王 英，楊樹(shù)林，張秉鴻，王鵬橋

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610500；2.成都市第七人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610021)

膀胱癌是一種起源于膀胱尿路上皮的惡性腫瘤，占泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，給患者的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。全膀胱切除術(shù)是臨床治療膀胱癌的首選方法，膀胱切除后需行膀胱重建和尿流改道，合適的尿流改道對(duì)減少并發(fā)癥、改善患者預(yù)后質(zhì)量具有重要意義[2]。當(dāng)前，尿流改道尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式，臨床常用的術(shù)式包括回腸代膀胱尿流改道術(shù)、原位新膀胱尿流改道術(shù)和輸尿管皮層造口尿流改道術(shù)等，如何正確選擇尿流改道術(shù)已成為泌尿外科的研究熱點(diǎn)[3，4]。本研究以87例行全膀胱切除尿流改道術(shù)治療的膀胱癌患者為對(duì)象，探究了不同尿流改道術(shù)式對(duì)膀胱癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2020年1月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行全膀胱切除尿流改道術(shù)治療的膀胱癌患者87例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合膀胱癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均經(jīng)組織活檢確診；②患者無(wú)手術(shù)禁忌證，均接受全膀胱切除尿流改道術(shù)治療；③患者性別不限，年齡≥18歲；④患者及其家屬知情同意，均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重要臟器功能障礙患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；④存在認(rèn)知功能障礙，難以配合研究患者。根據(jù)尿流改道術(shù)式的不同分為A組(回腸代膀胱尿流改道術(shù)式，n=38)、B組(輸尿管皮層造口尿流改道術(shù)式，n=23)和C組(原位新膀胱尿流改道術(shù)式，n=26)，3組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤病理類(lèi)型、腫瘤數(shù)目和腫瘤直徑等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組基線資料比較

1.2 方法所有患者均接受全膀胱切除術(shù)治療，具體治療方法：A組接受回腸代膀胱尿流改道術(shù)治療，取約20 cm左右的帶蒂回腸腸襻，使用切割吻合器對(duì)腸管行常規(guī)吻合，以恢復(fù)腸道連續(xù)性；閉合回腸腸襻近端，于閉合口3～5 cm處，將系膜對(duì)側(cè)緣及雙側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端的黏膜吻合，確保吻合口通暢后，安置F6單J管；于雙側(cè)闌尾點(diǎn)中1/3交界處將帶蒂游離腸袢遠(yuǎn)端引出輸出襻，固定后折疊回腸腸襻形成乳頭，縫合腸黏膜及皮膚，常規(guī)止血，行包扎處理。B組接受原位新膀胱尿流改道術(shù)治療，于回腸末端15 cm左右的位置取40 cm帶系膜的游離回腸為腸袢，使用切割吻合器對(duì)腸管行常規(guī)吻合，以恢復(fù)腸道連續(xù)性；生理鹽水沖洗腸管后沿腸系膜對(duì)側(cè)縱向剖開(kāi)腸管并折疊為W形，用可吸收線縫合形成貯尿囊，經(jīng)尿道置入20號(hào)三腔氣囊導(dǎo)尿管，可吸收線縫合貯尿囊底部尿道近端；使用粘膜鉤法于無(wú)張力情況下將雙側(cè)輸尿管和貯尿囊黏膜吻合，留置輸尿管支架并充分固定，貯尿囊內(nèi)注入蒸餾水確認(rèn)無(wú)滲漏后，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉傷口行包扎處理。C組接受輸尿管皮層造口尿流改道術(shù)治療，游離雙側(cè)輸尿管，將雙側(cè)輸尿管自骶前間隙引到兩側(cè)，于雙側(cè)闌尾點(diǎn)中1/3交界處作一切口，引雙側(cè)輸尿管至切口外，分離輸尿管中下段(長(zhǎng)度約1.0 cm)；置入8號(hào)輸尿管外支架，雙側(cè)輸尿管行斷端V型吻合，用可吸收線縫合輸尿管黏膜及皮膚，常規(guī)止血，放置負(fù)壓引流管后關(guān)閉傷口，行包扎處理。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。②術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口感染、尿瘺、腸梗阻、心腦肺意外、腎功能損害、吻合口狹窄等。③預(yù)后情況：術(shù)后3個(gè)月采用癌癥患者生命質(zhì)量共性量表(FACT-G)[6]評(píng)估三組患者的生活質(zhì)量，該量表由4個(gè)維度(軀體狀況、功能狀況、情感狀況和社會(huì)家庭狀況)共27項(xiàng)條目組成，各項(xiàng)條目采用5級(jí)評(píng)分法(0～4分)進(jìn)行評(píng)分，總分為108，分值越高，表明患者生活質(zhì)量越高。術(shù)后3個(gè)月采用亞利桑那性體驗(yàn)表(ASEX)[7]評(píng)估三組患者的性功能水平，ASEX量表由5項(xiàng)條目(性驅(qū)動(dòng)、性覺(jué)醒、陰道潤(rùn)滑/陰莖勃起、性高潮能力和性滿(mǎn)意度)組成，各項(xiàng)條目采用評(píng)分為1～6分，總分為30分，總分≥19分、任意條目≥5分或任意三項(xiàng)條目≥4分提示患者存在性功能障礙。FACT-BL量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.857，ASEX量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.863。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較C組手術(shù)時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短于A、B組，術(shù)中出血量小于A、B組(P<0.05)；A、B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后3個(gè)月，三組間術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.246，P=0.894)，見(jiàn)表3。

表3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 三組術(shù)后生活質(zhì)量水平比較術(shù)后三組軀體狀況、功能狀況、情感狀況及FACT-G總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，社會(huì)家庭狀況評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組軀體狀況、功能狀況、情感狀況及FACT-G總分均高于A、C組(P<0.05)，A、C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 手術(shù)后三組FACT-G評(píng)分比較(分)

#與B組比較，P<0.05

2.4 三組性功能水平比較術(shù)前三組ASEX評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，三組ASEX評(píng)分均較術(shù)前升高(P<0.05)，但三組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 手術(shù)前后三組ASEX評(píng)分比較 (分)

3 討論

全膀胱切除術(shù)可以根本上治愈膀胱癌，提高膀胱癌患者的生存期，但術(shù)后患者存在代膀胱刺激癥狀、急迫性尿失禁和尿液返流等并發(fā)癥，對(duì)患者的腸道功能、性功能等存在較大影響，生存質(zhì)量明顯下降[8]。尿流改道是全膀胱切除術(shù)后需解決的重要問(wèn)題，臨床常用的尿流改道術(shù)式中，回腸代膀胱尿流改道術(shù)利用游離的回腸做代膀胱，實(shí)現(xiàn)了患者的自我導(dǎo)尿控制；原位新膀胱尿流改道術(shù)是根治性膀胱切除術(shù)后下尿路重建的金標(biāo)準(zhǔn)，新膀胱與尿道吻合，能保證患者經(jīng)自身完整的尿道排尿，尿流改道效果較為理想；輸尿管皮層造口尿流改道術(shù)通過(guò)皮膚造口幫助患者排除尿液，是一種不可控尿流改道術(shù)[9]。以上尿流改道術(shù)均可明顯改善患者的術(shù)后尿失禁癥狀、提高其生活質(zhì)量，選擇合適的尿流改道術(shù)是改善患者術(shù)后心理及生理狀態(tài)的關(guān)鍵。

本研究分析了不同尿流改道術(shù)式對(duì)接受全膀胱切除術(shù)治療的膀胱癌患者術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的影響，研究結(jié)果顯示，C組手術(shù)時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于A組和B組，術(shù)中出血量小于A組和B組，提示與回腸代膀胱尿流改道術(shù)和原位新膀胱尿流改道術(shù)比較，輸尿管皮層造口尿流改道術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，考慮與輸尿管皮層造口尿流改道術(shù)操作簡(jiǎn)便、無(wú)需重建新膀胱有關(guān)。此外，輸尿管皮層造口尿流改道手術(shù)過(guò)程中不會(huì)干擾腸管，有利于患者術(shù)后腸道恢復(fù)，減少患者術(shù)后住院時(shí)間[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，三組患者均出現(xiàn)一定術(shù)后并發(fā)癥，這可能與①回腸代膀胱尿流改道術(shù)和原位新膀胱尿流改道術(shù)中，需通過(guò)縫合方式使新膀胱與尿道、輸尿管吻合，縫合的針距會(huì)影響術(shù)后尿瘺的發(fā)生；②行回腸代膀胱尿流改道術(shù)和原位新膀胱尿流改道術(shù)的患者術(shù)中出血量較多、低血容量、術(shù)后過(guò)早進(jìn)食等增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[11]。但三組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)明顯差異，則提示三種術(shù)式安全性相當(dāng)。膀胱癌患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量是臨床密切關(guān)注的重點(diǎn)，可影響臨床尿流改道術(shù)的選擇[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后B組患者的軀體狀況、功能狀況、情感狀況及FACT-G總分均高于A組和C組，提示原位新膀胱尿流改道術(shù)在改善患者術(shù)后生活質(zhì)量方面效果更佳。原位新膀胱尿流改道術(shù)采用自身回腸替代膀胱，一方面回腸取材方便、順應(yīng)性好，患者出現(xiàn)逆行性感染的概率更低，對(duì)患者術(shù)后生理方面的影響更??；另一方面原位新膀胱尿流改道術(shù)無(wú)需使用集尿袋，保留了患者的正常排尿習(xí)慣，避免了因尿流改道給患者造成的心理障礙，有利于患者的正常生活及社交[13]。既往研究發(fā)現(xiàn)，尿流改道術(shù)會(huì)在一定程度上損傷神經(jīng)血管束，影響患者術(shù)后性功能[14]。本研究中，術(shù)后三組患者的ASEX評(píng)分均較術(shù)前升高，但三組間比較無(wú)明顯差異，提示以上三種術(shù)式均會(huì)使患者性功能下降，但對(duì)患者術(shù)后性功能的保留效果相當(dāng)，與徐寶海等[15]的研究結(jié)果類(lèi)似。因此，原位新膀胱尿流改道術(shù)可能更適用于全膀胱切除術(shù)后患者的尿流改道。

綜上所述，三種尿流改道術(shù)式是行全膀胱切除術(shù)患者的經(jīng)典手術(shù)方式，且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異，與其他兩種尿流改道術(shù)式比較，原位新膀胱尿流改道術(shù)在改善患者生活質(zhì)量方面效果更佳，是值得推薦的尿流改道術(shù)。