祁金敏，李宗喜，全 凱

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610500；2.重慶海吉亞腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 401331)

重型顱腦損傷(STBI)系腦部遭遇暴力撞擊導(dǎo)致的顱腦嚴(yán)重?fù)p傷，常進(jìn)展迅速，若無法獲得及時有效治療，極易導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)死亡[1]。對于STBI，臨床多行手術(shù)治療，手術(shù)治療盡管可清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦組織損傷，使多數(shù)患者獲益，但難以徹底抑制腦組織生理損傷機(jī)制，且其作為侵襲性操作，常給患者帶來二次創(chuàng)傷，影響患者預(yù)后[2]。資料顯示，亞低溫可保護(hù)STBI患者腦組織，改善神經(jīng)功能，有助于患者康復(fù)[3]。我院于2015年7月至2020年6月以亞低溫輔治STBI，在評價其療效的同時探究其對血清和肽素(Copeptin)、高遷移率族蛋白B1(HMGB1)、微管相關(guān)蛋白tau(Tau)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年7月至2020年6月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的96例STBI患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷為STBI者；有明確的外傷史，符合大骨瓣減壓術(shù)指征者；入院前半年內(nèi)無手術(shù)及創(chuàng)傷史；治療依從性良好；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦開放性損傷者；重癥多發(fā)傷者；預(yù)期生存<90天者；腦部重癥疾病史者；肝腎功能異常者；中途放棄治療或自愿要求出院者；惡性腫瘤者。本組男65例，女31例，年齡24～75歲[(47.88±4.92)歲]；損傷因素：交通傷41例；高墜傷32例，摔傷20例，打擊傷3例；受傷至入院時間1～8小時[(3.42±0.36)小時]；損傷類型：顱內(nèi)血腫合并腦挫裂傷53例，單純腦挫裂傷23例，單純顱內(nèi)血腫15例，彌漫性軸索損傷5例；GCS評分3～8分[(5.94±0.62)分]。按照隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組與對照組各48例，兩組患者性別、年齡、損傷因素、受傷至入院時間、損傷類型、GCS評分等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對照組行常規(guī)治療，包括降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等。治療時間30天。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加亞低溫輔治：頭顱以冰帽降溫，全身以冰毯持續(xù)降溫。輸液泵持續(xù)泵入杜冷丁(100 mg)+生理鹽水(50 ml)+異丙嗪、氯丙嗪各50 mg，起始泵入速度：10～20 ml/h，按照患者情況將泵入速度逐漸調(diào)整至5～10 ml/h并維持。維持肛溫32～34 ℃。亞低溫輔治時間5天。亞低溫輔治后以自然復(fù)溫法于12小時內(nèi)使肛溫逐漸恢復(fù)至正常。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組治療前及治療后嗜睡情況、日常生活能力及GCS評分。治療前及治療7天后腦部血流動態(tài)阻力(DR)、平均血流量(Qmean)、平均血流速度(Vmean)等腦部血流指標(biāo)及顱內(nèi)壓；血清Copeptin、HMGB1、Tau水平；并發(fā)癥及預(yù)后情況。嗜睡情況、日常生活能力分別以Epworth嗜睡量表(ESS)[4]、日常生活活動能力量表(ADL)[5]進(jìn)行評價；多普勒血流成像儀檢測腦部血流指標(biāo)；顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀檢測顱內(nèi)壓；ELISA法檢測Copeptin、HMGB1、Tau。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)、組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n(%)表示，組內(nèi)、組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組ESS、ADL、GCS評分比較治療前，兩組ESS、ADL、GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ESS、ADL、GCS評分均較治療前增加，且試驗(yàn)組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ESS、ADL、GCS評分比較 (分)

2.2 兩組腦部血流指標(biāo)及顱內(nèi)壓比較治療前，兩組DR、Qmean、Vmean及顱內(nèi)壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療7天后，兩組Qmean、Vmean均較治療前增大，DR、顱內(nèi)壓均較治療前減小(P<0.05)，且試驗(yàn)組Qmean、Vmean大于對照組，DR和顱內(nèi)壓小于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組腦部血流指標(biāo)及顱內(nèi)壓比較

2.3 兩組Copeptin、HMGB1、Tau水平比較治療前，兩組Copeptin、HMGB1、Tau水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療7天后，兩組Copeptin、HMGB1、Tau水平均較治療前降低，且試驗(yàn)組均低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組Copeptin、HMGB1、Tau水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)病率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.5 兩組預(yù)后情況比較試驗(yàn)組無殘或輕殘率高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討論

繼發(fā)性腦損傷是STBI預(yù)后不良的重要因素，抑制或避免繼發(fā)性腦損傷有助于患者轉(zhuǎn)歸[6]。亞低溫可經(jīng)下述方式抑制或避免繼發(fā)性腦損傷[7～11]：亞低溫可降低顱內(nèi)壓，提高血管功能穩(wěn)定性，改善缺血區(qū)血流灌注，保護(hù)腦組織，避免腦細(xì)胞壞死及程序性凋亡。亞低溫可經(jīng)降低機(jī)體及顱腦溫度，抑制腦代謝，降低腦細(xì)胞的血糖、血氧需求，避免有害物質(zhì)生成，減輕細(xì)胞、血管源性腦水腫，促進(jìn)血腦屏障恢復(fù)，避免其發(fā)生病理性改變。亞低溫可緩解氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，抑制氧化應(yīng)激因子及炎性因子過度生成，在保護(hù)受損腦組織的同時促進(jìn)其修復(fù)。亞低溫可干預(yù)電子傳遞酶鏈，保護(hù)線粒體功能，為腦細(xì)胞修復(fù)提供能量。亞低溫可抑制釋放內(nèi)毒素、興奮性氨基酸及氧自由基，促進(jìn)合成神經(jīng)細(xì)胞泛素，弱化腦細(xì)胞Ca2+超載，避免神經(jīng)細(xì)胞凋亡，恢復(fù)神經(jīng)信號傳導(dǎo)。本研究治療后，試驗(yàn)組ESS、ADL、GCS評分均大于對照組，說明亞低溫應(yīng)用于STBI可提高患者日常生活能力及神經(jīng)功能。治療7天后，試驗(yàn)組Qmean、Vmean均大于對照組，試驗(yàn)組顱內(nèi)壓、DR均小于對照組，說明STBI患者亞低溫治療可改善其腦部血流，降低顱內(nèi)壓，改善預(yù)后。

炎性反應(yīng)是導(dǎo)致STBI患者繼發(fā)性腦損傷的重要因素[12]。研究證明，炎性反應(yīng)可激活模式識別受體，進(jìn)而激活炎性信號通道，促進(jìn)生成炎性因子及促炎因子，誘發(fā)炎性級聯(lián)反應(yīng)并最終導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，推動病情進(jìn)展[13]。HMGB1為促炎因子，在腦組織中多分布于胞漿外，發(fā)生STBI后，HMGB1被大量釋放，導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞被激活，誘導(dǎo)并分泌促炎因子，引發(fā)炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)又可加重腦組織損傷，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)，致使腦部HMGB1水平不斷升高，并經(jīng)血腦屏障進(jìn)入外周血[14]。Copeptin為與精氨酸加壓素(AVP)等量釋放的同源多肽，AVP水平可準(zhǔn)確反映HPA軸的激活程度，檢測AVP可準(zhǔn)確評價多種重癥疾病嚴(yán)重程度及患者預(yù)后，但AVP在體外較不穩(wěn)定，臨床檢測較為困難。而Copeptin在外周血中較為穩(wěn)定且檢測容易，故臨床多經(jīng)檢測Copeptin以評價AVP水平[15]。Tau為神經(jīng)細(xì)胞微管相關(guān)蛋白，可參與微管形成并維持其穩(wěn)定。作為神經(jīng)支架蛋白，Tau在神經(jīng)細(xì)胞損傷后可被降解，致使血清或腦脊液中水平升高。檢測STBI患者血清Tau水平，對于評價神經(jīng)細(xì)胞損傷程度及治療效果具有重要作用[16]。本研究治療7天后，試驗(yàn)組Copeptin、HMGB1、Tau水平均低于對照組，說明STBI患者亞低溫治療可保護(hù)其腦組織，促進(jìn)血腦屏障恢復(fù)，避免Copeptin、HMGB1、Tau大量生成，并進(jìn)入外周血。此外，本研究中，試驗(yàn)組各并發(fā)癥發(fā)病率均低于對照組，無殘或輕殘率高于對照組，說明亞低溫輔治STBI有助于減少并發(fā)癥，提高無殘或輕殘率。

總之，亞低溫輔治STBI可降低顱內(nèi)壓，改善STBI腦部血流，保護(hù)腦組織，降低血清Copeptin、HMGB1、Tau水平，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。