(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢430000)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩過程中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率較高，嚴(yán)重情況下會誘發(fā)產(chǎn)婦死亡，瘢痕子宮、高齡等因素也會增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，子宮切除術(shù)是挽救產(chǎn)婦生命的有效方法，但是產(chǎn)婦失去孕育能力可能影響家庭和諧，甚至出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，因此在圍生期給予針對性干預(yù)，降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)、減少出血量是臨床研究的重點(diǎn)[1-2]。通過分析產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素可在一定程度上減少產(chǎn)后出血量，當(dāng)前多采用藥物干預(yù)，雖然能在一定程度上控制出血情況，但是由于產(chǎn)婦對藥物影響的擔(dān)憂限制了藥物干預(yù)的廣泛應(yīng)用[3]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)模式是前瞻性管理模式，通常應(yīng)用在管理醫(yī)療質(zhì)量中，主要是分析在某個(gè)流程中可能出現(xiàn)的失效進(jìn)行詳細(xì)量化分析，識別失效的危險(xiǎn)因素及原因，并針對失效原因制定相關(guān)優(yōu)化流程，逐漸應(yīng)用在管理醫(yī)療器械、流產(chǎn)手術(shù)及給藥流程中，效果較佳[4-5]。本研究將HFMEA模式應(yīng)用于圍生期護(hù)理干預(yù)中，經(jīng)精心護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月1日～2020年9月30日在我院行陰道分娩的96例產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸條件良好且符合陰道分娩指征者；②骨盆內(nèi)外檢測無異常者；③單胎分娩者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；②陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎器質(zhì)性疾病者。研究對象均簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。采用信封法分為對照組和干預(yù)組各48例。觀察組年齡23～36(29.56±2.33)歲；初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；孕周37～41(39.56±1.07)周。對照組年齡24～35(29.51±2.14)歲；初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；孕周37～41(39.57±1.03)周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)產(chǎn)后出血干預(yù)。進(jìn)行常規(guī)檢查及生命體征監(jiān)測，并在娩出胎兒后適當(dāng)按摩子宮，處理胎膜及胎盤，嚴(yán)密監(jiān)測出血量的變化情況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的異常情況。

1.2.2 干預(yù)組 給予HFMEA模式干預(yù)產(chǎn)后出血。由護(hù)士長、助產(chǎn)士、產(chǎn)科主任、麻醉醫(yī)生等10名成員組成HFMEA小組，明確各個(gè)成員工作職責(zé)及任務(wù)。尋找失效模式：由小組內(nèi)成員共同討論，并評估在產(chǎn)后出血預(yù)防流程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，尋找失效模式，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值(RPN)。方式：頻度(O)、探測度(D)、嚴(yán)重度(S)相乘值即為RPN，以上3個(gè)維度得分范圍為0～10分，根據(jù)RPN得分高低進(jìn)行排序，優(yōu)先干預(yù)得分較高者。經(jīng)評估分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致失效模式的因素包括判斷出血因素、啟動(dòng)急救流程、宮縮劑的應(yīng)用情況、判斷產(chǎn)后出血、評估膀胱充盈程度及針對高危人群第四產(chǎn)程的監(jiān)測及處理。制定優(yōu)化預(yù)防產(chǎn)后出血計(jì)劃：針對以上因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)可能是不完善的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)體系、對產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的認(rèn)知不足及對產(chǎn)后出血的判斷不足增加失效模式風(fēng)險(xiǎn)，因此制定優(yōu)化方案。①建立管理體系。由HFMEA小組對產(chǎn)科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容為預(yù)防產(chǎn)后出血，并根據(jù)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[6]制定預(yù)防產(chǎn)后出血流程，明確產(chǎn)后出血預(yù)防環(huán)節(jié)中的職責(zé)，定期演練預(yù)防情景，并依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對護(hù)理措施進(jìn)行改進(jìn)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識健康教育，提高護(hù)理小組責(zé)任心。②對出血量評估方式進(jìn)行優(yōu)化。小組嚴(yán)密監(jiān)測受試者各項(xiàng)功能指標(biāo)，由助產(chǎn)士在產(chǎn)婦臀部墊無紡布，并采用計(jì)量法評估出血量。③對第三產(chǎn)程進(jìn)行優(yōu)化，在分娩后讓母嬰早接觸、早吮吸，在產(chǎn)婦娩出胎盤后給予按摩子宮，靜脈滴注宮縮劑，促進(jìn)子宮收縮，并在第四產(chǎn)程結(jié)束后監(jiān)測產(chǎn)婦膀胱充盈、子宮收縮及陰道出血情況，并關(guān)注產(chǎn)婦可能出現(xiàn)的不適情況，及時(shí)處理，并將產(chǎn)后管理責(zé)任落實(shí)到人，納入護(hù)理小組考核績效內(nèi)容中。④加強(qiáng)對高危人群的識別，小組成員掌握產(chǎn)婦病歷，分析篩查出產(chǎn)后出血高危人群，加強(qiáng)對高危人群的產(chǎn)程管理，并給予心電監(jiān)護(hù)至產(chǎn)后6 h，及時(shí)處理異常情況。⑤完善HFMEA模式，由HFMEA小組成員為產(chǎn)科護(hù)理主體人員，并配合產(chǎn)婦出血處理、分娩情況及臨床特征，麻醉師術(shù)前麻醉及術(shù)中監(jiān)控，助產(chǎn)士協(xié)助分娩，發(fā)揮多學(xué)科協(xié)助作用，促進(jìn)相互協(xié)作。⑥實(shí)施計(jì)劃及評估，在對預(yù)防產(chǎn)后出血流程進(jìn)行優(yōu)化后，組織相關(guān)護(hù)理人員學(xué)習(xí)并實(shí)施優(yōu)化后預(yù)防措施，評估應(yīng)用效果后針對臨床實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后1 d出血量、總產(chǎn)程出血量。產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道出血量在500 ml以上即為產(chǎn)后出血。②采用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評估兩組情緒狀態(tài)。HAMA滿分14～56分，得分≥14分為有焦慮；HAMD滿分17～53分，得分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。③采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定表(WHOQOL-BREF)評估生活質(zhì)量，包括環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域，滿分100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。④記錄胎兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率。⑤采用自制調(diào)查問卷評估護(hù)理滿意度，包括病房環(huán)境、護(hù)理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、健康教育、心理護(hù)理、護(hù)理技術(shù)，各項(xiàng)得分均為100分，80～100分為非常滿意、60～79分為一般滿意、<60分為不滿意，滿意度為非常滿意度+一般滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后出血情況比較 見表1。

表1 兩組產(chǎn)后出血情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分，

2.4 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較 產(chǎn)婦并發(fā)癥包括低血壓、頭暈、惡心、嘔吐，干預(yù)組共發(fā)生3例(6.25%)，對照組共發(fā)生11例(22.92%)；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.098，P=0.043)。胎兒并發(fā)癥包括胎兒窘迫、新生兒窒息，干預(yù)組共發(fā)生1例(2.08%)，對照組共發(fā)生3例(6.25%)；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.044，P=0.307)。

2.5 兩組滿意度比較 見表4。

表4 兩組滿意度比較[例(%)]

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，產(chǎn)后2 h胎盤分離緩慢或無法娩出均會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)間歇性出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命健康，因此在圍生期給予針對性干預(yù)十分關(guān)鍵。臨床常規(guī)護(hù)理未能對產(chǎn)婦進(jìn)行全程、系統(tǒng)性干預(yù)，多注重產(chǎn)后出血急救，對預(yù)防流程重視度不夠，無法滿足臨床護(hù)理需求[7-8]。有研究提出，對產(chǎn)后出血進(jìn)行預(yù)防性優(yōu)化處理，可達(dá)到減少產(chǎn)后出血的效果[9]。

HFMEA模式是一種前瞻性危害分析的管理方式，主要針對某個(gè)流程進(jìn)行量化評估及系統(tǒng)分析，探索影響失效的具體因素，并給予針對性優(yōu)化措施處理，提升工作管理質(zhì)量[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后1 d出血量、總產(chǎn)程出血量均低于對照組(P<0.05)，提示采用HFMEA模式干預(yù)，能降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，并減少產(chǎn)程中的出血量。分析原因可能是在HFMEA模式中，對影響產(chǎn)后出血因素進(jìn)行評估，并給予針對性干預(yù)措施，且在進(jìn)行相關(guān)預(yù)防措施培訓(xùn)后，能有效提高小組成員管理能力，加強(qiáng)對圍生期孕婦的干預(yù)及管理，有效降低產(chǎn)后出血發(fā)生率[11-12]。另外，在HFMEA模式中對出血量評估方式進(jìn)行優(yōu)化，能有效避免目測方式評估誤差，提高對產(chǎn)后出血及產(chǎn)程出血的測量精準(zhǔn)度[13]。在臨床中加強(qiáng)對高危人群的識別，可有效避免不明因素引起的產(chǎn)后出血，針對部分產(chǎn)后出血高危群體，給予針對性措施，能有效降低術(shù)后出血發(fā)生率[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組HAMA、HAMA評分均降低，且干預(yù)組低于對照組(P<0.05)，提示采用HFMEA模式對圍生期孕婦進(jìn)行干預(yù)，可改善其心理狀態(tài)。分析可能是因?yàn)樵贖FMEA模式中對產(chǎn)后出血預(yù)防流程的優(yōu)化及護(hù)理小組能力的提升，在一定程度上增加了產(chǎn)婦護(hù)理干預(yù)配合度；另外，對第三產(chǎn)程的優(yōu)化，在分娩后讓母嬰早接觸、早吮吸能有效促進(jìn)子宮收縮，宮縮劑及子宮按摩均能有效促進(jìn)子宮收縮，避免產(chǎn)后淤血?dú)埩?，出現(xiàn)滯留出血，緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后緊張情緒[15-16]。母嬰早接觸能讓母親感受到孩子的存在，也能在一定程度上緩解其焦慮情緒，改善其心理狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評分均升高，且干預(yù)組高于對照組(P<0.01)，提示采用HFMEA模式干預(yù)圍生期婦女，能改善其生活質(zhì)量。本研究中，兩組胎兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示HFMEA模式的應(yīng)用不會對胎兒造成影響，但能有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥。分析可能是因?yàn)樵贖FMEA模式中，加強(qiáng)對第四產(chǎn)程的監(jiān)測，在產(chǎn)婦娩出胎盤后加強(qiáng)對陰道、子宮收縮及膀胱充盈程度的觀察，在產(chǎn)婦出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)采取有效措施處理，能極大降低產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥。責(zé)任落實(shí)到個(gè)人后能明顯增強(qiáng)護(hù)理小組的責(zé)任感，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組在病房環(huán)境、護(hù)理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、健康教育、心理護(hù)理方面滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，提示圍生期婦女對HFMEA模式滿意度較高。分析可能是因?yàn)镠FMEA模式的應(yīng)用，能促進(jìn)多學(xué)科相互協(xié)作，HFMEA管理小組的成立成為主體，醫(yī)生詳細(xì)了解產(chǎn)婦病歷及產(chǎn)檢情況，麻醉師的合理麻醉及產(chǎn)程檢測及助產(chǎn)士的工作均是產(chǎn)程中不可缺少的部分，各學(xué)科成員有效協(xié)作，發(fā)揮各自長處，極大提高產(chǎn)婦滿意度。

綜上所述，將HFMEA模式應(yīng)用在圍生期產(chǎn)婦中，其心理狀態(tài)及生活質(zhì)量均能得到有效改善，優(yōu)化產(chǎn)后出血預(yù)防流程還能降低產(chǎn)后出血發(fā)生率、減少產(chǎn)程出血量及產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥，提高產(chǎn)婦滿意度。