李冰 呂永柱 焦戰(zhàn)

缺血性結(jié)腸炎(Ischemic colitis，IC)是指由于閉塞性或非閉塞性動脈供血不足或靜脈回流受阻所致的結(jié)腸缺血損傷[1]。最早由Marston于1966年提出，為一組具有顯著臨床特征的獨立疾病。臨床常表現(xiàn)為腹痛、便血、腹瀉，早期診斷困難。多見于老年人，伴有高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常等基礎(chǔ)疾病，對于嚴重病人不能及時診斷，可能出現(xiàn)腹膜炎、腸壞死、腸穿孔、休克等，死亡率較高。我國已進入老齡化社會，IC的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，對我院2017年1月至2019年9月以來對17例IC病人臨床表現(xiàn)特點、診療過程進行分析報告如下。

對象與方法

一、對象

我院2017年1月至2019年9月間對17例腹痛病人通過臨床表現(xiàn)、全腹部CT、腸鏡檢查、病理活檢或術(shù)后病理得到IC診斷。其中，男性7例，女性10例，年齡55～92歲，60歲以上病人15例(88.2%)。發(fā)病至就診時間11 h～3 d。本組17例病人臨床表現(xiàn)：(1)均具有不同程度腹部疼痛(17/17,100%)，位置不確定，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性劇烈絞痛。腹膜炎的2例均急診入普外科。(2)腹瀉(10/17,58.8%)，大便次數(shù)增多，水樣便或糊狀，便量多中等量。(3)肉眼血便(12/17,70.6%)，鮮血便或暗血性便，多在發(fā)病后1天內(nèi)出現(xiàn)。便潛血試驗陽性(15/17,88.2%)，本組病人除2例慢性型便潛血試驗陰性，其余病人均為陽性。(4)其他癥狀：部分病人伴有惡心、嘔吐，腹脹、發(fā)熱等。伴有基礎(chǔ)疾病情況：本組病人中，無基礎(chǔ)疾病5例(31.3%)，其余12例病人伴有下列1～3種基礎(chǔ)疾病：房顫1例、冠心病4例、高血壓4例、糖尿病5例、骨髓異常增生綜合征3例、骨髓纖維化1例、白血病1例、慢性阻塞性肺病1例。

二、方法

本組17例病人根據(jù)臨床表現(xiàn)，其中15例病人考慮有缺血性結(jié)腸炎可能，均于入院后1～3天內(nèi)行纖維結(jié)腸鏡檢查，并行病理活檢，排除其他疾病，根據(jù)病情，給予抗炎、控制飲食、擴張血管、改善循環(huán)、抗凝、補液等治療，病情康復出院，并2周后復查腸鏡，除2例慢性反復發(fā)作病人，其余腸鏡見腸黏膜病理改變恢復正常。另1例彌漫性腹膜炎病人術(shù)前根據(jù)影像學改變(圖1、2)，考慮回結(jié)腸套疊或闌尾周圍膿腫，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝區(qū)嚴重水腫、暗紫色及黑色、多處壞死，行右半結(jié)腸切除、回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，術(shù)后恢復順利，術(shù)后病理活檢證實。另外1例右下腹局限性腹膜炎病人術(shù)前根據(jù)影像學改變(圖3)，考慮急性闌尾炎伴周圍炎，擬行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見盲腸嚴重水腫、暗紫色，漿膜面散在少量暗灰色壞死，闌尾輕度水腫、無膿胎，術(shù)中考慮缺血性結(jié)腸炎診斷，建議行右半結(jié)腸切除、回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，病人家屬拒絕，給予腹腔引流術(shù)，術(shù)后給予禁食水、抗炎、改善循環(huán)、擴張血管、補液等治療，逐漸腹痛消失，腹水消失，血常規(guī)恢復正常，復查腹部CT病理改變消失(圖4)。

圖1 右腹腸管擴張、腸壁增厚、周圍炎性滲出

圖2 回盲腸結(jié)構(gòu)紊亂、水腫

圖3 術(shù)前回盲部炎性腫塊

圖4 術(shù)后盲腸水腫基本消失

結(jié)果

1.腸鏡檢查：17例病人中15例行腸鏡檢查見病變部位，盲腸+升結(jié)腸2例，多部位4例(結(jié)腸脾區(qū)+乙狀結(jié)腸、盲腸+橫結(jié)腸、升結(jié)腸+乙狀結(jié)腸、盲腸+橫結(jié)腸)，全結(jié)腸1例，橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸3例。腸鏡檢查見黏膜充血、水腫、出血，黏膜下出血形成出血性結(jié)節(jié)，血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失，病變腸段與正常腸管界限清晰。1例病人腹膜炎行手術(shù)探查術(shù)中見病變部位為盲腸+升結(jié)腸+橫結(jié)腸脾區(qū)，行右半結(jié)腸切除、末端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，因橫結(jié)腸脾區(qū)腸管術(shù)中見輕度水腫，漿膜充血，考慮局部缺血較輕，未行切除。另1例術(shù)中證實病變部位為盲腸。

2.病理檢查：腸鏡活檢：腸黏膜水腫，伴有淋巴細胞及中性粒細胞浸潤，腺體結(jié)構(gòu)破壞及肉芽腫形成，黏膜下有大量纖維素血栓。手術(shù)切除的1例術(shù)后病理：病變長大約25 cm，腸壁全層水腫，出血伴炎癥反應(yīng)，回盲瓣水腫呈膠凍樣，伴壞死?？梢婌o脈內(nèi)透明血栓部分機化及部分血管炎。印診：升結(jié)腸缺血性腸病。

3.誤診率及預后：對于15例病情較輕，雖然急診或門診多未得到明確診斷，曾考慮急性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、結(jié)腸腫瘤，但考慮本病可能，早期腸鏡檢查明確診斷。但病情較重2例病人術(shù)前誤診。本組病人經(jīng)治療均康復出院，平均住院2周，隨訪中除2例慢性病人再次發(fā)病，其余藥物預防后未見復發(fā)。

討論

IC為缺血性腸病的一種，占缺血性腸病的50%。局部的血管病變導致血流量不足及血液處于高凝狀態(tài)是IC的病理基礎(chǔ)，IC有多種危險因素，主要包括心力衰竭、心房纖顫、心律失常、休克、機械性腸梗阻、動脈血栓形成等[2]。臨床表現(xiàn)差異很大，且無特異性，早期診斷困難，特別對于病情重、發(fā)展快的病人，無充足的檢查條件及時間，誤診率更高。本病常在一些基礎(chǔ)疾病上發(fā)生，如高血壓、冠心病、糖尿病等，基礎(chǔ)疾病導致血管硬化、狹窄、甚至血栓形成，導致腸道缺血，此外因血容量不足、血管痙攣等因素也可能誘發(fā)。任何原因引起腸道的動脈或靜脈血流障礙，如果側(cè)支循環(huán)不足，都會引起相應(yīng)腸管出現(xiàn)缺血性損傷。腸壁缺血可導致腸黏膜水腫、壞死和脫落，嚴重者可出現(xiàn)透壁性壞死及腸穿孔[3]。

本病臨床上并不少見，60歲以上老年人是高發(fā)人群，該疾病臨床表現(xiàn)缺乏特異性[4]。隨著社會老齡化，動脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率的增高，臨床上部分病人癥狀不典型、醫(yī)生認識不足，目前統(tǒng)計發(fā)病率遠低于實際發(fā)病率。早期無典型癥狀，漏診及誤診率較高。本病起病急、進展快，特別容易出現(xiàn)在高齡病人，很多伴有基礎(chǔ)疾病，重癥病人不能得到及時診斷及治療，如出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔、腹膜炎、感染性休克、多臟器衰竭等即使再行手術(shù)治療，死亡率仍然較高，早期診斷及正確治療意義重大。

本病無明確的診斷標準，臨床診斷需要醫(yī)生對病人既往病史、臨床表現(xiàn)、有無易患因素等綜合判斷。臨床癥狀以腹痛、腹瀉、便血為主要癥狀，腹痛為突發(fā)出現(xiàn)，根據(jù)病情可為陣發(fā)性或持續(xù)性伴有陣發(fā)性劇烈絞痛，通常進食后腹痛加重，癥狀重、體征輕，癥狀與體征不相符表現(xiàn)。如缺血因素不能去除，很快出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔導致腹膜炎、中毒性休克、臟器衰竭等危及生命。對于伴有易患因素的病人，如高血壓、冠心病、動脈硬化癥、心力衰竭和心房顫動等疾病，一旦出現(xiàn)腹痛持續(xù)>2小時，尤其是癥狀與體征不相稱，即應(yīng)考慮本病，爭取早期診斷和早期治療[5]。對臨床上出現(xiàn)急性腹痛、腹瀉及消化系統(tǒng)出血癥狀病人要嚴密觀察臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室、影像學和內(nèi)鏡檢查進一步診斷[6]。

實驗室檢查對IC的診斷無特異性，部分病人化驗血常規(guī)白細胞可高于正常范圍，便潛血試驗多為陽性。重癥病人白細胞可明顯高于正常范圍，同時C反應(yīng)蛋白、降鈣素原增高，有相關(guān)研究表明，IC病人D-二聚體檢測明顯高于正常范圍，對臨床上疑似IC的病人可檢測D-二聚體，若呈現(xiàn)陽性可考慮為IC的可能[7]。但不能作為確診依據(jù)。腹部CT對疾病早期意義不大，對確定診斷意義不大，但可觀察腸壁增厚、水腫情況，有無腹腔積液、腹腔游離氣體，明確病變部位，對是否行手術(shù)治療及手術(shù)方式的選擇提供一定的依據(jù)。本組病例中2例手術(shù)病人術(shù)前CT檢查均不能確定診斷，但CT檢查可明確有無手術(shù)探查的間接指征，確定病變部位意義重大。CTA越來越多地應(yīng)用于缺血性腸病的診斷中，能直接觀察腸系膜動靜脈主干及二級分支的解剖情況[8]。但對小血管的病變難以顯示，故IC病人腹部血管DSA及CTA多無異常，且費用相對較貴，不能作為常規(guī)檢查方法，對IC的診斷有一定局限性[9]。

纖維結(jié)腸鏡檢查是診斷缺血性結(jié)腸炎的重要手段，是診斷的金標準。除可確定診斷外，同時可發(fā)現(xiàn)病變范圍、程度，取得活組織檢查，同時排除其他疾病，如大腸其他炎性疾病、出血性疾病及大腸癌。腸鏡下見腸黏膜充血、水腫、瘀斑，黏膜下出血，血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)消失，嚴重者可見黏膜壞死、脫落、潰瘍形成[10]。如一過型缺血改變黏膜充血、黏膜下出血等常常很快被吸收，故3天內(nèi)檢查對明確診斷很重要。檢查時避免過度充氣，檢查退鏡時盡量吸盡腸道內(nèi)積氣，避免腸管過度膨脹進一步影響腸道血運，同時避免加重損傷，導致血運不良腸管穿孔。出現(xiàn)腹膜炎、腹腔積液、休克等應(yīng)視為腸鏡檢查禁忌證。

本組病例的誤診分析：(1)臨床表現(xiàn)差異較大：對于病情較輕病人雖然門診不能及時得到正確診斷，但具有下一步明確診斷的充足進一步檢查時間，對可疑本病病人早期腸鏡檢查可獲得明確。但對于病情重、發(fā)展快的病人，無充足時間及病情不允許行血管造影、腸鏡等檢查，出現(xiàn)腹膜炎、腸穿孔、腹腔積液、休克等，多于手術(shù)中明確診斷。(2)對既往病史重視不夠：IC病人多伴有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等導致血管硬化、血管狹窄。有導致腸壁壓力變化的因素，如便秘、手術(shù)后、灌腸、腸鏡檢查等，另外，休克、脫水及利尿劑使用等導致血容量不足，亦可導致IC發(fā)生[11]。(3)對疾病認識不足：IC不是常見引起腹痛的疾病，多數(shù)臨床醫(yī)生不能將其納入疾病的鑒別診斷中，部分病人就診時還沒有出現(xiàn)后續(xù)的伴隨表現(xiàn)，同時門急診問診及查體欠全面，均可引起誤診。

本病好發(fā)于左半結(jié)腸，Marcuson報道的乙、降結(jié)腸發(fā)病45.2%，結(jié)腸脾曲43.8%[12]。本組2例重癥誤診病例均為右半結(jié)腸，考慮因本組重癥病例較少，同時闌尾炎、腸套疊、膽囊炎等外科急腹癥多表現(xiàn)右側(cè)腹部疼痛，發(fā)生在右半結(jié)腸的重癥IC更容易出現(xiàn)誤診。

對于老年人，出現(xiàn)突發(fā)腹部疼痛、腹瀉、便血的臨床表現(xiàn)，特別是伴有高血壓、冠心病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病的病人，應(yīng)警惕IC，如病情允許應(yīng)及時行纖維結(jié)腸鏡檢查。IC多數(shù)對內(nèi)科治療效果較好，治療上主要采取控制飲食，抗感染、擴容、抗凝、改善循環(huán)治療。慎用止血藥物、血管收縮藥物、激素等，以免加重腸道缺血。

提高對IC的認識，避免漏診、誤診，早期診斷、有針對性治療，如非壞疽型非手術(shù)治療效果良好，如出現(xiàn)腹膜炎、腹腔積液、腹腔游離氣體、休克等應(yīng)及時手術(shù)治療。對于壞疽型死亡率仍然很高，及早判斷病情早期手術(shù)治療才能有效降低死亡率。