(常州市第三人民醫(yī)院 江蘇常州213000)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)屬于糖尿病常見微血管并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害患者視力水平，成為成年人致盲的主要因素[1]。近年來，隨著糖尿病發(fā)病率增加及病程延長，DR患者比例有所增加，在世界致盲眼病中高居第二位[2]。手術(shù)治療是延緩或阻止DR病情進(jìn)展的首選方式，常用的手術(shù)方法包括玻璃體切割術(shù)、玻璃體腔注入術(shù)等。在臨床實(shí)踐護(hù)理中，因手術(shù)創(chuàng)傷加之糖尿病，患者常出現(xiàn)多種心理或生理不適反應(yīng)，不利于康復(fù)。因此，采取有效護(hù)理干預(yù)措施，對提高手術(shù)療效、改善預(yù)后，均有重要意義。有研究顯示,給予DR患者正確體位指導(dǎo)，對減少手術(shù)痛苦，提高體位適應(yīng)性及療效均有良好成效[3]。鑒于此，本次研究針對DR圍術(shù)期患者開展序貫性體位變更護(hù)理，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年11月1日～2019年10月31日收治的118例DR患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診，符合DR相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在我院首次診治，主訴視力下降[4]；③擬行手術(shù)治療，符合手術(shù)指征，且無相關(guān)禁忌證；④此項(xiàng)研究取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑤患者對本次研究知情同意，并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除視網(wǎng)膜病變外合并其他糖尿病并發(fā)癥的患者；②排除認(rèn)知障礙患者。隨機(jī)分為研究組和對照組各為59例。對照組男32例、女27例，年齡46～82(61.45±4.39)歲，糖尿病病程2～13(6.12±2.46)年；觀察組男30例、女29例，年齡45～80(61.79±4.52)歲，糖尿病病程3～12(5.94±2.51)歲。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理及體位指導(dǎo)，包括術(shù)前完善視力、眼底血管熒光造影等相關(guān)術(shù)前檢查，并進(jìn)行健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理、藥物指導(dǎo)、血糖控制等護(hù)理[5]?；颊咝g(shù)中遵醫(yī)囑調(diào)整體位；術(shù)后注硅油或氣體者，裂孔持續(xù)最高位，以發(fā)揮硅油或氣體的頂壓作用；坐位時額部放軟枕，以抬高頸部；俯臥位下每日低頭8 h，持續(xù)2～3周，并置一軟枕于胸部及前額，坐位、俯臥位交替，提高適應(yīng)性[6]。合并心肺功能異常的患者應(yīng)監(jiān)測血壓與心率變化，并根據(jù)情況適當(dāng)變換體位。

1.2.2 研究組 實(shí)施序貫性體位變更護(hù)理，具體方法如下。①第一階段，認(rèn)知干預(yù)階段。向患者講解體位訓(xùn)練及強(qiáng)迫體位重要性，告知患者除必要檢查外，應(yīng)盡量減少活動，同時減少眼球轉(zhuǎn)動，必要時應(yīng)用眼罩覆蓋。②第二階段，體位訓(xùn)練階段。術(shù)前2 d起，依據(jù)裂孔位置，進(jìn)行相應(yīng)體位訓(xùn)練，4次/d，每次30 min。使視網(wǎng)膜裂孔在最高位：上方裂孔的進(jìn)行半坐臥位或坐位訓(xùn)練；后極部裂孔的進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練；顳側(cè)裂孔的則進(jìn)行健側(cè)臥位訓(xùn)練；下方裂孔進(jìn)行頭高半坐臥位訓(xùn)練；鼻側(cè)進(jìn)行患側(cè)臥位訓(xùn)練。此外，護(hù)理人員還需向患者演示并規(guī)范術(shù)后常用體位姿勢，如俯臥位、頭低位、坐位式、站位式及雙膝跪式等，每個動作演示后，要求患者重復(fù)上述動作，增強(qiáng)患者對體位訓(xùn)練掌握度。俯臥位等床上體位指導(dǎo)時，可在頭部、胸部墊U型記憶海綿枕，并空出口眼鼻，在提高體位舒適度同時，預(yù)防患眼受壓。③第三階段，體位實(shí)踐階段。護(hù)理人員主動向術(shù)者詢問手術(shù)情況，了解眼底病變程度及術(shù)后體位要求，同時多與患者溝通，增加巡視次數(shù)，指導(dǎo)家屬多照顧患者，以陪伴患者順利渡過恢復(fù)期[7]。頭位和體位按照視網(wǎng)膜裂孔位置及術(shù)前訓(xùn)練規(guī)范予以嚴(yán)格控制，患者出現(xiàn)眼部異物感、流淚、視物不清等不適癥狀及時記錄，并講解緩解措施。術(shù)中注入曲安奈德者，術(shù)后24 h取半坐臥位休息，避免藥物在玻璃體中央及黃斑區(qū)沉積，合并注硅油或氣體者，先取坐臥位2～4 h，而后按照訓(xùn)練體位維持，每日12 h以上。④第四階段，體位維持階段。術(shù)后7 d內(nèi)盡可能取俯臥體位，每日20 h以上，7 d后酌情縮短時間；術(shù)后第二周，每日俯臥位也需維持18 h以上。注硅油患者俯臥位至少持續(xù)3個月，首月全天俯臥；次月每日至少保持8 h，第3個月每日至少保持6 h。填充C3F8患者于氣體量<1/4時，可停止治療性俯臥體位[8]。因長期保持同一體位出現(xiàn)煩躁情緒的患者，應(yīng)予以鼓勵，告知體位保持重要性，并指導(dǎo)體位保持同時，可輕微活動肩部、頸部、腰部等，骨突位置加軟枕，必要時按摩腰部與頸部，以盡可能減輕持續(xù)強(qiáng)迫體位所致不適，提高患者體位維持適應(yīng)性[9]。⑤第五階段，出院體位及活動指導(dǎo)。指導(dǎo)患者6個月內(nèi)預(yù)防感冒、便秘及重體力勞動，要求30 d內(nèi)禁止高空作業(yè)與乘坐飛機(jī)，以防視網(wǎng)膜再次脫落[10]。玻璃體腔內(nèi)注射患者，出院階段氣體往往未能完全吸收，告知患者仍需保持半坐臥位或臥位，可適當(dāng)采取側(cè)臥體位，但需避免仰臥位。正確保護(hù)術(shù)眼，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用眼藥水，防止眼部感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①生活質(zhì)量：采用糖尿病生活質(zhì)量特異性量表(DSQL)，從心理精神、生理、治療、社會關(guān)系4個維度評價生活質(zhì)量，量表共包含27個條目，每個條目根據(jù)患者回饋感受采用1～5分評價，評分范圍27～135分，分?jǐn)?shù)越低則患者生活質(zhì)量越好。②療效：根據(jù)視力恢復(fù)等級予以評價，術(shù)后視力較術(shù)前提升2排及以上為改善，術(shù)后視力較術(shù)前提升1排為變化不明顯，術(shù)后視力較術(shù)前未變化甚至降低為下降[11]。③并發(fā)癥：統(tǒng)計患者眼內(nèi)出血、眼壓升高、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量評分比較 見表1。

表1 兩組生活質(zhì)量評分比較(分，

2.2 兩組術(shù)后視力恢復(fù)情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后視力恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

DR的主要病理學(xué)改變包括毛細(xì)血管基底膜增厚、小血管玻璃樣變性及硬化、小靜脈迂曲、微血管瘤形成等，隨著病情的進(jìn)展，可導(dǎo)致黃斑水腫、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲出等改變。長期視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的異常病變可引發(fā)廣泛缺血牽拉性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜前積血、視網(wǎng)膜新生血管形成等，是致使患者出現(xiàn)嚴(yán)重視力障礙及失明的重要原因。目前，DR的發(fā)生機(jī)制尚不明確，臨床多以減輕血管滲漏和黃斑水腫、抑制新生血管形成、預(yù)防視網(wǎng)膜脫落為治療原則，同時嚴(yán)格控制血糖，目的是盡可能保存甚至改善視力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的療法包括玻璃體切割術(shù)、激光療法、玻璃體腔注射治療等，在延緩病情進(jìn)展，保護(hù)殘余視力方面發(fā)揮了重要價值。

DR手術(shù)及康復(fù)過程復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)疼痛、視力改善及并發(fā)癥預(yù)防均與護(hù)理措施關(guān)系密切，加強(qiáng)圍術(shù)期精心護(hù)理對減少術(shù)后并發(fā)癥及提高手術(shù)成功率，均具有重要價值[12-13]。以往臨床以常規(guī)護(hù)理為主，包括指導(dǎo)患者嚴(yán)格執(zhí)行糖尿病飲食，補(bǔ)充足夠營養(yǎng)素的同時避免高糖食物及鈉鹽的攝入；關(guān)注患者情緒反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒及時對因?qū)嵤┬睦硎鑼?dǎo)；加強(qiáng)手術(shù)知識健康教育，提高患者治療信心；術(shù)后加強(qiáng)低血糖、高眼壓、眼內(nèi)感染、出血等并發(fā)癥的預(yù)防，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥及時遵醫(yī)囑予以處理；重視出院指導(dǎo)，告知患者出院后應(yīng)適當(dāng)活動，但需注意預(yù)防感冒并避免情緒激動，仍需堅(jiān)持用藥并控制飲食，日常監(jiān)測血糖并記錄，為就診提供參考，注意眼部衛(wèi)生，避免長時間看電視、閱讀等，每日按要求點(diǎn)眼藥水，定期來院復(fù)查，在出現(xiàn)眼部閃光感、紅腫等異常癥狀時，應(yīng)隨時來醫(yī)院就診。

除上述常規(guī)護(hù)理內(nèi)容外，體位維持在手術(shù)治療DR患者中也占據(jù)重要地位，治療后正確體位的維持不但能夠控制疾病癥狀，減少并發(fā)癥，在減輕疼痛及緩解肌肉與關(guān)節(jié)疲勞方面，均有良好效果，有利于促進(jìn)患者視力恢復(fù)。以往體位指導(dǎo)多于術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行，注入硅油或氣體的患者術(shù)后應(yīng)保持裂孔于最高處，使其作用于病變視網(wǎng)膜，因此需指導(dǎo)患者每日調(diào)整體位，但是在實(shí)際護(hù)理中，因手術(shù)疼痛、患者不適，體位維持配合度不佳。為此，本次研究針對部分玻璃體切除手術(shù)患者開展了序貫性體位變更護(hù)理，將體位護(hù)理過程分為4個階段，并序貫開展體位變更護(hù)理指導(dǎo)。結(jié)果顯示：研究組生活質(zhì)量各維度評分及總分均低于對照組(P<0.01)，提示序貫性體位變更護(hù)理后，患者生活質(zhì)量及社會關(guān)系均改善。分析原因：第一階段重視對患者的認(rèn)知干預(yù)，使患者了解強(qiáng)迫體位重要性，并能主動配合體位訓(xùn)練；第二階段實(shí)施體位訓(xùn)練，護(hù)理人員示范增強(qiáng)了患者感官認(rèn)識，動作糾正進(jìn)一步規(guī)范了患者不同體位姿勢；術(shù)前體位訓(xùn)練的開展不但增加了患者耐受性，使患者在心理與生理上均有所準(zhǔn)備，有助于提升圍術(shù)期生活質(zhì)量。研究組術(shù)后視力恢復(fù)效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示序貫性體位變更在促進(jìn)視力恢復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥方面，均有重要價值。對術(shù)中注氣或硅油填充患者而言，術(shù)后體位護(hù)理意義重大，體位指導(dǎo)不規(guī)范，可影響視力恢復(fù)效果，甚至引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，如采取仰臥體位可導(dǎo)致晶體眼者因硅油或氣體與晶體后囊接觸引發(fā)白內(nèi)障，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程。術(shù)后持續(xù)俯臥體位治療，可能導(dǎo)致體力、精力耗損，予以規(guī)范體位指導(dǎo)同時可輔助應(yīng)用U型記憶海綿枕，盡可能減輕不適感，還可適當(dāng)活動或按摩肩頸，提高體位維持適應(yīng)性。此外，出院指導(dǎo)為患者院外體位及生活行為規(guī)范提供了依據(jù)。

綜上所述，DR患者圍術(shù)期實(shí)施序貫性體位變更護(hù)理，通過術(shù)前開展體位訓(xùn)練，術(shù)后保持病變區(qū)域處于高位，并針對患者病情加強(qiáng)護(hù)理指導(dǎo)等措施，有效提高患者視力恢復(fù)效果與生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。