎng)景：患兒在吃奶時(shí)發(fā)生嗆奶窒息或者晨間沐浴時(shí)發(fā)生病情變化；（3）障礙設(shè)置：搶救中突發(fā)病房斷電。指導(dǎo)教師從旁進(jìn)行指導(dǎo)，反饋搶救中不足之處。整個(gè)培訓(xùn)持續(xù)4天，共8學(xué)時(shí)。培訓(xùn)后1個(gè)月內(nèi)根據(jù)在崗情況臨時(shí)通知被考核者進(jìn)行NCPR技能考核，以評(píng)價(jià)其培訓(xùn)效果，培訓(xùn)后6個(gè)月[5]時(shí)再次進(jìn)行NCPR考核，以了解培訓(xùn)后NCPR技能保留情況。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組采取理論授課結(jié)合操作練習(xí)的方法進(jìn)行培訓(xùn)，理論授課內(nèi)容、操作演示方式、總培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)同試驗(yàn)組，操作練習(xí)采用邊看視頻邊練習(xí)的方法[6]，指導(dǎo)教師從旁進(jìn)行指導(dǎo)并及時(shí)糾正其錯(cuò)誤的手法。分別于培訓(xùn)前、培訓(xùn)后1個(gè)月、培訓(xùn)后6個(gè)月進(jìn)行技能考核，以了解不同時(shí)間點(diǎn)NCPR技能操作情況。

1.2.3 測(cè)評(píng)工具 依據(jù)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（American Academic of Pediatric，AAP）及美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）共同制定的《2015國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》[7]自行設(shè)計(jì)NCPR操作考核表，包括應(yīng)急能力、初步復(fù)蘇、正壓通氣、建立循環(huán)4個(gè)維度，共26個(gè)條目。采用2級(jí)評(píng)分法，合格為1分，不合格為0分，總分26分。經(jīng)2位新生兒科護(hù)士長(zhǎng)、2位新生兒科主任及1位新生兒科高年資護(hù)士評(píng)審后確定。經(jīng)過(guò)20例小樣本預(yù)測(cè)，該考核表4個(gè)維度的Crobanch’s α為0.778，26個(gè)條目的Crobanch’s α為0.862?？己藭r(shí)2人為一個(gè)小組，考核者根據(jù)操作進(jìn)程臨時(shí)設(shè)定障礙以評(píng)估被考核者的應(yīng)急能力。

1.2.4 質(zhì)量控制方法 培訓(xùn)及考核由兩名已獲得AHA培訓(xùn)資質(zhì)、工作年限≥20年且具有中級(jí)及以上職稱的護(hù)士擔(dān)任。培訓(xùn)前采用10例小樣本實(shí)驗(yàn)對(duì)考核者考核結(jié)果的一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)，其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC為0.987，說(shuō)明具有較高的測(cè)量一致性。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和處理。計(jì)量資料用Kolmogorov-Smirnov test進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料采用M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士一般情況比較

兩組護(hù)士性別、年齡、工齡、職稱、學(xué)歷情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組護(hù)士一般情況比較

2.2 兩組3次心肺復(fù)蘇考核結(jié)果比較

培訓(xùn)前兩組護(hù)士考核結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明其NCPR操作水平具有可比性，詳見表2。在培訓(xùn)后1個(gè)月的NCPR考核中，試驗(yàn)組在應(yīng)急能力、初步復(fù)蘇、建立循環(huán)以及總成績(jī)方面得分均較對(duì)照組高（P＜0.05），詳見表3。培訓(xùn)后6個(gè)月兩組護(hù)士的技能保留情況詳見表4，試驗(yàn)組在應(yīng)急能力、正壓通氣、建立循環(huán)以及總成績(jī)方面得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 培訓(xùn)前兩組考核結(jié)果比較（±s，分）

表2 培訓(xùn)前兩組考核結(jié)果比較（±s，分）

組別 應(yīng)急能力 初步復(fù)蘇 正壓通氣 建立循環(huán) 總成績(jī)?cè)囼?yàn)組對(duì)照組t P 5.18±1.90 5.23±2.27 0.995 0.325 2.81±0.98 3.04±1.22-0.753 0.455 5.62±1.13 5.85±1.41-0.652 0.518 6.23±1.03 6.00±1.33 0.700 0.487 20.69±3.80 20.19±5.24 0.190 0.695

表3 培訓(xùn)后1個(gè)月兩組考核結(jié)果比較（±s，分）

表3 培訓(xùn)后1個(gè)月兩組考核結(jié)果比較（±s，分）

組別 應(yīng)急能力 初步復(fù)蘇 正壓通氣 建立循環(huán) 總成績(jī)?cè)囼?yàn)組對(duì)照組t P 7.38±0.90 6.00±2.19 2.982 0.005 3.81±0.40 3.38±0.90 2.193 0.035 6.58±0.70 6.31±1.01 1.115 0.270 7.00±0.00 6.31±1.12 3.143 0.004 24.77±1.49 22.00±4.42 3.031 0.005

表4 培訓(xùn)后6個(gè)月兩組考核結(jié)果比較（±s，分）

表4 培訓(xùn)后6個(gè)月兩組考核結(jié)果比較（±s，分）

組別 應(yīng)急能力 初步復(fù)蘇 正壓通氣 建立循環(huán) 總成績(jī)?cè)囼?yàn)組對(duì)照組t P 6.65±1.23 5.42±1.55 3.166 0.003 3.38±0.50 3.08±0.94 1.482 0.146 6.31±0.55 5.85±0.88 2.268 0.028 6.65±0.49 6.11±0.99 2.484 0.018 23.00±1.90 20.46±3.35 3.362 0.002

3 討論

3.1 實(shí)施新生兒心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的意義

新生兒尤其是早產(chǎn)兒因其器官功能發(fā)育不成熟，其發(fā)病率和死亡率高?！堵?lián)合國(guó)2017年兒童死亡率水平與趨勢(shì)》顯示，2017—2030年全世界將有6 000萬(wàn)兒童在5歲前夭折，其中50%為新生兒。2017年我國(guó)新生兒死亡約占5歲以下兒童死亡的50%[8]，高于44%這一全球平均水平。《聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（2015—2030）》[9]將“終結(jié)可預(yù)防的新生兒死亡”作為保障婦幼健康的重要內(nèi)容之一，而新生兒心肺復(fù)蘇作為一項(xiàng)急救關(guān)鍵技術(shù)，在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。研究[10]顯示，心肺復(fù)蘇的質(zhì)量決定新生兒的存活率，也與其生命質(zhì)量密切相關(guān)，開展新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)，可促進(jìn)新生兒死亡率下降，因此對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新生兒復(fù)蘇知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員新生兒復(fù)蘇能力尤為重要。

3.2 開展情景模擬心肺復(fù)蘇培訓(xùn)是提升護(hù)士急救技能的有效途徑

較成人及年長(zhǎng)兒而言，NCPR的搶救成功率高，且不需要特殊的設(shè)備和技術(shù)作為支撐，成本—效益較好[11]，是新生兒科及產(chǎn)科護(hù)士必備的搶救技能。培訓(xùn)是提高NCPR操作水平的主要方式之一，本研究采用情景模擬方法對(duì)試驗(yàn)組護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后總成績(jī)較對(duì)照組高（P＜0.05），說(shuō)明情景模擬教學(xué)可以有效提高醫(yī)務(wù)人員NCPR的操作水平，與王爽等[1]的研究結(jié)果相同。另外，本研究中僅第2次考核前進(jìn)行了NCPR培訓(xùn)，該次考核成績(jī)較第1次及第3次考核成績(jī)高，說(shuō)明隨著時(shí)間的推移，醫(yī)護(hù)人員搶救知識(shí)和技能會(huì)逐漸弱化，一般在接受培訓(xùn)6個(gè)月后所學(xué)知識(shí)會(huì)逐步遺忘[5]，故我科規(guī)定每6個(gè)月為一個(gè)NCPR的復(fù)訓(xùn)考核周期。從本研究結(jié)果可以看出，護(hù)理人員第3次NCPR考核成績(jī)高于第1次考核成績(jī)，說(shuō)明通過(guò)定期的復(fù)訓(xùn)或考核，能促進(jìn)護(hù)理人員操作技能的不斷提高。另外有研究[12]表明，參與培訓(xùn)的次數(shù)越多，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行NCPR的自信心水平越高，故建立定期的復(fù)訓(xùn)和考核機(jī)制對(duì)保持醫(yī)務(wù)人員NCPR操作熟練程度以及自信心具有十分重要的意義，新生兒科及產(chǎn)科有必要建立NCPR培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)及考核的長(zhǎng)效機(jī)制，以提高醫(yī)務(wù)人員NCPR的實(shí)戰(zhàn)能力。

3.3 飛行檢查能有效提高心肺復(fù)蘇培訓(xùn)效果

飛行檢查能夠提高督查的針對(duì)性及有效性，能夠真實(shí)反映日常工作中存在的問(wèn)題，目前已被各領(lǐng)域的監(jiān)督機(jī)構(gòu)廣泛使用，是質(zhì)量監(jiān)管的重要方式和手段。飛行檢查在考核前不通知考核時(shí)間以及被考核者，能夠真實(shí)、有效地反映臨床護(hù)士NCPR的操作情況，同時(shí)由于時(shí)間不確定，能夠激發(fā)和培養(yǎng)被考核者的學(xué)習(xí)動(dòng)力，營(yíng)造良好的訓(xùn)練學(xué)習(xí)環(huán)境，提高其復(fù)習(xí)訓(xùn)練的主動(dòng)性和積極性，從而使所學(xué)技能得到進(jìn)一步的鞏固和增強(qiáng)。在本研究中，參加飛行檢查的護(hù)理人員（試驗(yàn)組），第2次及第3次考核成績(jī)均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明較之集中考核而言，飛行檢查能夠更加有效地提高護(hù)理人員NCPR的操作水平以及保留培訓(xùn)后的技能水平。另外，飛行檢查具有靈活性的特點(diǎn)，考核者可根據(jù)臨床工作情況，每次選擇3～4名護(hù)士進(jìn)行考核，在崗時(shí)間即可完成，更容易被臨床護(hù)士所接受。

4 結(jié)語(yǔ)

與常規(guī)集中考核相比，情景模擬結(jié)合飛行檢查能有效提升護(hù)理人員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)效果，保留培訓(xùn)后技能水平。提示在NCPR培訓(xùn)中應(yīng)采用情景模擬的方式，結(jié)合臨床真實(shí)案例進(jìn)行考核，并采用臨時(shí)抽查的方式，以提高NCPR培訓(xùn)效果。本研究為單中心研究，樣本量較小，在今后的研究中可擴(kuò)大樣本量，采取多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步論證該研究結(jié)果。