陳卉 孫彥波 沈鑫 竺麗梅 王曉萌 孫定勇 周琳 林定文 陳闖 張燦有 張慧 王黎霞 詹思延 成君

當(dāng)前結(jié)核病防控最有效、最核心的措施仍是盡早發(fā)現(xiàn)和積極治療結(jié)核病患者[1-2]。開展結(jié)核病主動發(fā)現(xiàn)的目的是提高患者的檢出率，減少診斷延遲，提高治愈率，同時減少結(jié)核病在社區(qū)中的傳播蔓延?！笆濉眹铱萍贾卮髮ｍ?xiàng)“結(jié)核病發(fā)病與干預(yù)模式研究”課題在我國肺結(jié)核高、中和低疫情地區(qū)選擇有代表性的地區(qū)，開展結(jié)核病流行狀況調(diào)查和實(shí)施患者發(fā)現(xiàn)綜合干預(yù)措施[3-4]，從2013—2015年每年開展一次肺結(jié)核主動篩查。在此基礎(chǔ)上，本研究于2018—2019年再次對相同地區(qū)的老年人群采用相同的方法開展篩查，以獲得研究地區(qū)老年人群患病主動篩查情況，分析比較4次主動發(fā)現(xiàn)患者的特征和檢出率變化情況。

資料和方法

一、研究現(xiàn)場

在“十二五”國家科技重大專項(xiàng)“結(jié)核病發(fā)病與干預(yù)模式研究”的研究現(xiàn)場開展本次研究?？紤]到不同經(jīng)濟(jì)狀況和肺結(jié)核疫情，本研究從我國東部、中部和西部地區(qū)均選擇了研究現(xiàn)場，包括8個省(直轄市、自治區(qū))中8個縣區(qū)的12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道，分別為上海市閔行區(qū)莘莊鎮(zhèn)，江蘇省丹陽縣導(dǎo)墅鎮(zhèn)，浙江省衢州市江山市清湖鎮(zhèn)，廣東省廣州市番禺區(qū)東環(huán)街道，河南省開封市尉氏縣張市鎮(zhèn)，黑龍江省哈爾濱市五常縣安家鎮(zhèn)和常堡鄉(xiāng)，四川省綿陽市江油市后壩鎮(zhèn)、二郎廟鎮(zhèn)、重華鎮(zhèn)，廣西壯族自治區(qū)百色市平果縣舊城鎮(zhèn)、海城鄉(xiāng)。

二、研究對象

研究現(xiàn)場行政區(qū)劃內(nèi)持續(xù)居住≥6個月，且在調(diào)查時年滿65周歲的人群。采用逐一入戶調(diào)查的方式，對符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象進(jìn)行基本信息的調(diào)查和收集，并開展健康教育，動員其參加后續(xù)的肺結(jié)核篩查。所有研究對象均簽署知情同意書。本研究已通過中國疾病預(yù)防控制中心倫理審查委員會的評審(編號：201828)。

三、肺結(jié)核主動篩查和診斷

1. 詢問研究對象肺結(jié)核可疑癥狀：肺結(jié)核可疑癥狀指在調(diào)查之日前1個月內(nèi)，出現(xiàn)以下8項(xiàng)癥狀：(1)咳嗽、咳痰；(2)咯血或血痰；(3)發(fā)熱；(4)胸痛；(5)夜間盜汗；(6)食欲不振；(7)乏力；(8)體質(zhì)量減輕。

2. 影像學(xué)檢查：對每名研究對象進(jìn)行胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查。

3. 肺結(jié)核相關(guān)檢查：對肺結(jié)核可疑癥狀者或胸片異常的老年人，留取其晨痰、夜間痰和即時痰3份痰標(biāo)本，進(jìn)行涂片和培養(yǎng)檢查；如研究對象無痰，對其開展超聲霧化吸入法誘導(dǎo)吸痰。

4. 肺結(jié)核診斷：結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，依據(jù)《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[5](2018年5月1日前依據(jù)《WS 288—2008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》)，對研究對象作出診斷。對于不能排除炎癥的疑似肺結(jié)核患者，由診斷小組根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果及診斷性抗感染和抗結(jié)核治療等進(jìn)行綜合判斷。對于診斷的肺結(jié)核患者(包括確診和臨床診斷患者)，按照國家規(guī)劃的要求進(jìn)行登記報告和治療管理。

四、資料的收集和整理

1. 資料收集和整理：收集和記錄研究對象基本信息、可疑癥狀問診、胸部影像學(xué)檢查和肺結(jié)核相關(guān)檢查等結(jié)果。判斷和處理現(xiàn)場收集數(shù)據(jù)的邏輯錯誤、非法值及缺失值。整理“十二五”國家科技重大專項(xiàng)課題2013—2015年數(shù)據(jù)資料。

2. 資料分析：分析2013、2014、2015和2018—2019年老年人群的肺結(jié)核患病情況和患者特征，比較2013—2019年老年人群肺結(jié)核患者在可疑癥狀、病變范圍、痰菌實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果等方面的特征，分析檢出率的變化情況。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

使用EpiData 3.1軟件對現(xiàn)場收集的資料進(jìn)行雙錄入。使用SAS 9.4和Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。組間各因素的比較采用χ2檢驗(yàn)，有序變量的比較采用趨勢性χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2018—2019年開展篩查的主動發(fā)現(xiàn)情況

1. 篩查情況：現(xiàn)場調(diào)查符合要求的研究對象共36 843名，實(shí)際完成胸片檢查者23 566名，受檢率為63.96%。應(yīng)篩查和實(shí)際篩查的老年人性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.371，P=0.542)，年齡分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=170.110，P<0.01)，見表1。

2. 患者情況：對研究現(xiàn)場的23 566名老年人進(jìn)行肺結(jié)核篩查，發(fā)現(xiàn)82例活動性肺結(jié)核患者。男性多于女性，男女性別比例為2.15∶1；最大年齡為90歲，平均年齡為(74.53±6.03)歲；以少數(shù)民族為主(59例，71.95%)；文化程度偏低，多為小學(xué)(38例，占46.34%)和文盲/半文盲(35例，占42.68%)；職業(yè)以農(nóng)牧漁民(76例，占92.68%)為主，已婚(75例，占91.46%)者居多。見表2。

3. 檢出率情況：老年人群活動性肺結(jié)核檢出率男性明顯高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；檢出率隨年齡增加而增加，由65～74歲的275.70/10萬上升至85～113歲的542.01/10萬；東、中、西部地區(qū)活動性肺結(jié)核檢出率分別為50.33/10萬、306.15/10萬和657.50/10萬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；活動性肺結(jié)核患者密切接觸者、既往結(jié)核病患者和糖尿病患者的檢出率分別達(dá)到9547.74/10萬、1108.03/10萬和405.95/10萬，是否為活動性肺結(jié)核患者密切接觸者和是否為既往結(jié)核病患者的檢出率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 2018—2019年開展篩查時研究現(xiàn)場肺結(jié)核篩查情況

表2 2018—2019年開展篩查時不同特征老年肺結(jié)核患者數(shù)和檢出率的比較

二、老年患者的特征比較

隨著時間的推移、篩查次數(shù)的增加，老年肺結(jié)核患者在癥狀和胸片(包括是否有空洞、病變累及范圍和是否累及下肺野)等方面無明顯變化，痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)陽性的比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

三、各次篩查檢出率及其變化情況

表3 老年肺結(jié)核患者癥狀和檢查結(jié)果在2013—2019年各次篩查時的分布與比較

表4 2013—2019年4次篩查老年人群菌陽和活動性肺結(jié)核檢出情況

討 論

一、老年人群肺結(jié)核患病情況

2018—2019年，本研究對2013—2015年相同調(diào)查地區(qū)老年人群再次開展肺結(jié)核主動篩查，老年人群受檢率超過60%，低于既往的研究[7-9]，考慮到老年人行動不便、自我健康意識不足等情況[10]，動員研究對象自行前往指定機(jī)構(gòu)參與篩查的接受度不高，本研究采取入戶或集中調(diào)查，一定程度上導(dǎo)致各地受檢率存在差異。為了提高老年人參與度和篩查意愿，建議采取入戶上門開展健康教育及基本信息和可疑癥狀的詢問，有條件的情況下可以使用移動X光車開展影像學(xué)檢查。

8個縣區(qū)的12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道發(fā)現(xiàn)的老年肺結(jié)核患者以男性為主，與全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果一致[11]；65～74歲組患者最多，可能與85～113歲年齡組患者存活數(shù)量較低有關(guān)；文化程度偏低，以農(nóng)牧漁民為主，與浙江、湖北等省的研究結(jié)果一致[12-13]。老年人中既往結(jié)核病患者、密切接觸者的肺結(jié)核檢出率均遠(yuǎn)高于全部老年人群，與已有的研究結(jié)果不完全相同[3, 14]，可能為地區(qū)間存在差異所致。這一結(jié)果提示，可以進(jìn)一步分析不同地區(qū)、不同危險因素對老年人群檢出率的影響，在對老年人這一群體進(jìn)行結(jié)核病主動發(fā)現(xiàn)工作時，在資源有限的情況下，對具有結(jié)核病危險因素或多種危險因素者進(jìn)行主動篩查，可以獲得更好的效果。

二、老年患者的特征

本研究篩查發(fā)現(xiàn)的活動性肺結(jié)核患者，出現(xiàn)國家結(jié)核病防治規(guī)劃定義的可疑癥狀的比例很低，按照目前國家規(guī)劃定義的可疑癥狀來開展患者發(fā)現(xiàn)工作，即使所有可疑癥狀者均及時就診，也可能造成相當(dāng)高比例的患者漏診；胸片檢查顯示患者肺部病變累及多個肺野、出現(xiàn)空洞的患者比例較低，痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)陽性的比例遠(yuǎn)低于我國全人群中患者的水平，說明患者肺部病變范圍較小、病情較輕或癥狀不明顯，處于發(fā)病早期[15-16]。與既往研究顯示老年肺結(jié)核患者病變范圍廣泛、易發(fā)生空洞、細(xì)菌學(xué)陽性率高等特點(diǎn)不同[17-18]，主要因?yàn)橹鲃雍Y查可以更多檢出處于病程早期階段的患者。研究地區(qū)老年肺結(jié)核患者在癥狀和胸片表現(xiàn)方面的特征，不同年份和不同篩查次數(shù)檢出的患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明連續(xù)開展篩查和間隔幾年再次開展篩查檢出的患者病情程度相似，多次篩查使用的手段和程序完全相同，可以考慮進(jìn)一步研究篩查手段和程序與檢出患者病情輕重的關(guān)系。

連續(xù)開展篩查檢出的老年患者細(xì)菌學(xué)陽性的比例有所升高，間隔幾年再次篩查老年患者細(xì)菌學(xué)陽性的比例降低。一方面，近幾年經(jīng)過規(guī)范化的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)室痰檢質(zhì)量有所提高，痰涂片和痰培養(yǎng)作為傳統(tǒng)診斷方法仍發(fā)揮著不可替代的作用，需加強(qiáng)對各級實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，提高痰檢的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性[19-20]。另一方面，因?yàn)榻Y(jié)核病流行水平整體降低，篩查發(fā)現(xiàn)的患者痰液中細(xì)菌的數(shù)量較少，2018—2019年檢出的細(xì)菌學(xué)陽性率確實(shí)降低。

三、啟示與建議

自2013年開始，7年間4次開展老年人肺結(jié)核主動發(fā)現(xiàn)，老年人群活動性肺結(jié)核檢出率持續(xù)大幅下降，且年遞降率遠(yuǎn)高于全國整體疫情水平[21]。說明開展主動發(fā)現(xiàn)對老年人群的肺結(jié)核疫情的降低發(fā)揮了積極的促進(jìn)作用。一些研究顯示，開展主動發(fā)現(xiàn)可以在短時間內(nèi)快速有效降低研究人群或其所在社區(qū)(地區(qū))全人群的結(jié)核病患病率、登記率等指標(biāo)，且隨著時間的推移，下降幅度會有所降低[22-24]，但主動發(fā)現(xiàn)對當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病疫情的長期影響還需要進(jìn)一步探索。

綜合考慮近年來我國結(jié)核病發(fā)病率和患病率呈下降趨勢，以及主動發(fā)現(xiàn)方式的成本效益明顯低于被動發(fā)現(xiàn)[25-29]，我國結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)策略和方式未來仍將以因癥就診、轉(zhuǎn)診追蹤等被動發(fā)現(xiàn)為主，同時對重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群采取因地制宜的主動發(fā)現(xiàn)策略。隨著我國人口老齡化程度加深，老年結(jié)核病患者數(shù)量會有一定程度的增多，老年患者并發(fā)肺部感染等內(nèi)科疾病概率高，早期診療對于提高治療效果具有積極意義，故在老年人群中開展結(jié)核病主動篩查十分必要。

考慮到基層醫(yī)療人力資源和相應(yīng)的物力財力，為了更有效地發(fā)揮主動發(fā)現(xiàn)的作用，需要優(yōu)化篩查策略。一是篩查對象，找到最應(yīng)接受篩查的高危人群，如老年人中的男性、密切接觸者、糖尿病患者、吸煙者等[30]。二是篩查的時間間隔，對于高風(fēng)險人群可以每年開展篩查，對于其他人群可以考慮延長篩查時間間隔。三是篩查手段和程序，結(jié)核病癥狀沒有特異性，老年人多發(fā)的慢性肺部疾病和慢性消耗性疾病均有相似癥狀，老年人可疑癥狀發(fā)生率高于一般人群[31]，且可疑癥狀為被調(diào)查者自報的結(jié)果，存在受調(diào)查者信息偏倚，癥狀篩查的敏感度低。若擴(kuò)大癥狀篩查的范圍，并聯(lián)合胸片檢查，能更好地提高敏感度[30, 32]。同時應(yīng)加強(qiáng)對基層醫(yī)療工作者的培訓(xùn)，提高問診和胸片檢查質(zhì)量。