朱石柱，黃立雪，程 浩，尹振琪，任慧杰

(北京市延慶區(qū)醫(yī)院，北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院放射科，北京 102100)

急性缺血性腦卒中(AIS)是50～60歲以上中老年人群常見(jiàn)病變，文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)發(fā)病率93/10萬(wàn)，患病率459/10萬(wàn)，每年新發(fā)患者數(shù)量約200萬(wàn)且逐漸趨于年輕化，疾病負(fù)擔(dān)高居全球首位[1～3]。AIS根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為短暫性腦缺血(TIA)和急性腦梗死(ACI)，溶栓治療是現(xiàn)階段降低病死率和致殘率有效方法，但關(guān)于溶栓時(shí)機(jī)選擇還存有爭(zhēng)議。既往研究表明側(cè)支循環(huán)可對(duì)溶栓時(shí)機(jī)和預(yù)后造成明顯影響，有效的側(cè)支循環(huán)有利于減輕缺血半暗帶(IP)損傷，對(duì)部分超出4.5～6 h溶栓時(shí)間窗的患者進(jìn)行靜脈溶栓仍可能獲得良好效果，因此準(zhǔn)確評(píng)估側(cè)支循環(huán)對(duì)制定AIS治療方案極為重要[4～6]。CT和MRI均為評(píng)估腦血管病變嚴(yán)重程度和側(cè)支循環(huán)的有效方法，但目前仍缺少全面和統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文研究CT血管成像(CTA)和多模式MRI對(duì)AIS患者側(cè)支循環(huán)的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年8月至2020年8月我院收治的AIS患者98例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②完成CTA和MRI檢查；③年齡≥30歲；④發(fā)病時(shí)間<24 h；⑤患者生命體征平穩(wěn)；⑥患者和家屬知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴出血性腦血管疾?。虎诤喜?yán)重感染、顱內(nèi)腫瘤或系統(tǒng)性疾?。虎郯锳IS手術(shù)或溶栓史；④伴CT或MRI檢查相關(guān)禁忌證。男52例，女46例，年齡43～85歲[(67.14±10.63)歲]，發(fā)病時(shí)間2～17 h[(7.59±2.04)h]，NIHSS評(píng)分8～19分[(13.07±2.46)分]，伴吸煙史31者例、伴飲酒史者23例。

1.2 方法

1.2.1CTA檢查 采用GE公司Revolution型螺旋CT儀進(jìn)行頭部平掃，完成后經(jīng)肘靜脈團(tuán)注100 ml對(duì)比劑碘普羅胺370，速度4.5～5.0 ml/s，10 min后采用Smart模式開(kāi)始掃描，參數(shù)設(shè)置為層厚0.625 mm，管電壓120 kV和電流150 mA，矩陣512×512，觸發(fā)閾值200 HU，掃描范圍主動(dòng)脈弓至顱頂，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入EBW工作站并采用容積再現(xiàn)(VR)、曲面重組(CPR)和最大密度投影(MIP)等技術(shù)進(jìn)行三維重建，分析腦血管狹窄和側(cè)支循環(huán)形成情況。

1.2.2MRI檢查 囑患者取仰臥位，采用Siemens公司Prisma型3.0 T磁共振儀和20通道頭部線圈進(jìn)行檢查，所用序列包括T1WI、T2WI、T2-FLAIR、彌散加權(quán)成像(DWI)及動(dòng)態(tài)磁敏感灌注加權(quán)成像(DSC-PWI)等，T1WI參數(shù)為T(mén)R 2000 ms，TE 9 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 230 mm×98.8 mm；T2WI參數(shù)為T(mén)R 5500 ms，TE 95 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 220 mm×100 mm；T2-FLAIR參數(shù)為T(mén)R 2000 ms，TE 9 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 230 mm×90.6 mm，DWI采用單次激發(fā)自旋回波序列(SE-EPI)掃描，參數(shù)為T(mén)R 6600 ms，TE 100 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 230 mm×100 mm，b值為0和1000 s/mm2，DSC-PWI所用對(duì)比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.1 mmol/kg，速率2 ml/s，參數(shù)為T(mén)R 1500 ms，TE 100 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 230 mm×100 mm，將各序列掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入AW 4.6工作站，以對(duì)側(cè)大腦半球?yàn)閰⒄?，選擇ROI并計(jì)算平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、腦血容量(CBV)和腦血流量(CBF)等腦組織血流灌注參數(shù)。

1.2.3數(shù)據(jù)收集 所有患者均接受數(shù)字減影血管成像(DSA)檢查，并由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的放射介入醫(yī)師分別計(jì)算毛細(xì)血管指數(shù)評(píng)分(capilary index score，CIS)，將大腦中動(dòng)脈供血區(qū)動(dòng)脈峰期前后位DSA或CTA圖像等分為3個(gè)扇形區(qū)域，每個(gè)區(qū)域側(cè)支循環(huán)良好計(jì)1分，不良計(jì)0分，再將得分相加為最終評(píng)分，總分為0～3分，以得分≥2分為有側(cè)支循環(huán)，<2分為無(wú)側(cè)支循環(huán)。以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將98例患者分為有側(cè)支循環(huán)組37例和無(wú)側(cè)支循環(huán)組61例，比較兩組CTA和MRI檢查結(jié)果MTT、TTP、CBV和CBF等指標(biāo)并分析兩種檢查方法對(duì)側(cè)支循環(huán)診斷價(jià)值，以?xún)煞N檢查方法任意陽(yáng)性為陽(yáng)性，判斷CTA和MRI對(duì)AIS患者側(cè)支循環(huán)聯(lián)合診斷價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；作ROC曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)分析MTT、TTP、CBV和CBF對(duì)側(cè)支循環(huán)診斷價(jià)值，采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析CTA和MRI兩種檢查方法聯(lián)合診斷價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CTA對(duì)AIS患者側(cè)支循環(huán)檢查結(jié)果分析CTA檢查結(jié)果顯示98例AIS患者中無(wú)側(cè)支循環(huán)60例，一級(jí)側(cè)支形成21例，二級(jí)側(cè)支形成17例，以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA評(píng)估AIS患者側(cè)支循環(huán)形成的靈敏度為88.52%，特異度為83.78%，準(zhǔn)確率為86.73%，一致性Kappa值為0.719。見(jiàn)表1。

表1 AIS患者ROI區(qū)域CTA檢查結(jié)果比較

2.2 AIS患者ROI區(qū)域MRI檢查結(jié)果比較兩組患側(cè)MTT和TTP均高于健側(cè)，CBF均低于健側(cè)，且有側(cè)支循環(huán)組MTT和TTP低于無(wú)側(cè)支循環(huán)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 AIS患者ROI區(qū)域MRI檢查結(jié)果比較

2.3 MRI檢查ROI灌注參數(shù)對(duì)側(cè)支循環(huán)診斷價(jià)值MRI檢查顯示ROI灌注參數(shù)MTT、TTP、CBF及三者聯(lián)合診斷AIS患者側(cè)支循環(huán)良好的AUC為0.707、0.813、0.735和0.892，靈敏度分別為77.05%、73.77%、72.13%和83.61%，特異度分別為59.46%、78.38%、75.68%和86.49%。見(jiàn)表3和圖1。

表3 MRI檢查ROI灌注參數(shù)對(duì)側(cè)支循環(huán)診斷價(jià)值

圖1 MRI參數(shù)MTT、TTP、CBF及三者聯(lián)合診斷AIS患者側(cè)支循環(huán)的ROC曲線

2.4 CTA和MRI對(duì)腦側(cè)支聯(lián)合診斷價(jià)值CTA和MRI聯(lián)合診斷AIS患者側(cè)支循環(huán)的靈敏度為93.44%，特異度為75.68%，準(zhǔn)確率為86.73%，與DSA檢查一致性Kappa值為0.710。見(jiàn)表4。

表4 CTA和MRI對(duì)腦側(cè)支聯(lián)合診斷價(jià)值

2.5 典型病例患者男，62歲，入院前1 d晨起時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)失語(yǔ)，伴雙側(cè)側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)法獨(dú)立行走，既往高血壓病史，遵醫(yī)囑規(guī)范服藥，否認(rèn)糖尿病、冠心病和腦卒中等病史。入院時(shí)查體血壓158/92 mmHg，心率92次/分，心律不齊，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干性或濕性啰音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)3級(jí)，四肢肌張力正常但健反射減弱。入院后給予MRI、CT和DSA檢查，其中T1WI顯示腦干、側(cè)腦室旁和基底節(jié)區(qū)小片低信號(hào)(圖2a)；T2WI顯示腦干、側(cè)腦室旁和基底節(jié)區(qū)小片高信號(hào)(圖2b)；DWI顯示腦干病灶彌散受限(圖2c)；T2-FLAIR顯示病灶呈高信號(hào)影(圖2d)；CT平掃表現(xiàn)為腦干、側(cè)腦室旁、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小片狀稍低密度影，邊緣模糊(圖2e)；CTA可見(jiàn)大腦前動(dòng)脈及分之多處血流中斷或官腔狹窄(圖2f)；DSA檢查顯示大腦前動(dòng)脈A2段梗阻(圖2g)。

圖2 AIS患者M(jìn)RI、CT和DSA檢查 a：T1WI；b：T2WI；c：DWI；d：T2-FLAIR；e：CT平掃；f：CTA；g：DSA

3 討論

腦卒中是我國(guó)居民致死和致殘的首位疾病，其中約85%為AIS，隨著醫(yī)學(xué)水平發(fā)展和AIS治療策略不斷完善，腦側(cè)支循環(huán)在改善預(yù)后中的作用逐漸引起重視[8]。目前普遍認(rèn)為側(cè)支循環(huán)主要通過(guò)Willis環(huán)血流代償、軟腦膜和其他側(cè)支吻合以及缺血后新生血管等三級(jí)途徑建立，可為缺血腦組織維持一定水平血流灌注并減少梗死灶數(shù)量和體積，因此準(zhǔn)確評(píng)估并改善側(cè)支循環(huán)有利于提升AIS治療效果和改善預(yù)后[9]。

2018版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南提出對(duì)于不清楚發(fā)病時(shí)間或超出溶栓時(shí)間窗的AIS患者應(yīng)完善多模態(tài)影像學(xué)檢查，以篩選符合血管再通治療條件的患者，從而最大限度改善患者預(yù)后，因側(cè)支循環(huán)是影響療效的重要因素，如何快速和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)顯得至關(guān)重要[10]。DSA是現(xiàn)階段評(píng)估腦血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，可清楚顯示各級(jí)腦血管解剖形態(tài)，但操作難度高、價(jià)格昂貴且具有一定創(chuàng)傷性，難以作為常規(guī)手段反復(fù)開(kāi)展，而CTA的發(fā)展和應(yīng)用可有效彌補(bǔ)上述不足，既往文獻(xiàn)報(bào)道CTA和DSA用于頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估具有良好符合率[11]。呂沙沙等[12]以126例AIS患者為樣本進(jìn)行研究表明CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈病變具有良好診斷價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)CTA診斷AIS患者側(cè)支循環(huán)形成的靈敏度為88.52%，特異度為83.78%，準(zhǔn)確率為86.73%，一致性Kappa值為0.719，與劉斌等[13]報(bào)道結(jié)果相近。CTA是通過(guò)靜脈注入造影劑的微創(chuàng)血管成像，分辨率和清晰度良好，圖像經(jīng)過(guò)處理后可準(zhǔn)確評(píng)估腦組織血流灌注水平，隨著多層螺旋CT逐漸推廣應(yīng)用和后處理技術(shù)改善，在頭頸部血管成像中的應(yīng)用將逐漸增多[14]。本研究顯示CTA對(duì)側(cè)支循環(huán)診斷也具有較高準(zhǔn)確率，隨著掃描設(shè)備和后期處理技術(shù)不斷改進(jìn)，將有可能成為新的腦血管狹窄和側(cè)支循環(huán)形成有效檢查方法。

MRI技術(shù)具有多模式、多序列和多參數(shù)等特征，不僅可以從解剖形態(tài)上評(píng)估腦血管狹窄和腦組織梗死嚴(yán)重程度，還可利用功能成像直接檢測(cè)腦組織血流灌注和代謝水平，從而為AIS治療方案選擇和預(yù)后評(píng)估提供詳細(xì)參考信息[15]。邊祥兵等[16]研究認(rèn)為多模式MRI核心序列成像可準(zhǔn)確判斷AIS患者發(fā)病9 h內(nèi)血管病變和側(cè)支循環(huán)情況。本研究采用T1WI、T2WI、T2-FLAIR、DWI和PWI等多種序列檢查AIS患者腦血管病變，在此基礎(chǔ)上測(cè)量腦組織血流灌注參數(shù)MTT、TTP、CBV和CBF，結(jié)果顯示AIS患側(cè)MTT和TTP明顯高于健側(cè)，CBF明顯低于健側(cè)，且有側(cè)支循環(huán)組MTT和TTP明顯低于無(wú)側(cè)支循環(huán)組，CBF則明顯高于無(wú)側(cè)支循環(huán)組，提示MRI腦血流灌注參數(shù)可為診斷有無(wú)側(cè)支循環(huán)提供參考信息。本研究作ROC曲線進(jìn)行分析顯示綜合應(yīng)用MTT、TTP、CBF診斷AIS患者側(cè)支循環(huán)有利于提升診斷效能。但單獨(dú)應(yīng)用仍存在較多漏診和誤診。MRI多模式檢查可定量分析MTT、TTP和CBF等腦組織灌注參數(shù)，通常情況下缺血性腦卒中患者由于血管狹窄或梗阻，導(dǎo)致血流速度和血流量下降，但是由于代償機(jī)制存在，MTT、TTP和CBF可正?；蜃兓幻黠@，從而造成診斷敏感度和特異度較低。因兩種方法評(píng)估內(nèi)容不同，聯(lián)合檢測(cè)有利于提升診斷準(zhǔn)確率，本研究結(jié)果顯示以CTA和MRI任意一項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性為有側(cè)支循環(huán)進(jìn)行診斷，靈敏度可達(dá)93.44%，有利于發(fā)現(xiàn)更多可能存在側(cè)支循環(huán)的AIS患者并及時(shí)給予血管再通治療，從而提升臨床診治水平。

綜上所述，CTA和MRI用于AIS患者側(cè)支循環(huán)診斷均具有較高價(jià)值，聯(lián)合診斷有利于提升靈敏度，為合理治療和改善預(yù)后提供參考信息。