吳茱萸粉隔藥灸法在糖尿病腎臟?、笃诨颊咧械膽眯Ч?/h1>
2021-06-02 06:25:12
齊魯護理雜志 2021年10期
(1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 山東濟南250014；2.山東省胸科醫(yī)院；3.山東中醫(yī)藥大學護理學院)
據統(tǒng)計，截至2017年全世界約有4億5100萬人患有糖尿病，其中中國患病人數居首位，預計到2045年，全球發(fā)病人數將增加至6億9300萬人[1]。糖尿病腎臟病(DKD)是由DM引起的以腎小球硬化為特征的腎臟疾病，是糖尿病患者常見的微血管并發(fā)癥，也是終末期腎功能衰竭和死亡的主要原因之一，呈逐漸升高趨勢[2]。早期DKD患者較單純，患者平均壽命短16年，其死亡的風險是糖尿病患者的2倍，與正常成年人相比增加3倍[3]。因此，DKD早期治療與護理，尚可逆轉。尿頻作為DKD患者主要癥狀，嚴重影響患者身心健康和生活質量[4]。隨著DKD現(xiàn)代醫(yī)學研究的深入，藥物治療雖取得了一些進展，可手段仍然有限，沒有從根源解決問題，可能會出現(xiàn)一些不良反應。因此，本研究結合我國傳統(tǒng)中醫(yī)“治未病”理論，運用吳茱萸粉隔藥灸關元、雙側足三里、雙側三陰交， 以溫補脾腎，壯陽化氣，活血化瘀，通利小便，探討DKD Ⅲ期患者有效中醫(yī)護理方法，為臨床護理提供新思路。現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年10月31日山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科收治的DKD Ⅲ期患者作為研究對象。納入標準：①年齡35～75歲，性別不限；②符合2型DKD及Mogensen分期的第Ⅲ期標準；③高血壓得到有效控制；④符合尿頻診斷標準，日間平均排尿次數>6次，晚上就寢以后>2次；⑤自愿參與本次研究。排除標準：①不符合納入標準者；②本研究前4周內，參與或目前正在參與其他臨床研究者；③存在活動性肝炎或出血性疾病者；④精神狀態(tài)異常者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥對艾灸或吳茱萸粉過敏、不耐受者。共納入60例，其中男31例、女29例，平均年齡59.1歲。患者及家屬均自愿參與本次研究，且簽署知情同意書。本研究經該院倫理委員會批準[批件號：(2019)倫審第(006)號--KY]。
1.2 方法 為規(guī)范本研究的干預措施，根據國家中管局制定的中醫(yī)護理操作規(guī)程，在科室主任、護士長的幫助下，利用小組討論和多媒體講座等形式，對護理人員進行統(tǒng)一培訓。主要培訓內容如下：吳茱萸粉隔藥灸法對DKD Ⅲ期患者尿頻的作用機制及優(yōu)勢、熟練運用觀察指標、數據收集方法和干預實施中的藥量、時間等注意事項。
1.2.1 分組方式 按照隨機數字表法[5]將60例入組患者分為對照組和觀察組各30例。具體方法如下：按照患者入院先后的時間順序，從1～60進行編號，查看《中醫(yī)藥統(tǒng)計學與軟件應用》[5]中隨機數字表，在第5行第1列，從左向右抽取60個數字，記錄在患者編號下，將隨機數下的60個兩位數隨機數按升序排列編號(重復的數字則按抽取的先后順序排列)；按照升序，將前30個隨機數字對應的患者編號定義為觀察組，將后30個隨機數對應的編號定義為對照組。
1.2.2 對照組 遵循常規(guī)護理模式，參考第六版《內科護理學》糖尿病護理措施[6]。①飲食護理：每天每千克理想體質量攝入蛋白質0.6 g；伴高血壓、水腫者，每日鹽攝入量≤2 g；限制甜食，避免油炸食品和高膽固醇食品；每日飲水量≤2500 ml，囑患者睡前少飲水。②運動護理：餐后1 h以有氧運動為主，不宜空腹進行，防止低血糖發(fā)生。③服藥護理：依據降糖、降壓、降脂藥物的作用、用量、用法及不良反應，指導患者正確用藥。④胰島素護理：嚴格準確按照醫(yī)囑執(zhí)行，按時注射，不可自行調整。若胰島素未開封，2～8 ℃保存即可，使用中的胰島素可在常溫25～30 ℃下保存28～30 d。注射部位應經常更換，相鄰2次注射應相距1 cm以上。⑤預防感染：密切監(jiān)測病情，定期進行尿路護理、皮膚護理，皮膚瘙癢者囑其不要抓撓，并防止上呼吸道感染。⑥預防潛在并發(fā)癥：如低血糖、酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病足等。
1.2.3 觀察組 在對照組基礎上給予吳茱萸粉隔藥灸法干預。根據我國國家標準《經穴部位》定位，取關元和雙側足三里、三陰交，共5處穴位。取吳茱萸粉15 g，用食醋調成泥狀，分5份放在紗布上，然后蓋一層紗布，置于相應穴位上。將切好的艾條插入艾盒內并固定，將艾柱一端充分點燃；擰緊蓋子并旋轉頂蓋，以調節(jié)風口完全打開；再將銅盒放入帶有隔熱墊的無煙包內；灸盒底溫度達到45 ℃時，將艾灸盒放在隔有吳茱萸粉的穴位上。將毛巾蓋在已放置的灸盒上，密切觀察局部皮膚，詢問患者是否有灼痛感，防止燙傷。減少皮膚暴露，避免著涼，并注意人文關懷。每穴治療20 min，1次/d，共14 d，第7天時休息。
1.3 觀察指標 ①中醫(yī)證候評分指標：包含相關癥狀、體征，根據《中藥新藥臨床研究指導原則》制訂中醫(yī)證候評分表，采用中醫(yī)證候計分法評價療效，主癥為排尿次數增多、尿量增多、腰背疼痛、小便清長、尿濁，根據輕度、中度和重度癥狀，分別評分2、4、6分；次癥為口干、多飲、乏力、不寐、焦慮、消瘦、水腫，根據輕度、中度和重度癥狀記錄分別評分1、2、3分；無癥狀記0分；主癥、次癥得分相加。記錄干預前后癥狀評分及癥狀改善情況。②臨床生化指標：干預前后測量空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)。③排尿次數：由患者或家屬記錄日間和夜間排尿次數，于治療后收集，查閱文獻對比治療前后1 d晝夜排尿次數平均值。夜間排尿次數不包括晚上最后一次排尿及早上首次排尿。④生活質量：采用夜尿癥生活質量問卷(N-QOL)進行評價，用于評價近2周夜間尿頻患者的生活質量，共13個問題。1～7題是精力/睡眠，中間5個題目是困擾與關注，最后1個題目是自我評價，每題分數為0～4分，后2個題目是逆向評分問題，總分52分，分數越高代表生活質量越好。
2 結果
2.1 兩組基線資料比較 見表1。
表1 兩組基線資料比較
2.2 兩組干預前后排尿次數比較 見表2。
表2 兩組干預前后排尿次數比較(次，
2.3 兩組干預前后血糖控制情況比較 見表3。
表3 兩組干預前后血糖控制情況比較
2.4 兩組干預前后中醫(yī)證候評分和生活質量評分比較 見表4。
表4 兩組干預前后中醫(yī)證候評分和生活質量評分比較(分，
2.5 兩組干預后中醫(yī)癥候有效率比較 見表5。
表5 兩組干預后中醫(yī)證候有效率比較(例)
3 討論
3.1 改善中醫(yī)證候、尿頻癥狀 本研究結果顯示，吳茱萸粉隔藥灸法可改善患者尿頻癥狀及尿量增多、腰背冷痛、小便清長、尿濁、口干、多飲、乏力、不寐等中醫(yī)證候癥狀，病情得到有效緩解。姚其彬[7]將溫陽益氣灸法用于老年夜尿癥患者中，減少了患者夜尿次數、提高了睡眠質量。中醫(yī)認為，尿頻多因脾腎虧虛、下元溫攝不固、命門火衰等引起，治宜補虛益腎、健脾益氣、疏通三焦為主要原則[8]。吳茱萸本身具有散寒鎮(zhèn)痛、降逆止嘔、助陽止瀉、固腎降壓之功效[9]，并用于灸法，配穴選關元、足三里、三陰交，借助藥力，溫補腎經、補肝脾經，溫陽固澀，調暢氣血、恢復膀胱氣化功能，故可減輕DKD尿頻等癥狀，逆轉病情發(fā)展。
3.2 改善血糖控制情況 吳茱萸粉隔藥灸法聯(lián)合常規(guī)治療在控制FPG、2 hPG上的效果優(yōu)于常規(guī)治療。有研究表明，應用艾灸聯(lián)合其他中醫(yī)治療可以提高糖尿病患者血糖波動的控制效果[10]?！饵S帝內經》中指出，消渴病的主要病機是血瘀，治療該病祛瘀活血應貫穿始終[11]。DKD病變可能影響腎間質、腎血管、腎小球、腎小管的功能，發(fā)病機制與眾多因素有關，其中最重要的危險因素是長期高血糖[12]。高血糖可導致糖尿病患者腎小球高灌注，并最終導致腎毛細血管損傷[13]。隔藥灸可以通過藥力和溫熱的刺激作用于關元、足三里、三陰交，通過經絡傳導可以促進氣血循環(huán)，活血化瘀，祛邪扶正，利于血糖的吸收和代謝功能。
3.3 提高生活質量 由于DKD患者以夜間尿頻為主要表現(xiàn)，故采用N-QOL指標評價夜尿對患者生活質量的影響。本研究結果顯示，干預14 d后觀察組N-QOL評分高于對照組(P<0.01)，表示吳茱萸粉隔藥灸法聯(lián)合常規(guī)治療提高DKD Ⅲ期尿頻患者生活質量效果明顯。這與隔藥灸法有效改善夜間尿頻有關，夜間起床次數減少，睡眠質量得到改善，對患者心理情緒產生積極影響，消除了患者焦慮心理，生活質量得到提高。有研究運用艾灸聯(lián)合腹部按摩同樣提高了糖尿病患者的生活質量，并認為艾灸通過升高局部體溫，促進血液循環(huán)，同時能調節(jié)內分泌，提高身體免疫力[14]。
3.4 吳茱萸粉隔藥灸法應用安全性 隔藥灸法操作簡單方便，患者舒適，無不良作用，容易被患者接受。有研究表明，艾煙中的有害物質影響艾灸診室空氣質量，會導致診室內PM2.5、PM10、苯、甲苯、一氧化碳、甲醛等有害物質增加，長期吸入艾葉燃燒產生的高濃度煙霧可引起肺部和支氣管的病變,對艾灸診室內的空氣造成嚴重污染，使醫(yī)護人員咽喉炎發(fā)病率上升，甚至引起過敏[15]。但本研究所用的特色無煙包避免了高濃度艾煙帶來的危害，而隔藥灸中艾灸燃燒生成的艾熱效能及藥力，則通過艾灸盒微孔滲透再通過皮膚深層滲透進入機體[16]。本次研究中，灸盒內有隔熱墊，外有無煙包，安全可靠，防止患者被燙傷?，F(xiàn)代研究表明,吳茱萸中化學成分存在一定的肝毒性[17]；本研究外用相較于內服則大大提高了用藥的安全性。
吳茱萸粉隔藥灸法可緩解DKD Ⅲ期患者尿頻癥狀，改善血糖、中醫(yī)證候，提高生活質量。該法簡便易行，安全有效，患者易于接受，臨床效果滿意。該研究的不足是納入研究對象偏少且隔藥灸治療的時間較短，下一步將進行大樣本臨床試驗，增加干預時間，并進行遠期療效隨訪觀察。
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1.2 方法 為規(guī)范本研究的干預措施，根據國家中管局制定的中醫(yī)護理操作規(guī)程，在科室主任、護士長的幫助下，利用小組討論和多媒體講座等形式，對護理人員進行統(tǒng)一培訓。主要培訓內容如下：吳茱萸粉隔藥灸法對DKD Ⅲ期患者尿頻的作用機制及優(yōu)勢、熟練運用觀察指標、數據收集方法和干預實施中的藥量、時間等注意事項。
1.2.1 分組方式 按照隨機數字表法[5]將60例入組患者分為對照組和觀察組各30例。具體方法如下：按照患者入院先后的時間順序，從1～60進行編號，查看《中醫(yī)藥統(tǒng)計學與軟件應用》[5]中隨機數字表，在第5行第1列，從左向右抽取60個數字，記錄在患者編號下，將隨機數下的60個兩位數隨機數按升序排列編號(重復的數字則按抽取的先后順序排列)；按照升序，將前30個隨機數字對應的患者編號定義為觀察組，將后30個隨機數對應的編號定義為對照組。
1.2.2 對照組 遵循常規(guī)護理模式，參考第六版《內科護理學》糖尿病護理措施[6]。①飲食護理：每天每千克理想體質量攝入蛋白質0.6 g；伴高血壓、水腫者，每日鹽攝入量≤2 g；限制甜食，避免油炸食品和高膽固醇食品；每日飲水量≤2500 ml，囑患者睡前少飲水。②運動護理：餐后1 h以有氧運動為主，不宜空腹進行，防止低血糖發(fā)生。③服藥護理：依據降糖、降壓、降脂藥物的作用、用量、用法及不良反應，指導患者正確用藥。④胰島素護理：嚴格準確按照醫(yī)囑執(zhí)行，按時注射，不可自行調整。若胰島素未開封，2～8 ℃保存即可，使用中的胰島素可在常溫25～30 ℃下保存28～30 d。注射部位應經常更換，相鄰2次注射應相距1 cm以上。⑤預防感染：密切監(jiān)測病情，定期進行尿路護理、皮膚護理，皮膚瘙癢者囑其不要抓撓，并防止上呼吸道感染。⑥預防潛在并發(fā)癥：如低血糖、酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病足等。
1.2.3 觀察組 在對照組基礎上給予吳茱萸粉隔藥灸法干預。根據我國國家標準《經穴部位》定位，取關元和雙側足三里、三陰交，共5處穴位。取吳茱萸粉15 g，用食醋調成泥狀，分5份放在紗布上，然后蓋一層紗布，置于相應穴位上。將切好的艾條插入艾盒內并固定，將艾柱一端充分點燃；擰緊蓋子并旋轉頂蓋，以調節(jié)風口完全打開；再將銅盒放入帶有隔熱墊的無煙包內；灸盒底溫度達到45 ℃時，將艾灸盒放在隔有吳茱萸粉的穴位上。將毛巾蓋在已放置的灸盒上，密切觀察局部皮膚，詢問患者是否有灼痛感，防止燙傷。減少皮膚暴露，避免著涼，并注意人文關懷。每穴治療20 min，1次/d，共14 d，第7天時休息。
1.3 觀察指標 ①中醫(yī)證候評分指標：包含相關癥狀、體征，根據《中藥新藥臨床研究指導原則》制訂中醫(yī)證候評分表，采用中醫(yī)證候計分法評價療效，主癥為排尿次數增多、尿量增多、腰背疼痛、小便清長、尿濁，根據輕度、中度和重度癥狀，分別評分2、4、6分；次癥為口干、多飲、乏力、不寐、焦慮、消瘦、水腫，根據輕度、中度和重度癥狀記錄分別評分1、2、3分；無癥狀記0分；主癥、次癥得分相加。記錄干預前后癥狀評分及癥狀改善情況。②臨床生化指標：干預前后測量空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)。③排尿次數：由患者或家屬記錄日間和夜間排尿次數，于治療后收集，查閱文獻對比治療前后1 d晝夜排尿次數平均值。夜間排尿次數不包括晚上最后一次排尿及早上首次排尿。④生活質量：采用夜尿癥生活質量問卷(N-QOL)進行評價，用于評價近2周夜間尿頻患者的生活質量，共13個問題。1～7題是精力/睡眠，中間5個題目是困擾與關注，最后1個題目是自我評價，每題分數為0～4分，后2個題目是逆向評分問題，總分52分，分數越高代表生活質量越好。
2 結果
2.1 兩組基線資料比較 見表1。
表1 兩組基線資料比較
2.2 兩組干預前后排尿次數比較 見表2。
表2 兩組干預前后排尿次數比較(次，
2.3 兩組干預前后血糖控制情況比較 見表3。
表3 兩組干預前后血糖控制情況比較
2.4 兩組干預前后中醫(yī)證候評分和生活質量評分比較 見表4。
表4 兩組干預前后中醫(yī)證候評分和生活質量評分比較(分，
2.5 兩組干預后中醫(yī)癥候有效率比較 見表5。
表5 兩組干預后中醫(yī)證候有效率比較(例)
3 討論
3.1 改善中醫(yī)證候、尿頻癥狀 本研究結果顯示，吳茱萸粉隔藥灸法可改善患者尿頻癥狀及尿量增多、腰背冷痛、小便清長、尿濁、口干、多飲、乏力、不寐等中醫(yī)證候癥狀，病情得到有效緩解。姚其彬[7]將溫陽益氣灸法用于老年夜尿癥患者中，減少了患者夜尿次數、提高了睡眠質量。中醫(yī)認為，尿頻多因脾腎虧虛、下元溫攝不固、命門火衰等引起，治宜補虛益腎、健脾益氣、疏通三焦為主要原則[8]。吳茱萸本身具有散寒鎮(zhèn)痛、降逆止嘔、助陽止瀉、固腎降壓之功效[9]，并用于灸法，配穴選關元、足三里、三陰交，借助藥力，溫補腎經、補肝脾經，溫陽固澀，調暢氣血、恢復膀胱氣化功能，故可減輕DKD尿頻等癥狀，逆轉病情發(fā)展。
3.2 改善血糖控制情況 吳茱萸粉隔藥灸法聯(lián)合常規(guī)治療在控制FPG、2 hPG上的效果優(yōu)于常規(guī)治療。有研究表明，應用艾灸聯(lián)合其他中醫(yī)治療可以提高糖尿病患者血糖波動的控制效果[10]?！饵S帝內經》中指出，消渴病的主要病機是血瘀，治療該病祛瘀活血應貫穿始終[11]。DKD病變可能影響腎間質、腎血管、腎小球、腎小管的功能，發(fā)病機制與眾多因素有關，其中最重要的危險因素是長期高血糖[12]。高血糖可導致糖尿病患者腎小球高灌注，并最終導致腎毛細血管損傷[13]。隔藥灸可以通過藥力和溫熱的刺激作用于關元、足三里、三陰交，通過經絡傳導可以促進氣血循環(huán)，活血化瘀，祛邪扶正，利于血糖的吸收和代謝功能。
3.3 提高生活質量 由于DKD患者以夜間尿頻為主要表現(xiàn)，故采用N-QOL指標評價夜尿對患者生活質量的影響。本研究結果顯示，干預14 d后觀察組N-QOL評分高于對照組(P<0.01)，表示吳茱萸粉隔藥灸法聯(lián)合常規(guī)治療提高DKD Ⅲ期尿頻患者生活質量效果明顯。這與隔藥灸法有效改善夜間尿頻有關，夜間起床次數減少，睡眠質量得到改善，對患者心理情緒產生積極影響，消除了患者焦慮心理，生活質量得到提高。有研究運用艾灸聯(lián)合腹部按摩同樣提高了糖尿病患者的生活質量，并認為艾灸通過升高局部體溫，促進血液循環(huán)，同時能調節(jié)內分泌，提高身體免疫力[14]。
3.4 吳茱萸粉隔藥灸法應用安全性 隔藥灸法操作簡單方便，患者舒適，無不良作用，容易被患者接受。有研究表明，艾煙中的有害物質影響艾灸診室空氣質量，會導致診室內PM2.5、PM10、苯、甲苯、一氧化碳、甲醛等有害物質增加，長期吸入艾葉燃燒產生的高濃度煙霧可引起肺部和支氣管的病變,對艾灸診室內的空氣造成嚴重污染，使醫(yī)護人員咽喉炎發(fā)病率上升，甚至引起過敏[15]。但本研究所用的特色無煙包避免了高濃度艾煙帶來的危害，而隔藥灸中艾灸燃燒生成的艾熱效能及藥力，則通過艾灸盒微孔滲透再通過皮膚深層滲透進入機體[16]。本次研究中，灸盒內有隔熱墊，外有無煙包，安全可靠，防止患者被燙傷?，F(xiàn)代研究表明,吳茱萸中化學成分存在一定的肝毒性[17]；本研究外用相較于內服則大大提高了用藥的安全性。
吳茱萸粉隔藥灸法可緩解DKD Ⅲ期患者尿頻癥狀，改善血糖、中醫(yī)證候，提高生活質量。該法簡便易行，安全有效，患者易于接受，臨床效果滿意。該研究的不足是納入研究對象偏少且隔藥灸治療的時間較短，下一步將進行大樣本臨床試驗，增加干預時間，并進行遠期療效隨訪觀察。
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