(江門(mén)市中心醫(yī)院 廣東江門(mén)529000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為神經(jīng)外科高危疾病，首次出血病死率30%～40%，第3次出血病死率達(dá)100%[1]。腦動(dòng)脈瘤破裂與患者年齡、腫瘤位置及大小等相關(guān)，同時(shí)受患者身心狀態(tài)影響，過(guò)度疲勞或情緒波動(dòng)較大可致腫瘤突發(fā)性破裂出血，此時(shí)即便是搶救成功得以存活，遺留殘疾的可能性也非常大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。臨床上，神經(jīng)外科對(duì)腦動(dòng)脈瘤患者多采用介入治療，其中介入栓塞已成為疾病重要的治療手段，而加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)是改善患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一。隨著“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式廣泛流行，做好外科患者圍術(shù)期護(hù)理工作已成為護(hù)理學(xué)研究的焦點(diǎn)[3]。階梯式護(hù)理是指在疾病不同時(shí)期、不同階段，依據(jù)患者具體需求實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施及方法，臨床上主要用于腰椎間盤(pán)突出癥、拇指再造等專(zhuān)科治療，在神經(jīng)外科領(lǐng)域應(yīng)用較少。本研究將階梯式護(hù)理模式用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)中，并與常規(guī)護(hù)理干預(yù)比較，取得滿(mǎn)意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2020年12月31日82例腦動(dòng)脈瘤介入栓塞患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦血管造影及CTA確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②年齡18～75歲；③小學(xué)及以上受教育程度；④行血管介入栓塞治療，有血管介入栓塞治療的指征；⑤既往無(wú)顱內(nèi)手術(shù)史；⑥醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者家屬簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫或血液疾?。虎诤喜⒅匾K器功能障礙；③妊娠或哺乳期婦女；④合并認(rèn)知或精神障礙；⑤存在理解及表達(dá)能力缺陷；⑥合并視覺(jué)障礙、失語(yǔ)癥等。隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各41例。對(duì)照組男23例、女18例，年齡40～72(48.16±4.25)歲；前交通動(dòng)脈瘤5例，后交通動(dòng)脈瘤8例，大腦前動(dòng)脈瘤12例，大腦中動(dòng)脈瘤9例，大腦后動(dòng)脈瘤7例；動(dòng)脈瘤直徑2.5～14.0(5.27±2.06)mm；Hun-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)1例。觀(guān)察組男24例、女17例，年齡39～73(48.45±4.36)歲；前交通動(dòng)脈瘤4例，后交通動(dòng)脈瘤10例，大腦前動(dòng)脈瘤11例，大腦中動(dòng)脈瘤8例，大腦后動(dòng)脈瘤8例；動(dòng)脈瘤直徑2.4～15.0(5.30±2.01)mm；Hun-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。術(shù)前完善檢查，評(píng)估患者身體狀況，向患者與家屬講解手術(shù)基本原理。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予飲食與康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)指導(dǎo)。出院前健康教育講解出院后注意事項(xiàng)，包括良好生活習(xí)慣、遵醫(yī)用藥、定期復(fù)查等。

1.2.2 觀(guān)察組 由副主任護(hù)師、主管護(hù)師、心理咨詢(xún)師各1名和相關(guān)責(zé)任護(hù)士8名組成階梯式護(hù)理小組。副主任護(hù)師(組長(zhǎng))負(fù)責(zé)日常工作安排；心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)患者心理培訓(xùn)；主管護(hù)師負(fù)責(zé)收集資料；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理措施的具體實(shí)施。小組成員均接受護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)，掌握階梯式護(hù)理內(nèi)容，考核合格后上崗。

1.2.2.1 入院階段 動(dòng)脈瘤患者入院時(shí)常伴隨強(qiáng)烈恐懼感，同時(shí)具有強(qiáng)烈求生欲，害怕受到冷落，身體上和精神上都陷入較為困難的狀態(tài)。此階段應(yīng)幫助患者平穩(wěn)情緒，采用解釋、安慰為主的支持療法，幫助患者逐步適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，主動(dòng)配合治療護(hù)理工作，通過(guò)溝通了解患者工作與生活狀態(tài)，拉近護(hù)患距離，幫助其放松情緒，采用啟發(fā)與誘導(dǎo)的方式幫助患者樹(shù)立積極正確的觀(guān)念。

1.2.2.2 術(shù)前階段 ①術(shù)前準(zhǔn)備：確認(rèn)患者術(shù)前心電圖、X線(xiàn)片等檢查是否完善，遵醫(yī)囑泵入尼莫地平，注射速度根據(jù)患者血壓調(diào)整，協(xié)助患者常規(guī)皮試，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，做好藥物準(zhǔn)備、器械準(zhǔn)備。②心理護(hù)理：應(yīng)用心理護(hù)理啟發(fā)患者解除心理障礙，增強(qiáng)與疾病抗?fàn)幍挠職?，為患者提供整潔、安靜、舒適的環(huán)境，絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，減少不良刺激。協(xié)助患者取舒適體位，采用柔和燈光，減少噪音。

1.2.2.3 術(shù)中階段 配合醫(yī)生為患者行全身麻醉、氣管內(nèi)插管。進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，留置導(dǎo)尿管，防止清醒狀態(tài)下插管刺激造成動(dòng)脈瘤破裂。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧水平，做好手術(shù)巡回，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，緊跟醫(yī)生手術(shù)步驟，及時(shí)準(zhǔn)確傳遞手術(shù)相關(guān)器材。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免跨入無(wú)菌區(qū)，如有污染立即進(jìn)行更換，嚴(yán)格確保手術(shù)過(guò)程中的無(wú)菌環(huán)境。

1.2.2.4 術(shù)后康復(fù)階段 ①并發(fā)癥預(yù)防：a.密切監(jiān)測(cè)心率、血壓等生理指標(biāo)，若發(fā)現(xiàn)特殊情況，立即通知醫(yī)生，按醫(yī)生要求及時(shí)給予鈣離子通道阻斷劑，進(jìn)行擴(kuò)容稀釋治療。b.每30 min觸摸1次患者足背動(dòng)脈，注意觀(guān)察皮膚的顏色與溫度等，幫助適度活動(dòng)肢體，防止形成下肢血栓。c.觀(guān)察穿刺點(diǎn)血腫情況，若有較大血腫形成，及時(shí)壓迫股動(dòng)脈加壓包扎，熱敷消腫。d.對(duì)于無(wú)法進(jìn)食或存在意識(shí)障礙者，需要加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎。e.定時(shí)幫助患者翻身，為其叩背以促進(jìn)呼吸，避免形成壓力性損傷，避免發(fā)生肺部感染。f.密切觀(guān)察患者病情，以防造影劑遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。②心理護(hù)理：患者術(shù)后若由于伴不同程度神經(jīng)功能缺失，如癱瘓、失語(yǔ)等而產(chǎn)生悲觀(guān)、焦慮、抑郁、恐懼情緒，則憑借專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)給予安慰及支持，幫助患者擺脫顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。尋求家屬配合，通過(guò)與家屬之間的有效溝通取得其對(duì)于護(hù)理工作的支持，充分發(fā)揮家庭支持的關(guān)鍵性作用，幫助患者順利渡過(guò)難關(guān)。③營(yíng)養(yǎng)支持：患者麻醉清醒后，肛門(mén)排氣后若無(wú)吞咽障礙則可給予流質(zhì)飲食，注意控制進(jìn)食速度，依照少量多餐的原則，給予高熱量、高蛋白飲食，多食水果蔬菜，忌不易消化的食物，禁食刺激性食物。若患者尚不能經(jīng)口進(jìn)食，則通過(guò)鼻飼維持生理機(jī)能所必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。身體恢復(fù)較快時(shí)，可給予半流質(zhì)食物，并在床上開(kāi)展適當(dāng)?shù)姆砭毩?xí)，以降低便秘發(fā)生率。④肢體康復(fù)訓(xùn)練：待患者生命體征完全穩(wěn)定后，開(kāi)展肢體功能鍛煉干預(yù)，早期注意保持患者肢體功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮變形。傷后4～7 d，對(duì)患者進(jìn)行肢體按摩，針對(duì)高肌張力肌群給予安撫性按摩，而低肌張力肌群則給予揉捏，2～3 次/d，每次10 min， 從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)?；颊咛K醒后，逐步由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡，先后進(jìn)行床上平衡、站立、行走訓(xùn)練，指導(dǎo)患者腰板挺直并維持5 min以上，開(kāi)展軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，骨盆小幅度旋轉(zhuǎn)進(jìn)行前后左右傾練習(xí)；囑患者抓緊床沿，重心小幅度前后移動(dòng)，并逐步增加移動(dòng)幅度；在護(hù)理人員與家屬的扶持下進(jìn)行站立練習(xí)，上肢往前伸，而軀干可選擇前傾或后仰，最終讓患者能夠脫離攙扶，自己站立保持5 min后回床；指導(dǎo)患者扶著床沿緩慢移動(dòng)，在家屬幫助下攙扶離開(kāi)病床，也可練習(xí)跨門(mén)檻與爬樓梯動(dòng)作，練習(xí)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，依照患者身體狀態(tài)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度與頻率。⑤自理能力：指導(dǎo)患者刷牙、洗臉、穿衣等，動(dòng)作由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，反復(fù)練習(xí)，對(duì)患者訓(xùn)練效果給予肯定，患者遇到難度時(shí)適時(shí)給予鼓勵(lì)，幫助其樹(shù)立信心。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 生理指標(biāo) ①比較兩組入院時(shí)及術(shù)前30 min血壓與心率水平。②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③比較兩組恢復(fù)情況：采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)[4]于患者出院時(shí)評(píng)估，共包括5個(gè)等級(jí)：死亡(1分)；植物生存，長(zhǎng)期處于植物生存狀態(tài)，眼部活動(dòng)和睡眠周期存在(2分)；重度殘疾，不能獨(dú)立進(jìn)行日常生活，需要旁人照顧(3分)；中度殘疾，尚可獨(dú)立生活，并在保護(hù)下工作(4分)；恢復(fù)情況良好，盡管存在小殘疾，但可正常生活(5分)。

1.3.2 心理指標(biāo) 排除植物狀態(tài)與死亡患者，比較兩組恢復(fù)良好、中度殘疾、重度殘疾患者干預(yù)前后心理狀態(tài)。①心理困擾：通過(guò)心理困擾管理量表 (DM)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用0～10級(jí)評(píng)分法，0分以上代表存在心理困擾。其中，0～4分代表輕度心理困擾，無(wú)臨床實(shí)際意義；>4分代表存在臨床意義上的心理困擾，需進(jìn)行干預(yù)。②負(fù)性情緒：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]評(píng)價(jià)，共20項(xiàng)條目，每一條目計(jì)分范圍1～4分，其中9條為正向計(jì)分、11條為反向計(jì)分，總分=量表得分×1.25，SAS≥50分代表存在焦慮、SDS≥53分則代表存在抑郁，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮與抑郁程度越高。③應(yīng)對(duì)方式：采用Jalowies應(yīng)對(duì)方式量表[8]評(píng)估，包括逃避、依靠自我、姑息、宿命、樂(lè)觀(guān)、面對(duì)、情感宣泄、尋求支持，采用0～3級(jí)評(píng)分，0分代表沒(méi)有、1分代表不常、2分代表有時(shí)、3分代表經(jīng)常，分?jǐn)?shù)越高表示應(yīng)對(duì)頻率越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓、心率水平比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組血壓、心率水平比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組出院時(shí)恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組出院時(shí)恢復(fù)情況比較(例)

2.4 兩組干預(yù)前后心理困擾和負(fù)性情緒評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后心理困擾與負(fù)性情緒評(píng)分比較(分，

2.5 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較(分，

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)血管疾病中較為常見(jiàn)且危險(xiǎn)性較高的一種類(lèi)型，也是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要因素。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在神經(jīng)外科中被稱(chēng)為定時(shí)炸彈，嚴(yán)重威脅患者生命安全[9]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者周?chē)ＤX組織也造成一定損害，因此也對(duì)患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)提出了更高要求[10]。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)通?；诨颊卟∏?，以維持患者生命體征平穩(wěn)為主，忽略了不同階段患者身心需求，護(hù)理內(nèi)容缺乏針對(duì)性。階梯式護(hù)理模式是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)倡導(dǎo)的新型護(hù)理模式之一，秉承“以人為本”的基本理念，充分考慮患者圍術(shù)期生理與心理特點(diǎn)，針對(duì)性提供護(hù)理服務(wù)[11]。階梯式護(hù)理模式以患者康復(fù)為切入點(diǎn)，以時(shí)間為鏈條，由術(shù)前到術(shù)后，從初級(jí)康復(fù)到高級(jí)康復(fù)，有效幫助患者回歸正常生活。與常規(guī)護(hù)理相比，階梯式護(hù)理具有明確的康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)方法，操作性強(qiáng)，疾病恢復(fù)進(jìn)程聯(lián)系緊密，選擇較佳鍛煉時(shí)機(jī)，是一種漸進(jìn)式護(hù)理模式，主要目的在于促進(jìn)患者早期康復(fù)，維護(hù)機(jī)體功能[12]。

本研究中，術(shù)前30 min，兩組血壓、心率水平均高于入院時(shí)(P<0.05)，但觀(guān)察組低于對(duì)照組(P<0.05)。手術(shù)本身是一種較為嚴(yán)重的心理生理應(yīng)激，再加上患者對(duì)于麻醉與手術(shù)等相關(guān)問(wèn)題缺乏足夠認(rèn)識(shí)，術(shù)前普遍存在焦慮、恐懼等負(fù)性心理。孫云等[13]研究表明，心理應(yīng)激可直接影響患者生理活動(dòng)，導(dǎo)致血壓升高，心率加快，嚴(yán)重影響圍術(shù)期準(zhǔn)備、處理工作。階梯式護(hù)理模式于患者入院時(shí)及術(shù)前分別依照患者不同階段的不同心理狀態(tài)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，主動(dòng)與患者交流溝通，耐心傾聽(tīng)患者主訴，及時(shí)給予疏導(dǎo)、安慰、支持，滿(mǎn)足其心理需要，改善術(shù)前心理，調(diào)整不良心態(tài)，使其保持良好心理狀態(tài)，以保障生命體征平穩(wěn)。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。階梯式護(hù)理模式針對(duì)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，采取積極預(yù)防手段，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓與心率水平，進(jìn)行擴(kuò)容稀釋?zhuān)瑴p少腦血管痙攣；注意患者皮膚監(jiān)測(cè)，幫助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，預(yù)防血栓栓塞；加強(qiáng)口腔護(hù)理干預(yù)，協(xié)助患者翻身排痰，預(yù)防術(shù)后感染[14]。兩組出院時(shí)恢復(fù)良好、中度殘疾、嚴(yán)重殘疾、植物狀態(tài)、死亡情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是由于本研究納入的樣本量較少，且于患者出院時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，未對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，后續(xù)可對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)一步跟蹤。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀(guān)察組DM、SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀(guān)察組低于對(duì)照組(P<0.05)。提示階梯式護(hù)理模式能夠有效調(diào)節(jié)患者心身及大腦思維方式，改善身心病理狀態(tài)，幫助機(jī)體平衡恢復(fù)，改善焦慮抑郁狀態(tài)。張曉麗等[15]研究中，將階梯式護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于胃癌患者中，干預(yù)后焦慮、抑郁情緒改善，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，干預(yù)后，觀(guān)察組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀(guān)察組積極因子評(píng)分高于對(duì)照組，消極因子評(píng)分低于對(duì)照組，這可能由于階梯式護(hù)理模式重視患者心理需求，幫助患者對(duì)疾病形成正確的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取患者家屬支持，為患者解除內(nèi)心疑慮，從精神與情感上給予支持，提高患者信心，建立積極的應(yīng)對(duì)方式。

綜上所述，階梯式護(hù)理模式用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可有效減輕患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者不良情緒，減少康復(fù)過(guò)程中的心理困擾，加強(qiáng)積極應(yīng)對(duì)疾病心理。