(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣西桂林541001)

肝膽疾病患者病情復(fù)雜，目前臨床上對(duì)肝膽疾病患者一般采用手術(shù)治療的方案，手術(shù)作為應(yīng)激源，對(duì)患者生理和心理創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后仍存在恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、生活質(zhì)量低下等問(wèn)題。如何降低手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提高護(hù)理效果已經(jīng)成為臨床護(hù)理的研究熱點(diǎn)?？焖倏祻?fù)外科理念是由丹麥腹部外科醫(yī)生 Kehlet 及 Wilemore 所提出的，具體指的是一種集成創(chuàng)新思想，將圍術(shù)期中多個(gè)學(xué)科(如外科醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)與麻醉醫(yī)學(xué)等)最新研究證據(jù)結(jié)合在一起，選用優(yōu)化的臨床方案，是一個(gè)臨床實(shí)踐過(guò)程，使創(chuàng)傷應(yīng)激減輕、加快器官功能康復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率降低[1]。為了進(jìn)一步提升護(hù)理效果，本此研究選擇2019年8月1日～2020年6月30日在我院肝膽外科進(jìn)行手術(shù)治療的300例患者為研究對(duì)象，按照雙盲交叉法分為集束組和一體組各150例患者，分別給予加速康復(fù)外科集束化管理和醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)外科護(hù)理，觀察比較兩組護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年8月1日～2020年6月30日在我院肝膽外科行手術(shù)治療的300例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～70歲；②患者住院時(shí)間>7 d，能主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員；④患者術(shù)前化驗(yàn)?zāi)δ芗案喂δ芑菊?，心電圖、肺功能檢查基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者凝血功能異常；②患者存在嚴(yán)重腹腔積液或其他影響實(shí)際體重測(cè)量；③患者發(fā)生術(shù)中或術(shù)后大出血(>800 ml)、切口裂開(kāi)等手術(shù)并發(fā)癥；④患者合并終末期惡性腫瘤；⑤患者為孕婦及哺乳期婦女。按照雙盲交叉法分為集束組和一體組各150例。集束組男92例、女58例，年齡23～70(50.28±11.49)歲；一體組男86例、女64例，年齡24～69(50.80±10.75)歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 集束組 給予加速康復(fù)外科集束化管理。集束化護(hù)理方案包括多個(gè)具體的、可操作強(qiáng)、且經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者健康結(jié)局的護(hù)理措施[2]。①術(shù)前評(píng)估和健康教育：手術(shù)作為重要的應(yīng)激源，容易引起患者焦慮、恐懼等不良心理情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估術(shù)前心理狀況，采用口頭、書(shū)面或多媒體等形式積極開(kāi)展健康教育，主動(dòng)告知患者治療及預(yù)后相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)方法，取得患者信任，爭(zhēng)取患者及家屬的配合，有助于減少患者對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂。告知患者及家屬快速康復(fù)的目的和意義，術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2 h給予400 ml葡萄糖溶液口服；向患者及家屬解釋術(shù)后深呼吸及有效咳嗽的意義和目的，并告知其保護(hù)切口的技巧[3-4]。②術(shù)后護(hù)理措施：a.術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。采用疼痛數(shù)字評(píng)定量表評(píng)估患者的疼痛感，根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛，以減少阿片類(lèi)藥物的使用和不良反應(yīng)等。b.盡早飲食。麻醉清醒后即可飲水進(jìn)食，麻醉清醒初期即可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，排氣后可過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。c.麻醉清醒后可進(jìn)行床上四肢活動(dòng)，鼓勵(lì)術(shù)后第2天適當(dāng)床邊活動(dòng)。d.盡早拔管?？焖倏祻?fù)理念認(rèn)為，引流管可能對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增加患者感染機(jī)會(huì)及心理抗拒感受，還會(huì)影響患者術(shù)后早期活動(dòng)。因此，應(yīng)根據(jù)患者引流情況盡早拔除引流管。

1.2.2 一體組 給予醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)外科護(hù)理。①成立醫(yī)護(hù)一體化工作小組：以患者為中心，由醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)患者病情特點(diǎn)檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)，共同制定相關(guān)診療方案及護(hù)理干預(yù)措施。②心理干預(yù)：醫(yī)生與護(hù)士做好與患者的溝通交流，促進(jìn)患者及家屬盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境和小組成員，應(yīng)及時(shí)評(píng)估術(shù)前心理狀況，采用口頭、書(shū)面或多媒體等形式積極開(kāi)展健康教育，主動(dòng)告知患者治療及預(yù)后相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)方法，取得患者信任，爭(zhēng)取患者及家屬配合。③制定臨床指導(dǎo)方案：小組成員根據(jù)患者受教育程度、理解能力及家庭背景等具體情況，以及患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、心理狀態(tài)評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，充分討論，制定相應(yīng)健康教育及心理疏導(dǎo)方案，落實(shí)階段性指導(dǎo)干預(yù)，以責(zé)任護(hù)士床旁健康教育為主，由主治醫(yī)生補(bǔ)充強(qiáng)調(diào)。④營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者存在的不同程度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，為患者及家屬提供營(yíng)養(yǎng)方法，以保障營(yíng)養(yǎng)支持的安全性和有效性[5]。⑤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：小組成員及時(shí)了解患者病情進(jìn)展，及時(shí)與患者進(jìn)行交流和溝通，分析患者反饋的問(wèn)題，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，組內(nèi)充分討論，及時(shí)調(diào)整護(hù)理和治療方案，提高患者治療的積極性，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。⑥出院隨訪延續(xù)化管理：患者出院時(shí)，由主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知患者出現(xiàn)不適情況及時(shí)復(fù)診，需要化療的患者做好相關(guān)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時(shí)間。②比較兩組滿意度，采用歐洲滿意度調(diào)查量表(EUROPEP)進(jìn)行分析，用非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個(gè)層次替代5分制。③比較兩組生活質(zhì)量，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)價(jià)健康相關(guān)生活質(zhì)量，各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均為0～100分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時(shí)間比較(例)

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

2.3 兩組SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組SF-36評(píng)分比較(分，

3 討論

肝膽疾病患者病情復(fù)雜，目前臨床上對(duì)肝膽疾病患者一般采用手術(shù)治療的方案。手術(shù)作為應(yīng)激源，對(duì)患者生理和心理創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后仍存在恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、生活質(zhì)量低下等問(wèn)題。如何降低手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，提高護(hù)理效果已經(jīng)成為臨床護(hù)理的研究熱點(diǎn)。肝膽手術(shù)較復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，近年來(lái)提倡并應(yīng)用的精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制的現(xiàn)代外科理念為加速康復(fù)外科的施行奠定了基礎(chǔ)[6-7]。目前，多家醫(yī)療中心開(kāi)始在肝膽手術(shù)患者中施行加速康復(fù)外科，并取得了一定成效。但如今，國(guó)內(nèi)外均無(wú)一致的針對(duì)肝膽手術(shù)的方案來(lái)指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐，迫切需要尋找一種適合于肝膽外科的加速康復(fù)外科護(hù)理方案，以提高肝膽手術(shù)的護(hù)理質(zhì)量。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間禁飲食后，機(jī)體水分得不到補(bǔ)充，會(huì)導(dǎo)致口渴、饑餓，使交感神經(jīng)興奮，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、脫水、低血糖等水電解質(zhì)紊亂，反而加重手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)和(或)加重消化道潰瘍等慢性疾病，機(jī)體敏感性、反應(yīng)性及順應(yīng)性降低[7]。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究在快速康復(fù)外科管理理念下的集束化護(hù)理在外科手術(shù)患者中的應(yīng)用取得良好臨床效果[8-10]。汪守平等[11]研究表明，肝移植快速康復(fù)集束化管理有助于改善肝移植受者的預(yù)后。結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期運(yùn)用快速康復(fù)集束化措施可縮短平均住院時(shí)間,加快患者術(shù)后康復(fù)。鄧金燕等[12]研究顯示，對(duì)結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)外科理念下集束化管理,可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的速度,縮短平均住院時(shí)間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者的滿意度,效果顯著。相關(guān)研究同樣證實(shí)，在快速康復(fù)外科管理理念下的醫(yī)護(hù)一體操作在外科手術(shù)患者中的應(yīng)用也取得了良好的臨床效果。馮金華等[13]研究顯示，醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)外科管理模式打破了原有的醫(yī)療和護(hù)理各自為營(yíng)的格局，重建起醫(yī)、護(hù)、患三位一體的嶄新工作局面，提高了患者及家屬對(duì)加速康復(fù)流程的接受度，提升了加速康復(fù)流程完成率，也進(jìn)一步保證了加速康復(fù)流程實(shí)施的安全性和有效性，促進(jìn)了患者術(shù)后加速康復(fù)。金小霞等[14]研究顯示，醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于胃癌患者圍手術(shù)期中,能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用,提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，目前加速康復(fù)外科集束化管理和醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)外科在手術(shù)外科中應(yīng)用均取得滿意護(hù)理效果[15]。本研究顯示，加速康復(fù)外科集束化管理和醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)外科在手術(shù)外科中的應(yīng)用均取得滿意護(hù)理效果，兩種護(hù)理模式下患者的并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間比較無(wú)顯著性差異，但是接受醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)外科護(hù)理的患者滿意度較高，術(shù)后生活質(zhì)量較高。但是由于樣本有限，并且兩種護(hù)理方案在肝膽外科中應(yīng)用比較的相關(guān)報(bào)道較少，因此還需要進(jìn)一步對(duì)比研究證實(shí)，為加速康復(fù)外科理念下肝膽外科護(hù)理提供更優(yōu)方案。