李光遠(yuǎn) 劉正 吳長山 岳培東 郭志強(qiáng)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)區(qū)域內(nèi)短暫反復(fù)發(fā)作性疼痛，多發(fā)于老年群體，臨床主要特點(diǎn)為電擊樣或撕裂樣疼痛[1]。微血管減壓術(shù)(MVD)通過解除責(zé)任血管壓迫三叉神經(jīng)達(dá)到緩解疼痛的目的，是基于血管壓迫學(xué)說的一種手術(shù)方法[2]。MVD為一種微創(chuàng)開顱手術(shù)，應(yīng)用于老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人仍有一定的風(fēng)險。經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫(PMC)通過球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)，阻斷三叉神經(jīng)疼痛通路，抑制觸發(fā)疼痛暴發(fā)“扳機(jī)”，可能更適用于老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人[3-4]。有關(guān)PMC與MVD應(yīng)用于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，不同學(xué)者觀點(diǎn)不同。本文以應(yīng)激反應(yīng)為切入點(diǎn)，分析PMC在老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人中的應(yīng)用效果。

對象與方法

一、對象

2016年6月～2019年6月我院收治的老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛手術(shù)病人112例，男58例，女54例，年齡60～76歲，病程3～10年。其中左側(cè)47例，右側(cè)65例；合并糖尿病26例，高血壓59例。根據(jù)手術(shù)方法分為PMC組(58例)和MVD組(54例)。兩組病人性別、年齡、病程、部位、合并疾病等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合劉道寬等[5]原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡≥60歲；(3)有明確的手術(shù)指征，且行PMC術(shù)、MVD術(shù)治療者；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器功能障礙；排除顱內(nèi)腫瘤、多發(fā)性硬化所致繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；無完整病歷資料及隨訪資料。

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)PMC組：選擇患側(cè)口角外側(cè)2～3 cm為穿刺點(diǎn)，使用14號穿刺針緩慢穿刺至卵圓孔開口處。拔出針芯，導(dǎo)入4號Fogarty球囊(深圳市肇源醫(yī)療器械有限公司，型號180403)至Meckel腔(導(dǎo)管尖端距卵圓孔17～22 mm)。撤出導(dǎo)絲，注射0.75～1.00 ml對比劑(碘海醇)充盈球囊，至球囊充盈至梨形或類梨形，持續(xù)壓迫三叉神經(jīng)半月板3～5分鐘。壓迫結(jié)束后，排空球囊，撤出導(dǎo)管與穿刺針，手指按壓穿刺點(diǎn)止血幾分鐘。(2)MVD組：耳后發(fā)際內(nèi)作4～6 cm直切口，利用銑刀作3 cm×3 cm小骨窗，暴露橫竇、乙狀竇。K形切開硬腦膜，顯微鏡下打開橋池側(cè)翼蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓。小腦塌陷后牽開小腦半球，分離蛛網(wǎng)膜，暴露三叉神經(jīng)。探查與三叉神經(jīng)粘連及壓迫的動靜脈責(zé)任血管，使用合適Teflon棉(上海契斯醫(yī)療科技公司，型號DFS-P-1.21.1)隔開三叉神經(jīng)與責(zé)任血管。如未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，行高選擇性三叉神經(jīng)部分離斷術(shù)。術(shù)中注意保護(hù)腦橋表面血管與大的巖靜脈。結(jié)束后原位縫合硬膜，回納骨瓣，分層縫合頭皮。

2.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用等。(2)臨床療效：術(shù)后即刻(手術(shù)結(jié)束病人清醒時)、隨訪6個月、12個月，采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(BNI)疼痛評分評估[6]，包括Ⅰ級(無疼痛、無需服藥)、Ⅱ級(偶有疼痛，無需服藥)、Ⅲ級(伴有疼痛，服藥可控制)、Ⅳ級(伴有疼痛、服藥可緩解，但不能控制)、Ⅴ級(疼痛無緩解)，分為完全緩解(Ⅰ級+Ⅱ級)、部分緩解(Ⅲ級+Ⅳ級)、未緩解(Ⅴ級)，有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。(3)應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后24小時，采集病人空腹靜脈血4 ml取血清，采用日立7600全自動生化分析儀檢測血清白細(xì)胞介素(IL)-6、去甲上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)水平。酶聯(lián)免疫吸附法試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。(4)并發(fā)癥：隨訪12個月，統(tǒng)計兩組面部麻木、咀嚼無力、口唇皰疹、角膜炎、復(fù)發(fā)等情況。根據(jù)BNI疼痛評分[6]，將Ⅰ～Ⅱ級上升為Ⅲ～Ⅴ級視為復(fù)發(fā)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：PMC組手術(shù)時間、住院時間短于MVD組，住院費(fèi)用少于MVD組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.臨床療效：PMC組術(shù)后即刻有效率(96.55%)高于對照組(85.19%)(P<0.05)，PMC組與MVD組隨訪6個月、12個月有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人臨床療效比較(例，%)

3.應(yīng)激反應(yīng)：手術(shù)前，兩組病人血清NE等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24小時，兩組病人血清NE等均高于同組手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PMC組病人血清NE、Cor、IL-6水平低于MVD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

4.并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率 PMC組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)后病人并發(fā)癥82.67%高于MVD組20.37%(P<0.01)。兩組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)后病人復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組病人并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率比較(例，%)

討論

三叉神經(jīng)痛是臨床常見顱神經(jīng)疾病，發(fā)病率約為182/10萬[7]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病原因尚不十分清楚，多因三叉神經(jīng)受到鄰近血管壓迫所致，長期血管壓迫可致血管與蛛網(wǎng)膜粘連，誘發(fā)三叉神經(jīng)產(chǎn)生脫鞘病變或短路，出現(xiàn)陣發(fā)性面部疼痛，嚴(yán)重影響病人身心健康和生活質(zhì)量[8-9]。在藥物治療無效的情況下，選擇何種手術(shù)方式解除責(zé)任血管壓迫，緩解病人疼痛癥狀，是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

MVD術(shù)源自Jannetta[10]首創(chuàng)，借助顯微鏡查找責(zé)任血管，隔離三叉神經(jīng)與責(zé)任血管，改變神經(jīng)受壓狀態(tài)，在緩解疼痛的同時，能夠有效保留相關(guān)血管與神經(jīng)功能，避免神經(jīng)功能受損，減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。問題的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確查找責(zé)任血管，MRI盡管能夠及時發(fā)現(xiàn)大血管變異，但識別責(zé)任血管能力有限[12]。老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人多伴有心血管疾病，可能存在多處血管壓迫，查找更為困難，需要內(nèi)鏡配合以及術(shù)者豐富的橋小腦結(jié)構(gòu)解剖知識。對于老年而言，機(jī)體功能逐漸退化，基礎(chǔ)條件較差，難以耐受微創(chuàng)開顱手術(shù)[13]。PMC由Mullan等[14]于1983年報道，通過經(jīng)皮穿刺針導(dǎo)入球囊，充盈后利用球囊壓迫半月神經(jīng)節(jié)，選擇性機(jī)械損傷有髓粗纖維，實現(xiàn)阻斷三叉神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)通路，抑制觸發(fā)疼痛爆發(fā)“扳機(jī)”、緩解疼痛的目的[15]。PMC術(shù)操作簡單，避免了開顱手術(shù)風(fēng)險，適用于合并基礎(chǔ)疾病、身體條件較差、無法耐受開顱手術(shù)的病人[16]。胡強(qiáng)等[17]研究報道，PMC手術(shù)時間、住院時間短于MVD組，隨訪(平均隨訪時間2.4年)有效率(94.0%)與MVD組(96.0%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果支持上述觀點(diǎn)。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛不同于一般性疼痛，與神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)、病理生理變化、氧化應(yīng)激反應(yīng)等密切相關(guān)[18-19]。同時無論任何一種手術(shù)，均會誘發(fā)交感-副交感神經(jīng)條件反射，加劇機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。NE、Cor、IL-6均為反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激的敏感性指標(biāo)，NE是由腎上腺與交感末梢分泌的神經(jīng)激素，Cor也稱“壓力荷爾蒙”，IL-6能夠反映創(chuàng)傷性應(yīng)激。罹患原發(fā)性三叉神經(jīng)痛本身屬于一個痛苦的體驗過程，面對MVD開顱更會加劇心理負(fù)擔(dān)，同時MVD手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大也會加劇生理應(yīng)激反應(yīng)。本文研究中，術(shù)后24 h，PMC組病人血清NE[(320.52±18.24)ng/L]、Cor[(162.45±20.34)ng/ml]、IL-6[(60.45±9.24)ng/L]低于MVD組，與王勇等[20]報道基本相似，說明PMC術(shù)能夠緩解病人應(yīng)激反應(yīng)程度。

PMC屬于一種神經(jīng)毀損性手術(shù)，可能會導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)序列性組織學(xué)改變，術(shù)后易并發(fā)面部麻木、咀嚼無力等并發(fā)癥[21]。本研究中，PMC組并發(fā)癥(82.67%)高于MVD組(20.37%)，結(jié)果也證實這一觀點(diǎn)。也有研究認(rèn)為，球囊壓迫不會對小的有髓神經(jīng)纖維產(chǎn)生明顯作用，大的有髓神經(jīng)纖維球囊壓迫損傷后，會因軸突與髓鞘再生功能抵抗球囊壓迫損傷，避免永久性感覺喪失的風(fēng)險[22]。也有研究報道，PMC術(shù)易發(fā)生三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓、心率升高，但這種反應(yīng)多為一過性，3～5 s可自行恢復(fù)[23]。

本研究結(jié)果表明，對于老年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人，PMC術(shù)不失為一種有效的手術(shù)方案，在保證手術(shù)效果的同時，能夠緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病人康復(fù)。需要指出的是，本文僅為單中心回顧性研究，且隨訪時間較短，可能會造成結(jié)論的偏倚，需開展多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步予以證實。