(北京市垂楊柳醫(yī)院心內(nèi)科，北京市 100022)

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象(coronary slow flow phenomenon，CSFP)是指在排除冠狀動(dòng)脈痙攣或擴(kuò)張、心臟瓣膜病、心肌病及結(jié)締組織病等因素外，冠狀動(dòng)脈造影中未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在明顯狹窄，但在遠(yuǎn)端發(fā)生血流灌注延遲的現(xiàn)象[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn),CSFP存在于1%～7%診斷性冠狀動(dòng)脈造影患者中，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者中CSFP更易多見，且超過80% CSFP患者會(huì)出現(xiàn)胸痛癥狀的反復(fù)發(fā)作，約20%患者會(huì)因此再次入院[3-4]。此外，CSFP與冠心病患者惡性心律失常和心源性猝死的發(fā)生顯著相關(guān)[5]。近年來，CSFP越來越受到臨床重視，但CSFP的發(fā)生機(jī)制仍然不清楚，且缺乏有效的預(yù)測因子[6-7]。

血管內(nèi)超聲(intravascularultrasound，IVUS)由于其良好的組織穿透性，可實(shí)現(xiàn)整個(gè)血管結(jié)構(gòu)的可視化和血管結(jié)構(gòu)重塑后的進(jìn)一步分析。IVUS不僅清晰地顯示冠狀動(dòng)脈病變狹窄的嚴(yán)重程度，還可通過其虛擬組織學(xué)功能(iMAP-IVUS)對斑塊進(jìn)行定量、定性分析，在一定程度上彌補(bǔ)了冠狀動(dòng)脈造影(coronaryangiography，CAG)的不足[8]。既往臨床研究已證實(shí)，IVUS識別下的斑塊形態(tài)及iMAP-IVUS識別的斑塊成分與心血管事件的發(fā)生及預(yù)后顯著相關(guān)，因此可能參與CSFP的發(fā)生[9]。本研究通過IVUS分析ACS患者非罪犯血管的管腔特點(diǎn)及斑塊形態(tài)，評估其與CSFP發(fā)生的相關(guān)性，為揭示CSFP發(fā)生發(fā)展的可能機(jī)制提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 對象和分組

選擇本院2018年8月—2020年6月確診為ACS并行CAG的患者，其中符合CSFP診斷者納入CSFP組，冠狀動(dòng)脈血流速度正常ACS患者納入對照組。CSFP組患者65例，其中男47例(72.3%)，平均年齡(61.09±7.02)歲。同期對照組患者70例，其中男49例(70.0%)，平均年齡(60.51±6.77)歲。兩組年齡、性別比例基本匹配。收集兩組患者的臨床資料、CAG數(shù)據(jù)及IVUS相關(guān)數(shù)據(jù)，分析其與CSFP的相關(guān)性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均存在ACS癥狀，且行冠狀動(dòng)脈造影顯示非罪犯血管無明顯器質(zhì)性冠狀動(dòng)脈狹窄(<70%)，未對非罪犯血管進(jìn)行介入干預(yù)；②心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流2級以下的患者(≥3個(gè)心動(dòng)周期充盈遠(yuǎn)端血管)，或測量冠狀動(dòng)脈血流速度TIMI幀數(shù)(CTFC)>27幀(30幀/s)的患者；③患者行3支血管的血管內(nèi)超聲檢查，并分析虛擬組織學(xué)圖像，數(shù)據(jù)保存完整；④患者及家屬對本研究知情并簽署臨床研究倫理知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟畸形及除竇性心動(dòng)過速以外的心律失常；②血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病及急慢性感染者；③冠狀動(dòng)脈痙攣或擴(kuò)張、心臟瓣膜病、心肌病等；④血管內(nèi)超聲圖像缺失或不可用于進(jìn)一步分析。

1.3 血管造影成像分析

常規(guī)多體位投照，使用冠狀動(dòng)脈造影定量分析(quantitative coronary angiography，QCA)系統(tǒng)分析冠狀動(dòng)脈血管的造影情況[10]。造影劑填充導(dǎo)管的外徑作為校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，從投影中測量最小管腔和定位病變部位。以斑塊最狹窄部位的近遠(yuǎn)端10 mm區(qū)域，管腔面積最大、無重要血管分支的位置作為參考血管節(jié)段。參考直徑定義為狹窄部位近遠(yuǎn)端10 mm處管腔直徑的平均值，最小直徑定義為斑塊病變最嚴(yán)重處的管腔直徑。TIMI首幀及尾幀定義：造影劑接近完全充盈冠狀動(dòng)脈起始部并觸及血管壁定義為第一幀。造影劑到達(dá)遠(yuǎn)端分支并顯影特定的解剖標(biāo)志時(shí)定義為最后一幀。左前降支末幀標(biāo)志為心尖“八字”樣遠(yuǎn)段分叉處，左回旋支為鈍緣支的最遠(yuǎn)分叉處，右冠狀動(dòng)脈為左心室后支的第一個(gè)分支。

1.4 血管內(nèi)超聲圖像分析

血管內(nèi)超聲檢查采用美國波士頓科學(xué)公司的iLab超聲診斷儀與及Atlantis SR Pro冠狀動(dòng)脈超聲成像導(dǎo)管，頻率40 MHz，以0.50 mm/s速度自動(dòng)回撤導(dǎo)管，同時(shí)采集影像數(shù)據(jù)。IVUS圖像通過QlvusiMap Basic Viewer軟件對外彈力膜橫截面積(EEM-CSA)、管腔橫截面積(CSA)、斑塊面積、斑塊負(fù)荷及重構(gòu)指數(shù)進(jìn)行測量，數(shù)據(jù)采集選擇斑塊狹窄最嚴(yán)重處。并根據(jù)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲斑塊的虛擬組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)，采用iMAP-IVUS將冠狀動(dòng)脈斑塊分為4類，薄纖維帽粥樣斑塊(TCFA)為融合的壞死核心>10%斑塊面積，且貼近管腔；厚纖維帽粥樣斑塊(ThCFA)為融合的壞死核心>10%斑塊面積，但未貼近管腔；鈣化斑塊為鈣化成分>10%斑塊面積；病理性內(nèi)膜增厚(PIT)為不符合粥樣斑塊或鈣化斑塊定義的，均歸類為病理性內(nèi)膜增厚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較

CSFP組脂蛋白a水平高于對照組(P<0.05；表1)。兩組患者在年齡、性別、冠狀動(dòng)脈高危因素(吸煙、高血壓、糖尿病)、實(shí)驗(yàn)室檢查(甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)、ACS發(fā)病類型及既往藥物治療等方面的差異，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈影像學(xué)特征的比較

CSFP組中非罪犯血管檢測到TCFA患者數(shù)量明顯多于對照組(P<0.05；表2)。兩組間其他冠狀動(dòng)脈影像數(shù)據(jù)差異均無顯著性(P>0.05；表2)。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈影像學(xué)特征的比較

2.3 單因素及多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生CSFP為因變量(有=1，無=0)，以年齡、性別、冠狀動(dòng)脈高危因素、實(shí)驗(yàn)室檢查、ACS發(fā)病類型、用藥史、冠狀動(dòng)脈造影數(shù)據(jù)、灰階IVUS數(shù)據(jù)及iMAP-IVUS數(shù)據(jù)等共29個(gè)為自變量，賦值后分別進(jìn)行單因素Logistic回歸顯示，脂蛋白a為CSFP的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。LDLC、造影最小管腔直徑及灰階IVUS的EEM-CSA及iMAP-IVUS識別的TCFA可能為CSFP的潛在危險(xiǎn)因素(P<0.1)。

將可能影響CSFP發(fā)生的自變量因素(年齡、性別及吸煙)聯(lián)合脂蛋白a、TCFA、LDLC、造影最小直徑、EEM-CSA及TCFA納入多因素Logistic回歸模型中分析顯示，脂蛋白a(OR=3.546，P<0.05；表3)及TCFA(OR=3.827，P<0.05；表3)是CSFP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)以上確定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素繪制ROC曲線，曲線下面積為0.809(95%CI 0.794～0.916)，以上結(jié)果表明該模型具有較高的準(zhǔn)確度。

表3 CSFP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

既往國內(nèi)外研究證實(shí)，在所有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中，約5%的患者在術(shù)中發(fā)生CSFP，這一現(xiàn)象更容易發(fā)生在ACS患者中[11-12]。盡管這一比例意見不一，但CSFP的發(fā)生與患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)，CSFP雖然被認(rèn)識已經(jīng)幾十年，但是關(guān)于CSFP的病理生理機(jī)制仍然不清。既往研究表明，早期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、微血管功能失調(diào)及障礙、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、炎性反應(yīng)、基因變異、體內(nèi)代謝紊亂等因素參與了CSF的發(fā)生[13-15]。

ACS的發(fā)生發(fā)展與斑塊的破裂、斑塊侵蝕及血栓形成密切相關(guān)[16]。IVUS等冠狀動(dòng)脈影像學(xué)的發(fā)展為分析冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)、研究冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生發(fā)展機(jī)制提供了新的檢測手段。既往研究表明，IVUS提示下的冠狀動(dòng)脈斑塊特征與ACS的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，TCFA、斑塊負(fù)荷≥70%及最小管腔面積≤4 mm2等特征是非罪犯血管發(fā)生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的獨(dú)立預(yù)測因子[17]。因此本研究擬探討IVUS識別下的斑塊特征與CSFP發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性，為探究CSFP發(fā)生的病理生理機(jī)制提供臨床依據(jù)。

通過對CSFP患者行IVUS檢查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜中層彌漫性增厚，表明早期動(dòng)脈粥樣硬化在CSFP中具有一定作用[18]。本研究通過比較CSFP及冠狀動(dòng)脈血流速度正常的兩組患者，采用多因素Logistic回歸探究影響CSFP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)非罪犯血管TCFA與CSFP的發(fā)生密切相關(guān)，可作為其獨(dú)立的預(yù)測因素。同時(shí)也為CSFP的臨床診斷及預(yù)防提供了新的干預(yù)途徑。

此外，本研究通過多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，脂蛋白a水平也是CSFP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，更高的脂蛋白a水平往往預(yù)示著ACS患者更易發(fā)生CSFP。研究表明，更低的LDLC與CSFP的發(fā)生密切相關(guān)，然而本研究通過比較CSFP與血流速度正常組發(fā)現(xiàn)，LDLC在兩組間無差異，與CSFP的發(fā)生發(fā)展無關(guān)[19-20]。

雖然本研究通過Logistic回歸分析得出TCFA及脂蛋白a水平為CSFP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是并不能排除其他因素對CSFP發(fā)生發(fā)展的影響。盡管本研究在CSFP組與對照組選擇時(shí)關(guān)注了性別和年齡比例，且通過相關(guān)性分析證實(shí)兩組間數(shù)據(jù)的差異水平，但兩組間的其他臨床數(shù)據(jù)混雜較難控制?；颊呒韧鼰?、降脂藥物的使用種類及持續(xù)時(shí)間等混雜因素可能影響CSFP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的評估，因此需要更大樣本量的前瞻性臨床研究探討冠狀動(dòng)脈斑塊與CSFP的相關(guān)性。

綜上所述，ACS患者脂蛋白a水平與冠狀動(dòng)脈非罪犯血管的TCFA是CSFP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過強(qiáng)化降酯等手段對冠狀動(dòng)脈TCFA的早期干預(yù)及降低脂蛋白a水平可能會(huì)降低CSFP的發(fā)生，為臨床早期預(yù)警和識別CSFP提供新的思路與臨床證據(jù)。