張國(guó)靜，李桂玲，高 樺

(1. 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 天津300052；2. 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 天津300211)

2013年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委首次提出鼓勵(lì)“醫(yī)聯(lián)體”為代表的分級(jí)診療模式[1]，2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出[2]，開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心和資源下沉，能夠更好地實(shí)施分級(jí)診療強(qiáng)基層，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院作為和平區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式建設(shè)的牽頭醫(yī)院，于2014年與和平區(qū)人民政府簽署戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，建立“和平區(qū)-總醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體”；2015年成立醫(yī)聯(lián)體工作領(lǐng)導(dǎo)小組，以南營(yíng)門和南市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點(diǎn)開展醫(yī)聯(lián)體合作；2017年明確提出建設(shè)“和平區(qū)-總醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體”。通過對(duì)2015年南營(yíng)門和南市社區(qū)2家試點(diǎn)醫(yī)院的檢驗(yàn)工作進(jìn)行了解，發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)工作尚有提高的空間。為提升社區(qū)檢驗(yàn)?zāi)芰?，提高社區(qū)醫(yī)生診療水平，降低社區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)成本，增加收入，讓百姓得實(shí)惠，開展檢驗(yàn)合作項(xiàng)目勢(shì)在必行。本文通過了解醫(yī)聯(lián)體模式下檢驗(yàn)合作項(xiàng)目開展情況，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)合作項(xiàng)目中存在的問題，并提出針對(duì)性建議，從而促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的順利推進(jìn)。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

收集2015—2018年送檢天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的南營(yíng)門及南市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)項(xiàng)目的收入與支出及送檢量數(shù)據(jù)；2016—2018年和平中醫(yī)院、勸業(yè)場(chǎng)、五大道、小白樓及新興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)項(xiàng)目的收入與支出及送檢量數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

采用Excel 2013對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 試運(yùn)行階段檢驗(yàn)項(xiàng)目開展情況

2015年7 月～2016年6月在2家試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院(南營(yíng)門、南市)開展向總醫(yī)院檢驗(yàn)中心送檢化驗(yàn)的工作，共計(jì)5大項(xiàng)21子項(xiàng)，包括凝血功能、電解質(zhì)、心肌酶、游離甲功、糖化血紅蛋白。經(jīng)過核算，為了最大程度讓利于社區(qū)醫(yī)院，鼓勵(lì)社區(qū)送檢，全部檢查費(fèi)用由社區(qū)收取，在檢驗(yàn)合作初期階段，社區(qū)留存75%的檢查費(fèi)用(承擔(dān)抽血責(zé)任)，總醫(yī)院留存25%的檢查費(fèi)用(承擔(dān)檢驗(yàn)、冷鏈運(yùn)輸、報(bào)告回傳的責(zé)任)，用于補(bǔ)償部分試劑成本。

2015年7～12月和2016年1～6月南營(yíng)門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的送檢數(shù)量分別為62、135份，南市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的送檢數(shù)量分別為78、261份。南營(yíng)門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年7～12月和2016年1～6月的檢驗(yàn)項(xiàng)目送檢收費(fèi)總額分別為10957元和21277元；南市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年7～12月和2016年1～6月檢驗(yàn)項(xiàng)目送檢收費(fèi)總額分別為9366、30492元?？傖t(yī)院以25%的比例分得檢查費(fèi)用，2015年7～12月共分得5080.75元，其中南營(yíng)門占53.91%，南市占46.09%；2016年1～6月總醫(yī)院共分得12942.25元，其中南營(yíng)門占41.10%，南市占58.90%。具體結(jié)果見表1。

表1 試運(yùn)行階段檢驗(yàn)項(xiàng)目開展情況 Tab.1 Development of inspection items in trial operation stage

2.2 全面鋪開階段檢驗(yàn)項(xiàng)目開展情況

自2016年7月起醫(yī)聯(lián)體進(jìn)入深度合作階段，檢驗(yàn)合作向醫(yī)聯(lián)體的6家社區(qū)醫(yī)院和1家二級(jí)醫(yī)院全面開放，檢驗(yàn)項(xiàng)目擴(kuò)展到45大項(xiàng)101子項(xiàng)，由于增加的項(xiàng)目更多為免疫、特檢等項(xiàng)目，試劑成本明顯增加。對(duì)6家社區(qū)自檢項(xiàng)目利潤(rùn)率進(jìn)行核算，并就社區(qū)自檢利潤(rùn)率與送檢分配進(jìn)行對(duì)比，為了讓醫(yī)聯(lián)體檢驗(yàn)合作醫(yī)院不再處于“失血”的一方，調(diào)整檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用，總醫(yī)院分得比例為40%(為總醫(yī)院檢驗(yàn)試劑成本)，社區(qū)留存60%的檢查費(fèi)用(承擔(dān)抽血責(zé)任)。

送檢數(shù)量明顯增加的社區(qū)有：小白樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016年7～12月和2017年送檢數(shù)量分別為412、1799份，勸業(yè)場(chǎng)2016年7～12月和2017年送檢數(shù)量分別為275、2708份，和平中醫(yī)院2016年7～12月和2017年送檢數(shù)量分別為95、1449份。2016年7～12月送檢收費(fèi)總額較高的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有：小白樓、勸業(yè)場(chǎng)、南營(yíng)門，分別為74269、47016、42835元；2017年送檢收費(fèi)總額較高的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有勸業(yè)場(chǎng)、小白樓及和平中醫(yī)院，分別為281503、250100、194053元。總醫(yī)院以40%的比例分得檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用，2016年7～12月和2017年分別分得115955.20元和451103.42元，社區(qū)2016年7～12月和 2017年分別分得 173932.80和676655.13元。具體結(jié)果見表2。

2.3 持續(xù)優(yōu)化階段檢驗(yàn)項(xiàng)目開展情況

2018年為構(gòu)建“緊密型醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，促進(jìn)檢驗(yàn)合作可持續(xù)發(fā)展，基于“減除成本的基礎(chǔ)，雙方進(jìn)行利潤(rùn)分成，并向社區(qū)傾斜”原則，調(diào)整分配比例為60%作為成本和利潤(rùn)分成返還總醫(yī)院，社區(qū)留存40%。

2018年送檢數(shù)量較多的是勸業(yè)場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2119份；送檢收費(fèi)較多的是小白樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心271809元；2018年總醫(yī)院以60%的比例分得檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用為733011.84元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分得488674.56元。具體見表3。自2015年起，每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年的送檢數(shù)量逐年上升，送檢費(fèi)用也呈逐年遞增趨勢(shì)。見圖1～2。

表2 全面鋪開階段檢驗(yàn)項(xiàng)目開展情況 Tab.2 Development of inspection items in full implementation stage

圖1 2015—2018年各機(jī)構(gòu)送檢數(shù)量情況 Fig.1 Number of inspections submitted by various institutions from 2015 to 2018

圖2 2015—2018年各機(jī)構(gòu)送檢收費(fèi)情況 Fig.2 Inspection fees of various institutions from 2015 to 2018

表3 持續(xù)優(yōu)化階段檢驗(yàn)項(xiàng)目開展情況 Tab.3 Development of inspection items in continuous optimization phase

3 討 論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心送檢比例有待于提高

雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的送檢數(shù)量逐年遞增，但是送檢比例有待提高。2018年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心送檢數(shù)量結(jié)果顯示，各社區(qū)送檢比例幾乎都在15%以下，甚至有些社區(qū)送檢比例低于5%。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)大量基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能，常年為大量老年人進(jìn)行免費(fèi)查體，2018年查體3.6萬余人，公共衛(wèi)生服務(wù)有統(tǒng)一的經(jīng)費(fèi)撥付金額及撥付制度[3]，這部分查體項(xiàng)目的耗材、人工等費(fèi)用從公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)列支(低于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi))，難以實(shí)現(xiàn)送檢總醫(yī)院?；竟残l(wèi)生服務(wù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的開展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)于檢驗(yàn)項(xiàng)目持有“能自己做，就自己做”的心態(tài)，這導(dǎo)致社區(qū)還保留了很大一部分自檢項(xiàng)目。目前社區(qū)送檢項(xiàng)目多是社區(qū)無法開展的項(xiàng)目和耗材成本較高的項(xiàng)目，社區(qū)雖然得到了一些利潤(rùn)，但出于對(duì)將更多項(xiàng)目送檢醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，社區(qū)檢驗(yàn)人員工作量分配和整體經(jīng)營(yíng)無法維護(hù)的擔(dān)憂，所以送檢積極性不高。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)成本降低，但其尚未感受到“節(jié)省成本”

醫(yī)聯(lián)體檢驗(yàn)合作，社區(qū)醫(yī)院無需配置相應(yīng)的設(shè)備、試劑，既減少了政府投入，又節(jié)省了人力資源，送檢檢驗(yàn)成本大幅降低。檢驗(yàn)留存費(fèi)用“含金量”很高，給社區(qū)醫(yī)院帶來了直接收益。但是，政府撥給社區(qū)的經(jīng)費(fèi)是?？顚Ｓ?，醫(yī)聯(lián)體檢驗(yàn)合作帶來的設(shè)備與人員成本的減少，并不劃撥給社區(qū)醫(yī)院。社區(qū)看不到節(jié)省成本與員工收入提高有何關(guān)系，對(duì)檢驗(yàn)合作的積極性有很大影響。而目前醫(yī)聯(lián)體對(duì)于檢驗(yàn)管理、經(jīng)營(yíng)收入、人員調(diào)配、績(jī)效分配等方面沒有實(shí)質(zhì)管理[4]，這是造成目前送檢項(xiàng)目難有大幅度提高的深層原因。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)及診療能力得以提升，百姓得到實(shí)惠

經(jīng)過近4年的醫(yī)聯(lián)體檢驗(yàn)合作，總醫(yī)院檢驗(yàn)中心的檢驗(yàn)項(xiàng)目已全部面向和平區(qū)6家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心開放，檢驗(yàn)同質(zhì)化使得合作項(xiàng)目檢驗(yàn)質(zhì)量提高，而且社區(qū)曾經(jīng)無法開展的項(xiàng)目可以開展。檢驗(yàn)中心的建立，使得社區(qū)醫(yī)生拿到的檢驗(yàn)報(bào)告“準(zhǔn)”了，可以做的檢驗(yàn)“全”了，可以更好作為臨床診斷的參照，由此帶動(dòng)了社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生診斷和治療水平的提高，促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的提高。同時(shí)，“一單通”避免了轉(zhuǎn)診的重復(fù)檢查，患者在社區(qū)醫(yī)院交費(fèi)、取血、取化驗(yàn)報(bào)告，不出社區(qū)就可以得到和總醫(yī)院同樣的化驗(yàn)檢查結(jié)果，百姓在社區(qū)醫(yī)院拿到三級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果，只需支付一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例，能夠激勵(lì)患者基層首診[5]，促進(jìn)分級(jí)診療的順利推行。

4 建議

醫(yī)聯(lián)體合作4年來，在責(zé)任和服務(wù)共同體上不斷完善，隨著合作深入，由于體制、機(jī)制造成的管理瓶頸逐漸顯現(xiàn)。若要真正形成管理和利益共同體，實(shí)行醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)濟(jì)核算，就設(shè)備、人員等進(jìn)行評(píng)估，實(shí)行一攬子談判方案，需要政府制定與滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、基本公共衛(wèi)生指標(biāo)、健康教育等有關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)行定期考核，根據(jù)考核成績(jī)進(jìn)行獎(jiǎng)懲，也要根據(jù)事業(yè)規(guī)律漲幅追加投資。要充分調(diào)動(dòng)相關(guān)人員的工作積極性，同時(shí)還要做好人才同步建設(shè)，提升服務(wù)能力。例如全科醫(yī)生的培養(yǎng)，以及針對(duì)不同社區(qū)打造標(biāo)準(zhǔn)化特色?？平ㄔO(shè)。社區(qū)醫(yī)生對(duì)疾病的診療理解更深入了，會(huì)去主動(dòng)要求拿到的檢驗(yàn)報(bào)告更“準(zhǔn)”，做的檢驗(yàn)更“全”，才可以更好地服務(wù)百姓，形成良性循環(huán)，最終促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的整體提高。