王炳熾 高培惠 王曉波

雅安市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科625000

COPD是一種發(fā)病率高、病死率高的疾病,具有病程長、反復(fù)發(fā)作、共患病多等特點(diǎn),且肺功能變差,勞動能力、社會功能、生活質(zhì)量、心理健康水平等下降[1-2]。因此,采取有效措施改善COPD患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量及心理健康顯得尤為重要。既往大量研究表明,肺康復(fù)訓(xùn)練可減輕患者呼吸困難等癥狀、提高運(yùn)動耐量、提高生活質(zhì)量、延緩COPD惡化、減少急性發(fā)作次數(shù),促進(jìn)患者自我管理、鼓勵患者參與日?；顒印⒂绊戦L期健康行為,是促進(jìn)COPD患者肺康復(fù)最有效的措施之一[3-4]。然而,臨床上COPD患者對于肺康復(fù)訓(xùn)練的知曉率、參與率較低,原因并非為療效欠佳,而是受到肺康復(fù)訓(xùn)練花費(fèi)高、治療周期長、呼吸科醫(yī)師及康復(fù)治療師少、就醫(yī)路途遙遠(yuǎn)等因素限制,使治療不能有效完整的實(shí)施[5]。因此,借助遠(yuǎn)程交互平臺實(shí)現(xiàn)肺康復(fù)訓(xùn)練的靈活實(shí)施,具有重要臨床意義。目前,遠(yuǎn)程交互式肺康復(fù)訓(xùn)練對COPD患者療效尚不清楚,本研究擬運(yùn)用隨機(jī)對照研究方法,對COPD患者進(jìn)行遠(yuǎn)程交互式肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)藥物治療及單純藥物治療,對比2組患者肺功能、生活質(zhì)量、情緒等差異,旨在探討遠(yuǎn)程交互式肺康復(fù)訓(xùn)練對COPD患者的療效,為其臨床應(yīng)用與推廣提供一定證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2020年1月于雅安市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診的COPD患者109例進(jìn)行回顧性研究,分為對照組(n=53例)和干預(yù)組(n=56例)。其中,對照組男36例,女17例,病程(9.69±3.36)年,病程范圍為3～17年;年齡(64.78±6.28)歲,年齡范圍為52～75歲;體質(zhì)量指數(shù)(20.87±2.05)kg/m2;合并心血管疾病6例,高血壓12例,糖尿病5例。干預(yù)組男40例,女16例,病程(9.27±3.40)年,病程范圍為4～17年;年齡(66.12±6.84)歲,年齡范圍為55～75歲;體質(zhì)量指數(shù)(21.03±2.11)kg/m2;合并心血管疾病7例,高血壓14例,糖尿病6例。2組患者性別、年齡、合并疾病、體質(zhì)量指數(shù)、COPD病程等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則,方案、實(shí)施過程等患者充分知情,自愿參加,并簽署知情同意書。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)40歲≤年齡≤75歲;(2)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[6];慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議中肺功能分級為Ⅰ～Ⅲ級,目前處于COPD穩(wěn)定期;(3)可使用微信與醫(yī)師交流;(4)小學(xué)以上文化程度,認(rèn)知功能正常,能理解治療方案,可配合完成量表評估,肢體功能正常,可正常交流。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并抑郁癥、躁狂等精神疾病;(2)不能配合完成治療方案及相關(guān)評估;(3)合并心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、肺結(jié)核等疾病;(4)近1個月內(nèi)COPD急性發(fā)作。

1.3 治療方法 對照組依據(jù)指南進(jìn)行常規(guī)藥物治療。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上,通過微信平臺實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程交互式肺康復(fù)訓(xùn)練。入組時,采用面對面形式,醫(yī)師通過一對一形式指導(dǎo)患者通過微信填寫基本情況,包括COPD癥狀、吸氧情況、用藥情況、運(yùn)動情況等內(nèi)容,確保填寫信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。肺康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)人員通過微信平臺查看患者填寫的相關(guān)信息,評估病情,并針對患者情況為患者制訂肺康復(fù)訓(xùn)練具體方案;通過微信,將訓(xùn)練方案發(fā)送給患者,肺康復(fù)訓(xùn)練具體方案包括:運(yùn)動訓(xùn)練(慢走、快走、慢跑、騎自行車、游泳、做家務(wù)、上下樓梯、手臂上舉運(yùn)動、胸部擴(kuò)張運(yùn)動、二頭肌訓(xùn)練、太極拳、呼吸操、下蹲訓(xùn)練、弓步訓(xùn)練、八段錦等),呼吸訓(xùn)練(縮唇呼吸、腹式呼吸、瑜伽呼吸等),營養(yǎng)指導(dǎo)(結(jié)合患者飲食習(xí)慣、病情等制訂簡單食譜,注意蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物比例,同時注意維生素攝入等),心理干預(yù)(健康教育、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、冥想等),以文字、圖片、視頻等方式通過平臺推送給患者。每周至少1次詢問患者運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、飲食情況等,與患者探討肺康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況,幫助患者及時調(diào)整訓(xùn)練計劃。2組干預(yù)時間均為12周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)入組前,收集患者一般情況(性別、年齡、體質(zhì)量、聯(lián)系方式、文化程度、身高等),疾病情況(包括咳嗽咳痰情況、喘息時間、呼吸困難情況、過去1年急性發(fā)作次數(shù)、急性發(fā)作誘因等),治療情況(吸氧、用藥等情況),生活方式等。(2)收集問卷。分別于干預(yù)前后收集漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、COPD評估測試(COPD assessment test,CAT)及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評分[7-8];干預(yù)前,采用面對面形式,醫(yī)師通過一對一形式指導(dǎo)患者通過微信填寫;干預(yù)后,患者再次填寫上述問卷,醫(yī)師查看患者填寫信息,如果存在缺項(xiàng),叮囑患者補(bǔ)充。(3)肺功能測定:干預(yù)前后對所有患者進(jìn)行肺功能測定,指標(biāo)包括FVC、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second,FEV1)、FEV1/FVC、FEV1%pred等。(4)6分鐘步行距離(6-minutes walking distance,6MWD):干預(yù)前后,患者不吸氧情況下在平坦地面盡可能快走6 min,測量總行走距離。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)比較;計量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肺功能及6MWD情況比較 干預(yù)前,2組FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred及6MWD差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＞0.05);干預(yù)后,干 預(yù) 組FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred及6MWD顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.05),見表1。

2.2 2組患者CAT、HAMA及HAMD評分比較 干預(yù)前,2組CAT、HAMA及HAMD評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＞0.05);干預(yù)后,干預(yù)組CAT、HAMA及HAMD評分顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.05)。見表2。

3 討論

COPD是臨床常見病,主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難等[9]。肺康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容包括運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、心理干預(yù)和營養(yǎng)支持等,是一項(xiàng)全面評估COPD患者病情后實(shí)施個體化的干預(yù)措施;可改善肺功能、增加運(yùn)動耐量、緩解癥狀、提高生活質(zhì)量,打破呼吸困難、咳嗽咳痰——活動量下降——疾病惡化的惡性循環(huán),是促進(jìn)COPD患者肺康復(fù)最有效的措施之一[10-11]。然而,在臨床工作中,肺康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施受到了經(jīng)濟(jì)成本高、周期長、醫(yī)師少、患者路途遠(yuǎn)等因素限制,當(dāng)前,隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,利用網(wǎng)絡(luò)平臺實(shí)現(xiàn)肺康復(fù)訓(xùn)練靈活實(shí)施,提高參與率,突破傳統(tǒng)實(shí)施的時間及空間限制。本研究中,對COPD患者進(jìn)行遠(yuǎn)程交互式肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)藥物治療及單純藥物治療,對比2組患者肺功能、生活質(zhì)量、情緒等差異。

本研究結(jié)果顯示,遠(yuǎn)程交互式肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后,COPD患者不僅肺功能改善(干預(yù)組FEV1、FEV1%pred及FEV1/FVC顯著高于對照組),且運(yùn)動能力提升(干預(yù)組6MWD顯著高于對照組)。其原因可能為:肺康復(fù)訓(xùn)練可提高COPD患者呼吸肌耐力、收縮及舒張功能,降低呼吸肌疲勞,增加肺泡通氣量及氣體交換,促進(jìn)殘氣排出,改善運(yùn)動能力[12]。既往大量研究表明,肺康復(fù)訓(xùn)練可改善肺功能、運(yùn)動能力,與本研究結(jié)果相一致[13-14]。此外,干預(yù)后,生活質(zhì)量改善,焦慮抑郁水平下降,原因可能為:(1)肺康復(fù)訓(xùn)練后肺功能、運(yùn)動能力提升,患者生活質(zhì)量及情緒隨之好轉(zhuǎn)[15];(2)干預(yù)方案中包括健康教育、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、冥想等心理干預(yù)措施,既往研究表明,上述干預(yù)措施可改善COPD患者焦慮抑郁等,隨著焦慮抑郁的改善生活質(zhì)量隨之改善[16];(3)干預(yù)過程中,醫(yī)師及患者反復(fù)溝通,醫(yī)師通過遠(yuǎn)程交互平臺,高效實(shí)施肺功能訓(xùn)練,支持、指導(dǎo)、督促患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練,患者得到良好的醫(yī)療支持,使患者生活質(zhì)量得到改善、焦慮抑郁水平下降。

表1 2組患者肺功能及6MWD情況比較(±s)

表1 2組患者肺功能及6MWD情況比較(±s)

注:FEV 1為第1秒用力呼氣容積;6MWD為6分鐘步行距離

組別 例數(shù) FEV1(L)FEV1/FVC(%)FEV 1%pred(%)6MWD(m)干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 53 1.58±0.41 1.86±0.35 56.84±8.58 61.25±7.80 47.09±7.04 51.80±6.13 335.78±75.56 389.92±66.75對照組 56 1.55±0.40 1.52±0.36 57.31±8.65 55.45±7.45 46.87±7.46 45.08±6.95 340.12±69.97 331.95±70.87 t值 0.823 3.175 0.323 4.835 0.364 4.368 1.114 5.475 P值 0.805 0.037 0.882 0.009 0.795 0.005 0.713 0.000

表2 2組患者CAT、HAMA及HAMD評分比較(±s,分)

表2 2組患者CAT、HAMA及HAMD評分比較(±s,分)

注:CAT為COPD評估測試;HAMA為漢密爾頓焦慮量表;HAMD為漢密爾頓抑郁量表

組別 例數(shù) CAT HAMA HAMD干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 53 19.40±3.75 14.85±3.07 17.26±4.71 13.49±3.01 16.09±3.04 13.80±2.63對照組 56 19.23±4.37 19.11±4.86 17.30±4.85 17.03±4.69 16.47±3.57 16.10±4.11 t值 0.246 3.672 0.168 2.375 0.418 2.408 P值 0.844 0.031 0.795 0.034 0.787 0.042

綜上所述,遠(yuǎn)程交互式肺康復(fù)訓(xùn)練可提高COPD患者肺功能、運(yùn)動能力及生活質(zhì)量,降低其焦慮抑郁水平;值得臨床實(shí)施及推廣。但本研究尚有一定局限性;第一,本研究中樣本量較小,干預(yù)時間較短,未進(jìn)行長期隨訪,且為單中心研究,今后可進(jìn)行高質(zhì)量研究以證實(shí)遠(yuǎn)程交互式肺康復(fù)訓(xùn)練可對COPD患者的療效。第二,本研究實(shí)施時間為6個月,但COPD為長期慢性疾病,遠(yuǎn)程交互式肺康復(fù)訓(xùn)練對COPD患者長期療效如何尚不清楚,是否可減少COPD急性發(fā)作、減少醫(yī)療支出、縮短住院時間、延緩COPD患者肺功能惡化等均不清楚,這將是我們下一步研究的重點(diǎn)內(nèi)容。第三,在肺康復(fù)訓(xùn)練的遠(yuǎn)程交互式實(shí)施過程中,部分患者依從性不高,需我們不斷探索、分析依從性差的原因,不斷改進(jìn)治療方案的合理性、實(shí)用性、趣味性、接受性等。第四,COPD患者大部分為老年人,部分老年人不會使用網(wǎng)絡(luò)平臺,如何盡可能完整實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練為一難點(diǎn),需在今后的臨床工作中不斷探索新模式。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突