(武漢市漢口醫(yī)院 湖北武漢430010)

顱腦損傷患者術(shù)后易出現(xiàn)躁動情況，發(fā)生非計(jì)劃性拔管、墜床、皮膚損傷等不良事件，一方面會對患者造成直接傷害，另一方面對臨床治療及護(hù)理工作的開展有負(fù)面影響，為了避免這類不良事件的發(fā)生，通常會對患者采用保護(hù)性約束。保護(hù)性約束是利用約束工具將患者的身體約束起來，能夠避免因患者躁動引發(fā)意外事件，但需要注意的是不恰當(dāng)?shù)募s束很有可能傷害患者身心健康，所以在實(shí)施保護(hù)性約束時，一定要更規(guī)范化地進(jìn)行醫(yī)療行為。臨床路徑護(hù)理是一種基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的醫(yī)療管理模式[1]。從本質(zhì)上來講，臨床路徑既是工作程序也是評價標(biāo)準(zhǔn)，可以使治療行為更加規(guī)范，對于醫(yī)療質(zhì)量的提升有重要作用。本研究對顱腦損傷術(shù)后躁動患者實(shí)施保護(hù)性約束臨床護(hù)理路徑，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日～2020年12月31日我院100例顱腦損傷術(shù)后躁動患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者伴有躁動癥狀；具有良好的護(hù)理依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并器官衰竭或其他臟器重癥疾病患者；合并嚴(yán)重功能障礙患者；有精神疾病病史或合并精神障礙患者；妊娠期或哺乳期患者。根據(jù)雙盲法將患者分為觀察組和對照組各50例。觀察組男28例、女22例，年齡(45.64±4.31)歲；病程(1.56±0.85)年。對照組男26例、女24例，年齡(47.47±4.26)歲；病程(1.43±0.82)年。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情且已簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)約束管理。在常規(guī)約束管理過程中，護(hù)理人員需要將躁動患者列為重點(diǎn)交接對象，各班次需要評估患者具體情況，設(shè)定好巡查時間，對患者進(jìn)行巡查；一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)躁動加重的情況，需及時上報并找出躁動加重的原因，遵醫(yī)囑進(jìn)行約束處理；還要重視患者的安全防護(hù)，避免病房內(nèi)出現(xiàn)棱角物品或尖銳利器，正確使用床欄和床剎[2]。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施保護(hù)性約束臨床護(hù)理路徑。①制定保護(hù)性約束臨床路徑。需要由科室內(nèi)資歷較高的護(hù)士、護(hù)士長以及專家組共同完成。通過成立小組的方式，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行專項(xiàng)討論，通過觀察患者的躁動特點(diǎn)，了解其護(hù)理需求和約束管理需求，以此初步制定臨床路徑方案，選舉少部分患者作為預(yù)實(shí)驗(yàn)對象，結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整內(nèi)容，確定最終方案。②實(shí)施臨床路徑。臨床路徑制定完成后，需要對各層級護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使護(hù)理人員充分了解臨床路徑的目的與意義，并充分掌握其基本內(nèi)容和相關(guān)約束技能，護(hù)理方面應(yīng)由護(hù)士長、病區(qū)教學(xué)組織和責(zé)任組長等，共同建立科內(nèi)約束路徑質(zhì)控小組，對路徑的實(shí)施進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督評價[3]。③明確臨床路徑的具體內(nèi)容。第一，約束前期需要評估患者的生命體征，判斷患者精神狀態(tài)等基礎(chǔ)情況，將患者的躁動程度進(jìn)行等級劃分；如果患者的躁動程度為一級，則無需使用約束用具；二級需要采用四肢約束；三級需要采用四肢和胸帶約束；如果需利用手套約束帶和胸帶同時約束那么躁動等級則為四級。第二，在約束開始階段，情況非緊急的條件下，可以進(jìn)行一系列預(yù)防性約束。非緊急條件下的預(yù)防性約束：對患者的情況進(jìn)行評估→得到患者家屬的知情同意→上報患者的情況并得到約束醫(yī)囑→準(zhǔn)備好合適的約束用品→對患者采取約束措施→填寫好約束護(hù)理記錄→巡視并記錄好動態(tài)記錄。情況緊急的條件下都需要采取不同的約束措施，具體步驟：緊急對患者進(jìn)行約束→告知家屬患者的情況，并獲得家屬的知情同意→上報并補(bǔ)開醫(yī)囑→填寫護(hù)理記錄→巡視并記錄好動態(tài)記錄。直到約束維持期，護(hù)理人員可以對患者家屬展開相關(guān)約束和健康教育，使家屬能夠理解這種治療行為并積極配合，同時明確注意事項(xiàng)，避免家屬出現(xiàn)隨意松解的現(xiàn)象，隔30 min評估患者的意識情況和躁動程度。同時觀察約束帶是否存在脫落的現(xiàn)象，保證肢體末梢循環(huán)正常、皮膚管道等不受壓迫，記錄好巡視記錄單，每2 h協(xié)助患者變換體位，做好約束交接，能夠充分了解患者的情況[4]。④在約束結(jié)束期上報患者的病情和躁動評估結(jié)果，可以解除約束者遵醫(yī)囑進(jìn)行解除并妥善處理約束用具，同時記錄約束解除的原因、時間、評估內(nèi)容和護(hù)理記錄等。⑤護(hù)理期間注重心理護(hù)理，護(hù)理人員及時與患者進(jìn)行溝通交流，了解其內(nèi)心訴求，特別是患者焦慮、恐懼、躁動時，護(hù)理人員及時提供心理咨詢，護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)理過程中發(fā)揮家屬的作用，明確告知注意事項(xiàng)，提高家屬的護(hù)理技能，并與之展開默契配合，共同為患者康復(fù)努力[5]。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組護(hù)理質(zhì)量評分，包括護(hù)理操作、文書書寫、鎮(zhèn)靜護(hù)理、約束保護(hù)等。②比較兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分，包括社會功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活等。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較(分，

2.2 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

顱腦損傷患者出現(xiàn)躁動情緒是一種非常常見的臨床表現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證實(shí)，顱腦損傷患者超出50%會出現(xiàn)躁動癥狀，雖然顱腦損傷患者住院接受治療后躁動癥狀比例明顯降低，但仍為27%左右[6]。由于顱腦損傷患者所受傷害在頭部，因此，如果在治療過程中出現(xiàn)躁動癥狀不僅影響醫(yī)務(wù)人員正常治療，干擾正常的護(hù)理工作，同時患者本身的治療也會增大難度，影響患者安全。為了更好地對躁動患者進(jìn)行約束護(hù)理，減少約束合并癥的發(fā)生，在對顱腦損傷造成患者管理中應(yīng)用了保護(hù)性約束臨床路徑，效果顯著。

顱腦損傷患者術(shù)后出現(xiàn)躁動是因?yàn)樾g(shù)后顱內(nèi)壓增高，體溫升高且呼吸道不通暢，循環(huán)灌注不足，一系列原因?qū)е禄颊邩O易發(fā)生躁動，針對這類患者采用保護(hù)性約束是一種非常常見的護(hù)理措施[7]。同時這也是一項(xiàng)特殊敏感的護(hù)理操作，保護(hù)性約束本身也存在一定風(fēng)險，保護(hù)性約束的操作缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與流程，實(shí)際操作過程中缺乏醫(yī)囑約束，甚至出現(xiàn)過度約束，未取得知情同意的現(xiàn)象，這一系列問題如果不能得到妥善解決，不僅無法達(dá)到保護(hù)性約束的目的，甚至還會引發(fā)醫(yī)患糾紛，臨床需要規(guī)范使用保護(hù)性約束[7]。因此，需要制定保護(hù)性約束臨床路徑，通過制定路徑的方式，在保護(hù)性約束實(shí)施前進(jìn)行評估，采取規(guī)范性的約束操作是非常重要的，按照臨床路徑實(shí)施保護(hù)性約束更加規(guī)范詳細(xì)，整個實(shí)施過程有充分的臨床依據(jù)和合理的實(shí)施過程[8]。

對顱內(nèi)損傷患者采取保護(hù)性約束是一種保護(hù)性的治療手段，既避免患者傷害自己，也防止患者傷害他人，需要注意的是進(jìn)行保護(hù)性約束時機(jī)的選擇，避免出現(xiàn)護(hù)理不規(guī)范和記錄不健全等問題，要加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)，避免約束部位破損等并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)行約束前一定征得患者家屬的知情和同意。以文書書寫的方式作出明確的規(guī)范與要求，采取有效的培訓(xùn)時刻，使所有護(hù)理人員能夠?qū)s束相關(guān)技能全面掌握，并具備評估判斷患者躁動程度的能力，采取合理的約束方法，提高整個科室的護(hù)理質(zhì)量。

臨床路徑在醫(yī)院管理中應(yīng)用廣泛，是一種有效的管理工具，可以保證醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療成本，并優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，所以臨床路徑既是工作程序，也是一種客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)[9]。從根本上來講，身體約束屬于一種強(qiáng)制性的行為，如果不能妥善處理，很有可能因行為過激而引發(fā)護(hù)患糾紛，所以保護(hù)性約束一定要在患者及其家屬同意的條件下進(jìn)行，在醫(yī)生的指導(dǎo)下實(shí)施，醫(yī)院制定完善的實(shí)施護(hù)理程序[10]，結(jié)合科室的特色制定相應(yīng)的約束臨床路徑。一方面能夠提高護(hù)理人員的專業(yè)能力，另一方面能夠督查操作情況，避免在約束路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)問題，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。一旦出現(xiàn)問題可以及時發(fā)現(xiàn)，并采取有效的措施予以解決，對路徑內(nèi)容進(jìn)行不斷更新和完善，提高約束護(hù)理質(zhì)量。另外本研究還注重與患者及其家屬的及時溝通，做好約束工作的解釋，消除家屬的疑慮和后顧之憂。護(hù)理人員針對患者病情進(jìn)行動態(tài)連續(xù)觀察，提供個性化護(hù)理措施的同時做好記錄，做到有據(jù)可查，提高患者及家屬的護(hù)理滿意度[11]。

綜上所述，對于顱腦損傷術(shù)后躁動患者采用保護(hù)性約束是臨床護(hù)理的一項(xiàng)重要措施，如何提高約束護(hù)理的有效性和安全性，是對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行改善的關(guān)鍵內(nèi)容，約束臨床路徑的應(yīng)用對于約束程序的規(guī)范而言有重要作用。在臨床路徑護(hù)理指導(dǎo)下，約束時間明顯縮短，護(hù)理效果明顯提升，通過約束期間的質(zhì)量督查、評估等有效護(hù)理措施的不斷落實(shí)，約束合并癥的發(fā)生率明顯降低，患者的術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯改善，有利于術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。