張為勝 李德洋 陳陽貴 馬麗 楊建東 曹明芹

2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國西部地區(qū)涂陽肺結(jié)核的患病率是中部地區(qū)的1.75倍，是東部的2.38倍[1]。2010—2017年新疆維吾爾自治區(qū)涂陽肺結(jié)核年均登記發(fā)病率為39.32/10萬[2]；2018年肺結(jié)核位居烏魯木齊市法定傳染性疾病發(fā)病第4位[3]。尹哲等[4]分析顯示，新疆地區(qū)涂陽肺結(jié)核疫情呈現(xiàn)“三高一低”(感染率高、患病率高、農(nóng)村疫情高、年遞減率低)的流行態(tài)勢。為了解烏魯木齊市肺結(jié)核流行特征，筆者對2014—2019年烏魯木齊市新發(fā)涂陽肺結(jié)核進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，分析影響其治療轉(zhuǎn)歸的因素，為提高患者發(fā)現(xiàn)率和加強(qiáng)結(jié)核病防控工作提供參考。

資料和方法

一、 資料來源

通過《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》收集2014—2019年烏魯木齊市登記的新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者信息，包括基本人口信息(性別、年齡、民族、職業(yè)、戶籍、患者來源及管理方式等)、診斷信息(首次癥狀出現(xiàn)日期、首診日期、確診日期、開始治療日期及治療結(jié)束日期、治療2個(gè)月末痰檢結(jié)果等)及首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息(單位類型、單位級別和單位所屬城區(qū)等)。2014—2019年烏魯木齊市各年度常住人口數(shù)據(jù)及行政區(qū)劃信息來源于各年度烏魯木齊市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)(2017年公報(bào)未公布常住人口數(shù)，取2016年與2018年常住人口平均值)。

二、 研究方法

1.相關(guān)定義：肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸包括：(1)治愈：指患者完成規(guī)定的療程，且連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次為治療末的痰涂片。(2)完成療程：指患者完成規(guī)定的療程，且最近1次痰涂片結(jié)果為陰性。(3)治療失敗：指患者治療至第6個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片仍未陰轉(zhuǎn)。(4)因結(jié)核病死亡：指活動性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病、全身器官衰竭或因肺外結(jié)核等原因死亡。(5)非結(jié)核死亡：指結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。(6)丟失：指患者在治療過程中中斷治療超過2個(gè)月，或由結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后無法跟蹤隨訪2個(gè)月以上或已在其他地區(qū)重新登記治療。(7)不良反應(yīng)：指患者因服用抗結(jié)核藥品后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而無法繼續(xù)服藥。本次研究將“治愈”和“完成治療”定義為“治療成功”，其他轉(zhuǎn)歸定義為“治療失敗”(包含非結(jié)核死亡的人群)。

2.篩選標(biāo)準(zhǔn)及治療方案：納入經(jīng)《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[5]標(biāo)準(zhǔn)診斷為新發(fā)涂陽肺結(jié)核且初次治療接受短程督導(dǎo)下抗結(jié)核治療方案的患者，且新發(fā)涂陽患者使用2R-H-Z-E/4R-H方案(R:利福平；H:異煙肼；Z:吡嗪酰胺；E:乙胺丁醇)。排除首次治療痰檢陰性、肺外結(jié)核、復(fù)發(fā)及復(fù)治患者。

3.分析指標(biāo)：通過流行病學(xué)特征指標(biāo)“登記發(fā)病率”和患者登記地址與烏魯木齊市行政劃分[將“七區(qū)一縣”劃分為中心城區(qū)(4個(gè)區(qū))和周圍城區(qū)(3個(gè)區(qū)和1個(gè)縣)]，對烏魯木齊市結(jié)核病疫情、流行特征和治療結(jié)局影響因素進(jìn)行分析，其中：登記發(fā)病率=登記新發(fā)涂陽患者例數(shù)/地區(qū)常住人口數(shù)×10萬。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2019和SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”表示；計(jì)數(shù)資料以“百分率(%)”表示，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)。新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸的影響因素采用逐步向前多因素logistic回歸分析，α進(jìn)入=0.05，α退出=0.10。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、總體登記報(bào)告情況

表1 2014—2019年烏魯木齊市新發(fā)涂陽肺結(jié)核登記情況

二、人群分布

2014—2019年新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者中，男性多于女性，性別比為1.55∶1；漢族多于少數(shù)民族，兩者各年度構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吣挲g范圍為8～94歲，中位數(shù)(四分位數(shù))為46.00(29.00,66,00)歲，≤45歲組患者最多；其他人群多于農(nóng)牧民；本地人口多于流動人口；患者來源以追蹤和轉(zhuǎn)診為主，因癥來源(包括因癥就診和因癥推薦)較少，三者各年度構(gòu)成比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

三、時(shí)間分布

2014—2019年各月份均有新發(fā)涂陽患者報(bào)告，6月份登記最多，2月份登記最少。春季(3、4、5月)和夏季(6、7、8月)登記較多[分別為26.81%(812/3029)和26.78%(811/3029)]，為涂陽肺結(jié)核高發(fā)季節(jié)，而冬季(12、1、2月)登記患者最少[21.79%(660/3029)]，見表3。

四、地區(qū)分布

3029例新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者中，本地人口和中心城區(qū)的患者多于流動人口和周圍城區(qū)；天山區(qū)患者最多，其次是沙依巴克區(qū)和高新區(qū)。本地人口中高新區(qū)患者最多，其次是沙依巴克區(qū)和天山區(qū)；流動人口中天山區(qū)患者最多，其次是沙依巴克區(qū)和高新區(qū)。中心城區(qū)和周圍城區(qū)不同地區(qū)不同戶籍類型患者構(gòu)成比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=126.452，P<0.01)。具體見表4。

表2 2014—2019年烏魯木齊市新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者基本人口學(xué)特征各年度分布情況

續(xù)表2

表3 2014—2019年烏魯木齊市新發(fā)涂陽肺結(jié)核時(shí)間分布

五、影響治療轉(zhuǎn)歸的單因素分析

3029例新發(fā)涂陽患者中，2788例(92.04%)治療成功，241例(7.96%)治療失敗。治療成功者中2726例治愈，62例完成治療；治療失敗者中84例非結(jié)核死亡、68例失敗、33例轉(zhuǎn)入耐藥治療、18例丟失、16例因結(jié)核病死亡、10例發(fā)生藥物不良反應(yīng)、3例診斷變更和其他9例。單因素分析顯示，性別、年齡、城區(qū)劃分、首診單位級別、治療2個(gè)月末痰檢結(jié)果、治療管理方式和是否系統(tǒng)管理在不同治療結(jié)局患者中分布的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表4 2014—2019年烏魯木齊市不同城區(qū)登記的新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者戶籍分布情況

表5 2014—2019年烏魯木齊市新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸影響因素的單因素分析

表6 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表7 2014—2019年烏魯木齊市新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸影響因素的多因素logistic回歸分析

六、影響治療轉(zhuǎn)歸的多因素分析

以新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者治療成功與否為因變量(0=治療失敗，1=治療成功)，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。變量賦值見表6。結(jié)果顯示，女性、46～65歲和治療2個(gè)月末痰檢陰轉(zhuǎn)者更易治療成功，而治療2個(gè)月末未痰檢者更易治療失敗(表7)。

討 論

新發(fā)涂陽肺結(jié)核是肺結(jié)核的“窗口期”，傳染性強(qiáng)，每年平均可感染10例接觸者，整個(gè)疾病過程中可感染超過20例密切接觸者[6]，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者對全人群結(jié)核病防控具有重要意義。本研究顯示，2014—2019年烏魯木齊市新發(fā)涂陽肺結(jié)核年均登記發(fā)病率呈先降低后升高趨勢，登記發(fā)病率的降低可能與烏魯木齊市全面覆蓋DOTS策略并保證實(shí)施質(zhì)量，以及將活動性肺結(jié)核患者納入新型醫(yī)療保險(xiǎn)范疇相關(guān)，使得更多尚未進(jìn)入排菌階段的結(jié)核病患者得到早期發(fā)現(xiàn)和診斷[7]。此外，部分新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者首次到非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診，誤診漏診會導(dǎo)致登記發(fā)病率下降。登記發(fā)病率升高的原因可能與本地區(qū)開展傳染期肺結(jié)核患者集中住院治療、落實(shí)結(jié)核病患者“集中服藥+營養(yǎng)早餐”工作[8]、開展全民健康體檢并結(jié)核病篩查，以及篩查方式先進(jìn)性和可及性的提高，篩檢出更多新發(fā)或難以發(fā)現(xiàn)的涂陽患者有關(guān)。

人群特征分布方面，烏魯木齊市涂陽肺結(jié)核多發(fā)生在男性中年人群，這與許多研究結(jié)果一致[9-10]，且女性治療成功者居多?？赡苁悄行宰鳛榧彝ブ兄饕獎趧恿Γ袚?dān)較大的心理壓力，加之頻繁外出，以及有吸煙和飲酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)，因而更容易感染及發(fā)病，且其認(rèn)知水平及治療依從性也均差于女性，導(dǎo)致治療成功者要少于女性。由于本次調(diào)查對象多為本地城鎮(zhèn)居民，導(dǎo)致分析結(jié)果呈現(xiàn)出非農(nóng)牧民患者多的現(xiàn)象。本次調(diào)查顯示，烏魯木齊市涂陽肺結(jié)核發(fā)病季節(jié)以春季和夏季為主，冬季最少，這與張正斌等[11]研究結(jié)果基本相符。這可能與春節(jié)期間全國人口大流動、交通工具擁擠度明顯增加有關(guān)，加之冬季天氣寒冷，室內(nèi)人口密度過高，通風(fēng)不良，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌傳播機(jī)會及強(qiáng)度增加；而結(jié)核病患病具有一定的潛伏期，故此，表現(xiàn)為冬季傳播、春季發(fā)病。在地區(qū)分布方面，涂陽肺結(jié)核發(fā)病以中心城區(qū)人口密集型地區(qū)為主，且以本地人口居多，表明人群密集及衛(wèi)生條件差是肺結(jié)核傳播的有利因素。可見，減少密集地區(qū)的人員聚集，加強(qiáng)高危人群的宣傳教育并提高其防范意識，提高居民生活衛(wèi)生質(zhì)量等是有效的結(jié)核病防控措施。

本次調(diào)查也提示45～65歲患者治療成功率高。這可能與中青年患者機(jī)體免疫力較強(qiáng)、文化水平和結(jié)核病認(rèn)知水平較高，以及治療依從性較好有關(guān)。另外，中青年患者的治療病程短于中老年涂陽患者[12]，因良好的身體素質(zhì)且無慢性病及并發(fā)癥，對全程規(guī)范用藥及更好地吸收藥物可起到一定的促進(jìn)作用。本研究提示，治療2個(gè)月末痰檢陰轉(zhuǎn)的新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者治療成功率高，而治療2個(gè)月末未進(jìn)行痰檢者更易發(fā)生治療失敗?？赡艿脑?yàn)橹委熐?個(gè)月是治療強(qiáng)化階段，藥物對結(jié)核分枝桿菌的殺傷力更強(qiáng)，治療2個(gè)月末結(jié)核分枝桿菌被清除的可能性越大，成功治療(陰轉(zhuǎn))的可能性越高?？梢?，加強(qiáng)涂陽肺結(jié)核患者治療2個(gè)月末的痰檢工作及痰檢陽性患者的督導(dǎo)管理，有利于進(jìn)一步提高其治療成功率，減少耐藥結(jié)核病的發(fā)生；痰檢結(jié)果對于患者治療轉(zhuǎn)歸也具有一定的預(yù)測作用[13]。