欒青春，左金玲，欒媛媛，楊玉俠，張會敏，宋志慧

(河北省唐山市婦幼保健院產(chǎn)科，河北 唐山 063000)

妊娠期合并癥主要包括妊娠期高血壓(gestational hypertension，GH)與妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)等，若未及時有效干預，可引發(fā)難產(chǎn)、巨大兒等圍生期不良結局[1，2]。因此，積極尋找妊娠期合并癥發(fā)生危險因素，進行早期預測是及時實施有效干預手段、促進妊娠結局改善的重要前提。研究顯示[3]，妊娠特殊階段血糖及血壓異常通常與孕婦血脂水平存在一定潛在聯(lián)系。另外，炎性反應在妊娠期合并癥發(fā)生、發(fā)展中也扮演著重要角色[4]。脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)作為臨床新發(fā)現(xiàn)的促炎因子，可分泌大量黏附因子、細胞因子，從而加重脂代謝紊亂[5]。但關于妊娠早期TG、LP-PLA2聯(lián)合在妊娠期合并癥防治中的作用仍缺乏循證支持，尚需進一步論證。本研究探討血脂指標與Lp-PLA2水平在妊娠期合并癥預測中的研究價值，旨在為改善高危孕婦妊娠結局提供臨床和理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2017年6月至2018年6月住院分娩的GH孕婦為GH組(n=300)、GDM孕婦為GDM組(n=200)、正常妊娠孕婦為對照組(n=1500)進行回顧性分析。納入標準：①GH組符合GH診斷標準[6]；②GDM組符合GDM診斷標準[7]，并符合以下任一項即可診斷為GDM：經(jīng)75 g糖耐量實驗表明空腹血糖在5.1 mmol/L及以上，負荷后1、2 h血糖分別在10.0、8.5 mmol/L及以上；③兩組均為單胎宮內妊娠；孕33～36周。排除標準：①近28 d內有影響血脂代謝藥物服用史者；②雙胎或多胎妊娠者；③合并自身免疫系統(tǒng)疾病或全身感染性疾病者；④精神行為異常者。所有孕婦均知情同意。

1.2 方法臨床資料收集：采用醫(yī)院自制《患者臨床資料調查問卷》，調查年齡、孕前體質量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、吸煙史、飲酒史、文化水平、家庭人均月收入等內容。血脂、Lp-PLA2水平檢測：空腹抽取靜脈血8 ml，常規(guī)離心處理[12000×g離心8 min(離心半徑6 cm)]，取上層清液，-70 ℃低溫保存待檢。血清甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(totalcholesterol，TC)、高度密脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供的全自動血生化分析儀進行測定；血清Lp-PLA2水平采用武漢新啟迪生物科技有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)進行檢測，嚴格按照儀器與試劑盒說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差描述，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗；等級資料用U檢驗、Ridit檢驗；妊娠期合并癥發(fā)生影響因素采用Logistic多因素回歸分析；血脂、血清Lp-PLA2水平對妊娠期合并癥的預測價值采用受試者工作特征(ROC)曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較三組年齡、孕前體質量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、吸煙史、飲酒史、文化水平、家庭人均月收入比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組基線資料比較

2.2 三組不同孕周血脂、血清Lp-PLA2水平孕16～18周、孕26～28周GDM組與GH組的血清TG、TC、Lp-PLA2以及孕26～28周血清LDL-C高于對照組，孕26～28周血清HDL-C低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 三組不同孕周血脂、血清Lp-PLA2水平比較

2.3 妊娠期合并癥發(fā)生的影響因素分析以是否發(fā)生妊娠期合并癥為因變量(0=未發(fā)生，1=發(fā)生)，以孕16～18周、孕26～28周血清TG、TC、Lp-PLA2及孕26～28周血清LDL-C、HDL-C為自變量進行單因素Logistic回歸模型分析，結果發(fā)現(xiàn)，孕16～18周、孕26～28周血清TG、Lp-PLA2升高是妊娠期合并癥發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 妊娠期合并癥發(fā)生的影響因素分析

2.4 血清TG、Lp-PLA2對妊娠期合并癥的預測價值由前述資料知，妊娠期合并癥患者的重點指標均有2個時點的觀測數(shù)據(jù)。根據(jù)臨床實踐，孕26～28周可能已有部分患者出現(xiàn)妊娠期合并癥，后續(xù)資料被截尾。故選擇孕16～18周的資料作為妊娠期合并癥預測分析的基礎數(shù)據(jù)。ROC分析顯示，孕16～18周血清TG、Lp-PLA2聯(lián)合預測妊娠期合并癥的AUC為0.852，敏感性、特異性分別為72.00%、88.00%。見表4、圖1。

表4 血清Lp-PLA2、TG對妊娠期合并癥的預測價值

圖1 血清TG、Lp-PLA2單一及聯(lián)合對妊娠期合并癥的預測價值

3 討論

TG是機體能量儲存的主要形式，亦是生物膜重要結構成分，有助于調節(jié)生理機能[8]。研究顯示[9]，隨孕周升高，妊娠期孕婦體內會發(fā)生胎盤分泌雌激素含量上調、脂代謝變化等，主要表現(xiàn)為孕婦TG、TC、HDL-C升高。然而史丹丹等[10]認為，TG過度升高會抑制內皮細胞前列環(huán)素合成，增加血栓素A2、前列環(huán)素含量，引起血管痙攣性收縮與舒張紊亂，進而加重GH病情進展。本研究通過全自動血生化分析儀測定發(fā)現(xiàn)，與正常孕婦比較，GH患者、GDM患者血清TG水平呈異常高表達狀態(tài)，與Jamilian等[11]觀點相似。分析機制在于，TG水平過高不僅會加重孕婦血液黏稠度，增加血流阻力，提高孕婦子宮螺旋動脈粥樣硬化風險，進而誘導血流動力學改變，從而增加GH發(fā)生危險性；還可被胎盤中脂蛋白酶水解為游離脂肪酸，進而增強胰島素抵抗，活化氨基酸轉移系統(tǒng)，加快蛋白質合成，引起脂代謝紊亂，從而導致GDM發(fā)生。進一步經(jīng)Logistic多因素回歸分析，孕16～18周血清TG升高者發(fā)生妊娠期合并癥的風險是降低者的1.868倍?？梢娫性缙赥G水平過度高表達可能增加妊娠期合并癥發(fā)生風險，建議臨床應重視孕婦妊娠早期血脂水平監(jiān)測，調節(jié)妊娠期間飲食結構，注意飲食多樣化，主食以谷物類為主，粗細搭配，降低飽和脂肪酸攝入，利于減少妊娠期合并癥發(fā)生，促進妊娠結局改善。

Lp-PLA2是一種血管特異性炎癥酶，主要產(chǎn)生于巨噬細胞、T細胞等，通過載脂蛋白B可與LDL-C連接，誘導LDL卵磷脂向氧化卵磷脂轉變[12]。韓媛等[13]研究表明，Lp-PLA2與脂代謝紊亂密切相關，可刺激炎性反應，加重血管內皮功能損傷。另有報道指出[14]，Lp-PLA2與糖尿病也存在一定相關性，并隨血糖水平上升而活性增強，是引發(fā)血管變化的重要因素。本研究顯示，與正常妊娠孕婦比較，GH、GDM孕婦孕16～18周、孕26～28周血清Lp-PLA2水平出現(xiàn)高表達情況，結合魯萍等[15]、費曉萍等[16]研究結果考慮這可能歸因于GDM患者胰島素抵抗加重及GH患者全身炎性反應增強一定程度會引起機體輕微應激反應狀態(tài)，刺激血管平滑肌細胞增殖，誘導單核細胞等其他物質進入血管壁，促使血小板聚集，進而引發(fā)血管壁膽固醇沉積，損傷內皮細胞功能，導致脂質沉著與血栓形成，激活機體免疫系統(tǒng)，從而誘發(fā)機體持續(xù)、輕微慢性炎癥，上調Lp-PLA2表達，最終形成惡性循環(huán)。由此推測，血清Lp-PLA2可能參與妊娠期合并癥的病理生理過程。本研究通過Logistic多因素回歸分析還發(fā)現(xiàn)，孕16～18周血清Lp-PLA2水平升高是妊娠期合并癥發(fā)生的獨立危險因素之一。由此可知，妊娠早期血清Lp-PLA2可為臨床預測妊娠期合并癥提供數(shù)據(jù)支持，建議臨床將血清Lp-PLA2水平檢測納入常規(guī)產(chǎn)檢項目，便于指導臨床及早預測妊娠期合并癥，制定個性化干預手段。

為再次明確血脂、Lp-PLA2聯(lián)合在妊娠期合并癥中的預測價值，本研究通過繪制預測ROC曲線發(fā)現(xiàn)，孕16～18周血清TG、Lp-PLA2聯(lián)合預測妊娠期合并癥的AUC均大于上述指標單一預測，敏感性、特異性分別為72.00%、88.00%。由此可見，早期聯(lián)合檢測血清TG、Lp-PLA2對預測妊娠期合并癥發(fā)生具有一定指導意義，利于及早識別妊娠期合并癥高危人群，予以有效干預措施，從而控制妊娠期合并癥病情進展，減少遠期不良妊娠結局發(fā)生。

綜上，血清TG、Lp-PLA2水平是妊娠期合并癥發(fā)生的危險因素，二者聯(lián)合檢測可為臨床預測妊娠期合并癥、選取個性化干預手段、促進妊娠結局改善提供一種有效輔助手段。但本研究也存在一定局限性，如僅對妊娠期合并癥發(fā)生影響因素做了初步探索，未明確血清TG、Lp-PLA2水平與既往指標關系與差異，故有待今后延長隨訪時間做進一步深入探討。