莫 丹，李 琴，李亞梅，付 婧，郭 靜，張海倫，李 怡，何永生，余 茜，李雨峰，彭 博，肖宗欣

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500；2.四川省八一康復(fù)中心·四川省康復(fù)醫(yī)院，四川 成都 6111352；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.康復(fù)科；b.神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

繼發(fā)性腦損傷是指先天發(fā)育正常，因后天因素導(dǎo)致的腦損傷。包括腦卒中、顱腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、阿爾茨海默癥等，常伴有認(rèn)知功能障礙[1～4]。腦卒中與急性顱腦損傷是臨床常見病、多發(fā)病，具有極高的病殘死亡率，且醫(yī)療費(fèi)用逐年增高。本文主要研究腦卒中與急性顱腦損傷患者的認(rèn)知障礙。認(rèn)知障礙包括注意、記憶、定向力、思維運(yùn)作等方面的障礙[5]。認(rèn)知障礙明顯影響患者的理解能力、配合程度以及治療主動(dòng)性，可能造成患者軀體機(jī)能障礙難以獲得及時(shí)有效的治療，延長住院周期，降低生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力[6]，成為阻礙患者及時(shí)康復(fù)與回歸社會(huì)的重要瓶頸[7]。因此，早期合理的認(rèn)知康復(fù)治療，對于促進(jìn)患者軀體功能與認(rèn)知功能恢復(fù)均具有重要作用。

CogniPlus是Schuhfried 公司開發(fā)的一款基于最新的計(jì)算機(jī)技術(shù)，以多媒體為載體的認(rèn)知訓(xùn)練軟件。軟件系統(tǒng)融入現(xiàn)代心理學(xué)視點(diǎn)，通過模擬實(shí)時(shí)場景的訓(xùn)練程序，將訓(xùn)練內(nèi)容融入日常生活中，與現(xiàn)實(shí)生活緊密結(jié)合。CogniPlus具備獨(dú)立的訓(xùn)練程序，且訓(xùn)練難度自適應(yīng)調(diào)整，具有動(dòng)態(tài)的3D圖片，可根據(jù)不同的訓(xùn)練需求對某種特定的能力進(jìn)行訓(xùn)練，滿足各個(gè)能力水平的訓(xùn)練需求。使用該軟件進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練不僅有趣而且更有動(dòng)力，程序使用簡單，易理解，管理方便，操作者和被試都非常喜歡。本課題通過CogniPlus訓(xùn)練與常規(guī)計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練相比較，來評估CogniPlus訓(xùn)練的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年11月至2020年6月在四川省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的繼發(fā)性腦損傷后有認(rèn)知障礙的患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性腦損傷患者，包括缺血性腦卒中(腦梗死、腦栓塞、腦血栓形成)、自發(fā)腦出血(高血壓腦出血、血管畸形出血、海綿狀血管瘤出血、動(dòng)脈瘤出血)、顱腦損傷(腦挫裂傷、中重型腦傷、顱內(nèi)血腫)等；②病程2周至6月；③CT/MRI檢查陽性；④伴有一定的定向力、計(jì)算力、記憶力等認(rèn)知障礙；⑤生命體征平穩(wěn)，聽力、視覺、語言、注意力與肢體功能能配合完成認(rèn)知量表評估及簡單計(jì)算機(jī)按鍵操作；⑥年齡16～85歲，能辨識簡單常用文字和交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦損害、精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病病史，明顯聽、視、語言、肢體功能障礙與嚴(yán)重認(rèn)知障礙、抑郁焦慮患者，不能完成訓(xùn)練操作；有合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心肌梗死等病情不穩(wěn)定者；治療期間病情加重不能完成康復(fù)訓(xùn)練者，中途自動(dòng)退出者，失訪者。所有患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組54例與對照組50例。兩組患者的性別、年齡、病程、教育程度、腦病變性質(zhì)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)藥物治療+常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+BiometricsE-LZNK認(rèn)知訓(xùn)練的方法。常規(guī)藥物治療包括基礎(chǔ)疾病的用藥和改善腦功能的藥物(如營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、控制血壓、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制血糖、改善心功能等藥物)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括物理療法、功能性作業(yè)治療、言語訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、針灸理療。每項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容時(shí)間為30分鐘，每天1次，每周5次。BiometricsE-LZNK認(rèn)知訓(xùn)練(BiometricsE-LZNK為常州市建本醫(yī)療康復(fù)器械有限公司生產(chǎn)的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練軟件)訓(xùn)練內(nèi)容包括：①識字訓(xùn)練；②繪畫訓(xùn)練；③字圖識別；④圖字識別；⑤反應(yīng)能力訓(xùn)練；⑥搜索能力訓(xùn)練；⑦專注注意力訓(xùn)練；⑧記憶力訓(xùn)練；⑨邏輯思維能力訓(xùn)練；⑩視空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練；游戲強(qiáng)化訓(xùn)練：包括連連看、五子棋、打地鼠、拼圖等游戲，是綜合性的訓(xùn)練。以上每項(xiàng)訓(xùn)練均由簡到繁分不同的等級，從簡單的開始，完成后進(jìn)階到下一等級訓(xùn)練。該項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)間總時(shí)間為每次30分鐘，每日1次，每周5次，一共4周，該軟件認(rèn)知功能訓(xùn)練內(nèi)容豐富，畫面較簡潔，相對較枯燥。

1.2.2試驗(yàn)組 采用常規(guī)康復(fù)治療+CogniPlus訓(xùn)練常規(guī)康復(fù)治療與對照組相同。CogniPlus訓(xùn)練的內(nèi)容有：①警惕性訓(xùn)練：是訓(xùn)練注意力的警惕維度，短時(shí)增加和維持注意力強(qiáng)度程度的能力。場景為一輛摩托車沿著曲折的道路行駛。駕駛者需要仔細(xì)地觀察在他面前延伸的道路，當(dāng)前面有障礙物(如樹木、石頭、動(dòng)物突然出現(xiàn)在路上)的時(shí)候盡快按下反應(yīng)鍵。通過縮短最大反應(yīng)時(shí)間，來增加挑戰(zhàn)級別。②警覺度訓(xùn)練：場景為訓(xùn)練者駕駛在一條徑直的公路上，其他車輛不定期地從后方駛向并超過他。當(dāng)一輛車超過然后突然在訓(xùn)練者駕駛車輛的前面剎車時(shí)，需按下相應(yīng)的按鈕。通過逐漸減少刺激頻率、減少超車的次數(shù)及超車后的剎車次數(shù)、天氣變暗、縮短最大允許反應(yīng)時(shí)間來逐漸增加訓(xùn)練梯度。③視覺空間注意訓(xùn)練：為偏側(cè)空間失調(diào)癥及視覺損傷患者而設(shè)計(jì)的。訓(xùn)練者擔(dān)當(dāng)攝影師的職責(zé)。其任務(wù)是觀察若干種場景，例如：市場、機(jī)場、辦公室、游樂場等。照相機(jī)的取景器在注視下移向一個(gè)特定的區(qū)域，當(dāng)取景器停下來的時(shí)候，通過按下反應(yīng)鍵來捕捉一個(gè)物體，從而完成“照相”。通過取景器移動(dòng)(無中斷的移動(dòng)、跳躍移動(dòng)、返回或者不返回中心)和場景逐漸變得復(fù)雜而使難度級別增加。④選擇性注意能力訓(xùn)練：場景為訓(xùn)練者在礦井的軌道上駕駛著一輛小貨車。相關(guān)和無關(guān)刺激(視覺、聽覺或者交叉形式)突然從黑暗中出現(xiàn)時(shí)，需要對有關(guān)刺激做出反應(yīng)。分為：視覺特性(動(dòng)物從隧道中出現(xiàn))、聲音訓(xùn)練形式(相關(guān)聲音刺激做出反應(yīng))、特定組合刺激(制造某種噪音的動(dòng)物)三種形式。通過有關(guān)或者無關(guān)刺激的數(shù)量增減、縮減最大允許反應(yīng)時(shí)間、車廂提速等改變游戲難易度。⑤焦點(diǎn)性注意力訓(xùn)練：包含三種訓(xùn)練形式。一種是訓(xùn)練者需認(rèn)出視覺上的刺激而不被那些容易使人精神分散的背景刺激所影響，他們可能是聽覺上的、視覺上的或者是兩者的混合體。一種是在面對其他的聲音、視覺或者二者混合時(shí)發(fā)現(xiàn)其中特定的聲音刺激。另一種是在沒有被高密度的背景刺激影響的情況下，對特定的刺激作出反應(yīng)(視覺上或聲音上的)。通過刺激環(huán)境的難易、刺激的辨別時(shí)間改變設(shè)立不同等級。⑥分散性注意力訓(xùn)練：訓(xùn)練者扮演機(jī)場安全辦公室人員的角色。需要同時(shí)在數(shù)個(gè)監(jiān)視器上面監(jiān)視一系列的屏幕(入口滑門、售票柜臺、行李傳送帶)和修改廣播系統(tǒng)等。通過增加監(jiān)視的頻道數(shù)量、損壞的頻率以及之間最大間歇時(shí)間和允許發(fā)現(xiàn)的時(shí)間設(shè)置等級難度。⑦工作記憶訓(xùn)練：訓(xùn)練者在屏幕上看到的一個(gè)數(shù)碼相框。相框中連續(xù)出現(xiàn)各種照片。訓(xùn)練者需判斷當(dāng)前的照片是否與一個(gè)或兩個(gè)或三個(gè)照片之前出現(xiàn)的照片相同。通過記住刺激的個(gè)數(shù)多少，改變圖片的相似度、圖片內(nèi)容抽象度、圖片呈現(xiàn)的時(shí)間長短而改變訓(xùn)練難易度。⑧視覺空間記憶能力訓(xùn)練；⑨工作記憶—空間和時(shí)間編碼訓(xùn)練；⑩姓名-面貌聯(lián)合記法訓(xùn)練；反應(yīng)抑制訓(xùn)練；計(jì)劃和行動(dòng)能力訓(xùn)練；思維轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；視覺眼肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)訓(xùn)練；執(zhí)行功能訓(xùn)練等。以上每個(gè)項(xiàng)目都是結(jié)合日常生活而設(shè)定的情景。很多訓(xùn)練適合視覺損傷患者，且訓(xùn)練過程中及時(shí)自動(dòng)根據(jù)訓(xùn)練者的反饋調(diào)整適合訓(xùn)練者的難易度。既不會(huì)太簡單，也不會(huì)太難的程度。該訓(xùn)練根據(jù)患者的評估情況由治療師為患者制定訓(xùn)練內(nèi)容，每次訓(xùn)練時(shí)間30分鐘，每天1次，每周5次，共4周。

1.3 療效評價(jià)治療開始前、接受4周治療后由同一康復(fù)醫(yī)生采用中文版簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)量表、中文版蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評定。MMSE量表：包括時(shí)間與地點(diǎn)定向、語言(復(fù)述、命名、理解指令)、心算、即刻與短時(shí)聽覺詞語記憶、機(jī)構(gòu)模仿等項(xiàng)目。共30道題，每題1分，答對得1分。滿分30分，需5～10分鐘完成。依據(jù)不同教育程度制定劃界限：文盲≤17分，小學(xué)(教育年限≤6年)≤20分，中學(xué)或以上≤24分有認(rèn)知功能損害。MoCA量表：包括空間與執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲記憶和定向力8個(gè)認(rèn)知鄰域。共30分，約需10分鐘完成，做對1題得1分，高中以下學(xué)歷最后再加1分，糾正學(xué)歷因素。MoCA<26分已有認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(Q1，Q3)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)，Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的MMSE評分比較兩組治療前MMSE比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后的MMSE均高于治療前，且試驗(yàn)組MMSE高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后MMSE評分比較 (分)

2.2 兩組治療前后MoCA評分比較兩組治療后MoCA高于治療前，且試驗(yàn)組的MoCA高于對照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3

表3 兩組患者治療前、后 MoCA 評分比較 (分)

3 討論

腦卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因，在全球致死原因中位居第二，在致殘的原因中位居第三，且造成美國每年高達(dá)300億美元的損失。隨著年齡的增長，腦卒中的發(fā)病率越來越高。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，65歲以上的占69%，75歲以上的占34.4%[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中后認(rèn)知功能障礙的患病率在3個(gè)月內(nèi)為23%～55%，1年后下降為11%～31%[9]。腦卒中不僅造成感覺、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能障礙，還會(huì)導(dǎo)致生活自理能力和參與社會(huì)和社區(qū)活動(dòng)的能力下降。由于卒中后持續(xù)性認(rèn)知障礙出現(xiàn)的記憶問題或判斷力差導(dǎo)致患者重新學(xué)習(xí)運(yùn)用技能的能力下降，使患者的日常生活動(dòng)能力和生活質(zhì)量難以改善[10]。

急性顱腦損傷也是一個(gè)重大的健康問題，是全世界死亡和殘疾的主要原因。由于認(rèn)知障礙、行為和人格改變，幸存者可能終生殘疾[11]。認(rèn)知功能障礙是腦血管意外相關(guān)殘疾的主要原因[12]，是急性腦損傷的常見后果，即使是最低的損傷程度(包括腦震蕩和輕度創(chuàng)傷性腦損傷)也可能出現(xiàn)。報(bào)道顯示，大約65%的中度至重度腦損傷患者有長期的認(rèn)知功能問題[13]。由于認(rèn)知障礙影響之大，所以認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及生活水平的不斷提高，腦卒中及交通事故、墜落傷等導(dǎo)致的急性顱腦損傷的發(fā)病率越來越高，隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，死亡率逐漸下降，但致殘率卻逐漸升高[14]。以往只注重肢體功能的障礙，忽略了認(rèn)知功能障礙?，F(xiàn)今越來越重視認(rèn)知功能的恢復(fù)。認(rèn)知康復(fù)有助于腦損傷或認(rèn)知受損患者恢復(fù)正常功能或彌補(bǔ)認(rèn)知缺陷。在目前的臨床實(shí)踐中，認(rèn)知康復(fù)有兩種基本類型：恢復(fù)性康復(fù)和代償性康復(fù)。前者通過專門的和手工的認(rèn)知練習(xí)使患者恢復(fù)失去的功能。后者幫助患者改善使用輔具和工具來克服障礙。認(rèn)知康復(fù)技術(shù)可分為兩大類：常規(guī)的(紙/筆練習(xí))和計(jì)算機(jī)輔助的(計(jì)算機(jī)輔助的認(rèn)知康復(fù))。這兩種技術(shù)都是基于使用認(rèn)知策略來重新訓(xùn)練或減輕病人在注意力和集中力、視覺處理、語言、記憶、推理、解決問題和執(zhí)行功能方面的缺陷[9]。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)在康復(fù)訓(xùn)練領(lǐng)域越來越受重視[15]。但國內(nèi)相關(guān)軟件處于起步階段，缺乏公認(rèn)的專業(yè)訓(xùn)練軟件。與BiometricsE-LZNK訓(xùn)練軟件類似，國內(nèi)認(rèn)知訓(xùn)練軟件畫面感不強(qiáng)，與CogniPlus比較較為枯燥。因此推廣一個(gè)世界一流的，更適合更利于患者認(rèn)知功能康復(fù)的電子軟件迫在眉睫。CogniPlus是基于最新的計(jì)算機(jī)技術(shù)，通過多媒體的方式訓(xùn)練被試者的認(rèn)知功能。場景來源于日常生活，與現(xiàn)實(shí)生活緊密結(jié)合，擁有動(dòng)態(tài)的3D圖片，與一種玩游戲的模式進(jìn)行訓(xùn)練，生動(dòng)有趣，吸引眼球。且根據(jù)患者不同的訓(xùn)練需求對某種特定的能力進(jìn)行訓(xùn)練，適用于視覺受損患者訓(xùn)練，具備獨(dú)立的訓(xùn)練程序，訓(xùn)練難度根據(jù)訓(xùn)練過程中的反饋?zhàn)孕姓{(diào)整為最佳訓(xùn)練模式?？傊?，CogniPlus程序簡單、易于理解，管理方便。改善了腦卒中、急性顱腦損傷患者認(rèn)知功能，利于患者的早日康復(fù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，具有肯定的作用，并有利于縮短住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，值得推廣。但CogniPlus目前也存在一些不足之處，需要在訓(xùn)練中結(jié)合患者訓(xùn)練需求逐漸提升，對嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、肢體功能障礙者不適合，還有待進(jìn)一步完善。