何京晶 李敏哲 沈薦

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是腹部大手術后常見的并發(fā)癥，是病人術后30天內死亡的重要病因之一[1]。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生延長病人術后住院時間，增加醫(yī)療負擔。預測及確定術后并發(fā)癥的危險因素對于提供適當?shù)膰中g期管理至關重要。本研究收集行右半結腸切除術的病人臨床資料，對術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素進行分析?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2012年6月～2020年5月我院普外科完成的右半結腸切除術病人。納入標準：(1)行右半結腸切除術；(2)年齡≥18歲。排除標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉危險度評分>Ⅲ分；臨床資料不完整。按以上標準共收集病人336例，其中男性211例，女性125例，平均年齡(61.15±11.65)歲。

二、方法

1.由同一組醫(yī)療團隊實施右半結腸切除術，記錄術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肺部感染、胸腔積液、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征及呼吸衰竭等。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的診斷標準，參照胃腸腫瘤外科術后并發(fā)癥診斷登記Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[2]。根據(jù)是否發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，將病例分為發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥組和未發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥組。對可能影響呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的指標做單因素分析及多因素Logistic回歸分析。

2.影響指標：性別，年齡，體質量指數(shù)(body mass index，BMI)，長期吸煙史，呼吸系統(tǒng)基礎疾病(哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病及肺動脈高壓等)，糖尿病，ASA評分，術前白蛋白，術前血紅蛋白，疾病性質(良性疾病包括炎性腸病、穿腸孔、腸出血、結腸良性腫瘤等，惡性)，病變位置，手術類型(急診手術或常規(guī)手術)，手術方式(開腹手術或腔鏡手術)，是否遵循完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)原則，手術時間，術中出血量。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。對可能影響術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的指標先進行單因素分析，采用χ2檢驗；將有統(tǒng)計學差異的指標進行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.右半結腸切除術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況：336例病人中，發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥25例，占7.4%；未發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥311例，占92.6%。

2.右半結腸切除術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析見表1。結果表明，年齡≥65歲、合并呼吸系統(tǒng)基礎疾病、急診手術、手術時間>3小時與右半結腸切除術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生相關，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 右半結腸切除術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析(例，%)

3.右半結腸切除術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析見表2。結果表明，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲及呼吸系統(tǒng)基礎疾病是右半結腸切除術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 右半結腸切除術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

討論

右半結腸切除術是治療回盲部至橫結腸肝曲病變的常規(guī)手術方式。并發(fā)癥發(fā)生將給病人身心帶來影響，延長住院時間，增加醫(yī)療花費。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是腹部手術后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為2%～40%[3-6]。不同中心間的發(fā)病率差別較大，這可能由納入人群、種族、地理區(qū)域、醫(yī)療機構、疾病譜及研究程序的差異造成。

本研究中，右半結腸切除術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%，與文獻報道的發(fā)病率相似。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲及既往罹患呼吸系統(tǒng)基礎疾病是右半結腸切除術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。隨著醫(yī)療水平的提升，人類壽命明顯延長，老年人口逐年攀升，全球已進入老齡化社會[7]。目前，中國60歲以上人口約2億人，65歲以上人口超過1.2億；預計10年后，中國老年人口將達到4億[8]。老年人肺組織彈性下降，肺泡表面積減少，死腔增加，肺功能衰退和呼吸功增加，導致老年人的通氣-灌注不匹配，容易在手術和麻醉的創(chuàng)傷下發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[5]。有研究表明，與年輕病人相比，60～69歲(OR=2.09，95%CI：1.70～2.58)及70～79歲(OR=3.04，95%CI：2.11～4.39)病人外科手術后更易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[9]。呼吸系統(tǒng)基礎疾病，尤其是慢性阻塞性肺病通常被認識是阻礙病人外科手術后康復的主要原因[10]。由于吸煙的盛行，慢性阻塞性肺病的發(fā)病率逐年上升，目前已是全球排名第四的常見死亡原因，據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，到2030年它將上升為第三位死亡原因[11]。有研究表明，罹患慢性阻塞性肺病的病人外科手術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率會明顯升高(OR=1.35；95%CI：1.30～1.40)[12]。

年齡和基礎疾病是不可控制的因素。故針對老年及罹患呼吸系統(tǒng)基礎疾病的病人，應采取積極的預防措施[13-15]，以期減少右半結腸切除術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生：(1)對于常規(guī)手術病人，術前積極宣教，評估肺功能情況，囑吸煙病人戒煙，指導病人吹氣球等方式鍛煉肺功能儲備；(2)預防性使用抗生素，降低術后感染風險；(3)圍手術期加強液體管理，既要避免因低血容量導致的組織灌注不足及器官功能損害，又要注意容量負荷過重所致的組織水腫；(4)術后不留置鼻胃管，或減少留置時間；(5)術后多模式鎮(zhèn)痛，減少病人應激反應；(6)鼓勵病人早期下床活動。

綜上所述，年齡≥65歲及既往罹患呼吸系統(tǒng)基礎疾病是右半結腸切除術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。術前應篩選出相關高危人群，對老年病人及合并呼吸系統(tǒng)基礎病的病人，采取積極合理的預防措施，以期減少術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。