彭啟旺 鄧浩
胃癌是一種常見的惡性腫瘤,在我國(guó)發(fā)病率和病死率均較高,嚴(yán)重威脅病人生命健康[1-2]。目前,胃癌根治術(shù)是治療胃癌病人主要手段。胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大,且破壞消化系統(tǒng),術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間胃功能抑制可導(dǎo)致應(yīng)激性胃腸黏膜病變等嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)狀況較差,引起預(yù)后不良甚至死亡[3-5]。因此,改善胃癌根治術(shù)后胃腸功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腸道菌群及應(yīng)激反應(yīng)尤為重要。有研究顯示,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)用于惡性腫瘤術(shù)后病人有助于改善胃腸道功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腸道菌群及應(yīng)激反應(yīng)[6-7]。本研究探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)根治性胃癌術(shù)后胃腸功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和應(yīng)激炎性反應(yīng)的影響。
2017年1月~2020年1月間行根治性胃癌術(shù)的老年胃癌病人98例,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。觀察組49例,男性27例,女性22例;年齡65~78歲,平均年齡(71.32±4.35)歲;平均體質(zhì)指數(shù)(22.31±1.25)kg/m2;TNM分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期21例,Ⅲ期20例;合并糖尿病12例,合并高血壓15例,合并冠心病9例,合并高脂血癥10例。對(duì)照組49例,男性28例,女性21例;年齡67~79歲,平均年齡(71.61±4.50)歲;平均體質(zhì)指數(shù)(22.28±1.39)kg/m2;TNM分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期20例,Ⅲ期19例;合并糖尿病13例,合并高血壓14例,合并冠心病8例,合并高脂血癥9例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)胃鏡及組織病理活檢證實(shí)為胃癌,且術(shù)前未行放療或化療;(2)均行胃癌根治術(shù),且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;(3)簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前合并急慢性感染;合并其他惡性腫瘤;精神疾??;有手術(shù)禁忌證。
1.治療方法:對(duì)照組病人行腸外營(yíng)養(yǎng):于術(shù)后24小時(shí)起靜脈注射脂肪乳氨基酸注射液1 440 ml/d,不足營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)靜脈補(bǔ)充。觀察組病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):術(shù)前經(jīng)胃管先將營(yíng)養(yǎng)管放置胃內(nèi),術(shù)中吻合時(shí)將營(yíng)養(yǎng)管放置Treiz韌帶下20 cm空腸內(nèi);術(shù)后24小時(shí)經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴注一般性輸液營(yíng)養(yǎng)支持,于術(shù)后第2~3天給予短肽腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液;于術(shù)后第4天給予普通型制劑能全力;給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量逐漸增多,于術(shù)后第2~3天給予100 ml,術(shù)后第4天給予250 ml,術(shù)后第5~9天給予500~1 000 ml。兩組病人均于肛門排便3~5天后停止。且均給予等氮等熱卡營(yíng)養(yǎng)支持治療。
2.觀察指標(biāo):(1)胃腸功能改善情況,包括排氣時(shí)間、腸鳴音時(shí)間和排便時(shí)間。(2)術(shù)前、術(shù)后1天和術(shù)后7天營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),包括白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA),分別于術(shù)前1天、術(shù)后1天和術(shù)后7天清晨空腹采集外周靜脈血3 ml,以離心半徑10 cm、2 500 r/min,離心10分鐘,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。(3)術(shù)前、術(shù)后1天和術(shù)后7天腸道菌群變化,分別于術(shù)前1天、術(shù)后1天和術(shù)后7天清晨采集病人0.2 g糞便標(biāo)本,加入0.9%無菌氯化鈉溶液1.8 ml,根據(jù)10倍連續(xù)稀釋法進(jìn)行稀釋,分別取10-10~10-38個(gè)稀釋度低稀釋液10 μl接種于雙歧桿菌的選擇性培養(yǎng)基進(jìn)行厭氧培養(yǎng),而接種于腸球菌和大腸桿菌的選擇性培養(yǎng)基進(jìn)行需氧培養(yǎng)。培養(yǎng)完成后,觀察細(xì)菌形態(tài),確定目的菌的菌落計(jì)數(shù)(CFU/g),取其對(duì)數(shù)值。(4)術(shù)后1天和術(shù)后7天應(yīng)激反應(yīng)變化,包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6和皮質(zhì)醇(Cor)變化,于術(shù)后1天和術(shù)后7天清晨空腹采集外周靜脈血3 ml,以離心半徑10 cm、2 500 r/min,離心10分鐘,取上清液,采用免疫比濁法測(cè)定CRP水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定IL-6和Cor水平。
1.兩組胃腸功能改善比較:觀察組排氣時(shí)間、腸鳴音時(shí)間和排便時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
2.兩組術(shù)前、術(shù)后1天和術(shù)后7天營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化比較見表2。兩組術(shù)前和術(shù)后1天血清ALB和PA水平組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后7天血清ALB和PA水平較術(shù)前和術(shù)后1天升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)后7天血清ALB和PA水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1天和術(shù)后7天營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化比較(mg/L)
3.兩組術(shù)后1天和術(shù)后7天腸道菌群變化比較見表3。兩組術(shù)前和術(shù)后1天雙歧桿菌、腸球菌和大腸桿菌比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后1天和術(shù)后7天雙歧桿菌較術(shù)前降低,而腸球菌菌和大腸桿菌較術(shù)前增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后7天雙歧桿菌較術(shù)后1天增加,腸球菌和大腸桿菌較術(shù)后7天減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)后7天雙歧桿菌多于對(duì)照組,腸球菌和大腸桿菌少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
4.兩組術(shù)后1天和術(shù)后7天應(yīng)激反應(yīng)變化比較見表4。兩組術(shù)前和術(shù)后1天血清CRP、IL-6和Cor水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后1天和7天血清CRP、IL-6和Cor水平較術(shù)前升高,而術(shù)后7天較術(shù)后1天降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)后7天血清CRP、IL-6和Cor水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表4 兩組術(shù)后1天和術(shù)后7天應(yīng)激反應(yīng)變化比較
大部分胃癌病人術(shù)前存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良和胃腸功能紊亂,手術(shù)增加機(jī)體分解代謝,使?fàn)I養(yǎng)不良加重,不利于術(shù)后恢復(fù)[8-9]。胃癌術(shù)后病人采用充分的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠增加攝入的氮和熱量,促進(jìn)正氮平衡恢復(fù),降低創(chuàng)傷后的應(yīng)激和高代謝反應(yīng),改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。但腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使病人術(shù)后肝臟負(fù)擔(dān)加重,導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂,如腸源性感染、小腸黏膜萎縮等[10-12]。有研究發(fā)現(xiàn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療更符合生理需求,可糾正手術(shù)創(chuàng)傷,維護(hù)腸黏膜屏障完整性,提高免疫功能,調(diào)節(jié)機(jī)體代謝,降低胃腸道黏膜損傷[13]。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提高腸黏膜防御機(jī)制,降低術(shù)后炎癥反應(yīng),改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高抵抗力[14]。本研究表明,觀察組排氣時(shí)間、腸鳴音時(shí)間和排便時(shí)間短于對(duì)照組,提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持改善病人胃腸道功能更為明顯。
胃癌術(shù)后機(jī)體處于一種高分解代謝狀態(tài),熱量消耗增加,機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)[15-16]。ALB是體內(nèi)最豐富的一種血清蛋白質(zhì),占血清總蛋白的50%,是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的金標(biāo)準(zhǔn)。PA是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的一種重要評(píng)價(jià)指標(biāo),其半衰期短,敏感性高,PA可用于早期評(píng)價(jià)人體的營(yíng)養(yǎng)情況。本研究表明,觀察組術(shù)后7天血清ALB和PA水平高于對(duì)照組,提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況更為明顯。
腸道是體內(nèi)細(xì)菌聚集的場(chǎng)所,定植菌主要包括雙岐桿菌屬益生菌,主要通過與腸黏膜上皮細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合形成生物屏障,參與腸黏膜屏障的形成,及時(shí)清除致病菌,保證腸道內(nèi)菌群處于平衡狀態(tài)[17]。在胃癌手術(shù)過程中,圍術(shù)期使用抗生素及手術(shù)本身創(chuàng)傷影響腸道定植菌的繁殖,導(dǎo)致菌群紊亂及腸球菌、大腸桿菌等致病菌大量繁殖。本研究表明,觀察組術(shù)后7天雙歧桿菌多于對(duì)照組,腸球菌和大腸桿菌少于對(duì)照組,提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善病人腸道菌群。
手術(shù)會(huì)導(dǎo)致不同程度應(yīng)激反應(yīng)[18-19]。過度應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生消極負(fù)性情緒,易造成病人消極面對(duì)治療。CRP、IL-6和Cor是評(píng)估應(yīng)激炎癥反應(yīng)主要指標(biāo)。機(jī)體出現(xiàn)感染或創(chuàng)傷時(shí)CRP迅速上升。Cor變化能夠反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度,體現(xiàn)機(jī)體的免疫功能以及整體狀況的破壞程度。IL-6可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞功能,且與多種腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[20]。本研究表明,觀察組術(shù)后7天血清CRP、IL-6和Cor水平低于對(duì)照組,提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可明顯減輕病人應(yīng)激反應(yīng)。
綜上所述,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善病人胃腸功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),糾正腸道菌群紊亂,減輕應(yīng)激反應(yīng),對(duì)老年胃癌術(shù)后病人效果明顯。