(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 湖南長沙410008)

ICU患者病情危重，輸液時間長，輸注高滲透壓藥物、血管活性藥物及刺激性強(qiáng)藥物多，病情變化時需緊急開放多條血管通路，但許多重癥患者血管條件差，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)可避免反復(fù)靜脈穿刺、局部組織因藥物外滲受損，還能監(jiān)測中心靜脈壓，在ICU的使用日益增加[1-3]。然而，受多種因素影響，有時難以一次性置管成功，使用過程中可能發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，影響患者治療及預(yù)后。集束化護(hù)理指將基于循證的、相關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施集合在一起形成新的護(hù)理方案，比常規(guī)護(hù)理方法更系統(tǒng)、更整體化，能使患者最大限度獲益[4-5]。本研究基于循證制定集束化ICU患者PICC置管與維護(hù)策略，探討其對PICC置管患者一次性置管、并發(fā)癥的影響，以期為臨床護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取長沙市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科ICU 2019年1月1日～6月30日收治的147例行PICC置管患者作為對照組，男76例、女71例，年齡(50.95±17.82)歲；置管前GCS評分(7.82±3.74)分；置管前VTE評分(5.03±2.63)分。選取2019年7月1日～12月31日收治的211例行PICC置管患者作為觀察組，男121例、女90例，年齡(53.51±14.36)歲；置管前GCS評分(7.59±3.45)分；置管前VTE評分(5.27±2.34)分。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：住神經(jīng)外科ICU時間>24 h；需行PICC置管；家屬或患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入神經(jīng)外科ICU時已留置PICC患者。所有患者或家屬均簽訂PICC置管同意書及風(fēng)險告知書。本研究嚴(yán)格遵守倫理學(xué)原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理。由具有PICC置管資質(zhì)的靜脈治療小組成員，依據(jù)個人經(jīng)驗及技術(shù)水平選擇合適的穿刺方法，置管后請放射科床旁拍片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置達(dá)目標(biāo)位后方能使用，責(zé)任護(hù)士行日常維護(hù)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥及時給予相應(yīng)處理。

1.2.2 觀察組 實施基于循證的集束化護(hù)理策略。①成立PICC集束化護(hù)理小組。2019年5月科室成立PICC集束化護(hù)理小組，共9人，其中主管護(hù)師6人、護(hù)師3人?？剖异o脈治療聯(lián)絡(luò)員擔(dān)任副組長，本院靜脈治療專業(yè)委員會對靜脈治療聯(lián)絡(luò)員定期進(jìn)行培訓(xùn)與考核；聯(lián)絡(luò)員通過考核后，對科室靜脈治療小組組員、全體護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)知識培訓(xùn)與考核，確保人人過關(guān)。護(hù)士長擔(dān)任組長，護(hù)士長對全體小組成員進(jìn)行循證護(hù)理培訓(xùn)及指導(dǎo)，利用現(xiàn)場管理法及PDCA管理工具進(jìn)行質(zhì)量管理，以提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量。②制定并實施PICC集束化護(hù)理策略。a.提出問題：PICC集束化護(hù)理小組針對科室目前置管與使用的情況，提出問題：PICC置管有哪些風(fēng)險?如何提高一次性置管成功率?如何降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率?如何讓患者出院后仍能維護(hù)好PICC置管？b.循證支持：在中國知網(wǎng)、萬方、Pubmed、Wiley數(shù)據(jù)庫，循證文獻(xiàn)檢索2009～2019年有關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞：重癥患者、危重患者、監(jiān)護(hù)室、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、集束化、護(hù)理、并發(fā)癥；英文檢索詞：Critically ill patients,Severe patient,Patient in severe condition,Intensive care unit,ICU,Peripherally inserted central venous catheter,PICC,Cluster,Cluster care,Bundle,Bundle care,Complication。使用美國 Johns Hopkins 證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法對文獻(xiàn)評定。③循證結(jié)果。問題1：PICC置管有哪些風(fēng)險?李全磊等[6-7]的《經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管前評估的臨床實踐指南》中指出應(yīng)評估置管護(hù)士、環(huán)境與設(shè)備等6個方面，共有31項推薦意見。問題2：如何提高一次性置管成功率?超聲引導(dǎo)下的改良式塞丁格技術(shù)置管技術(shù)成功率較高[8]；置管后可先用血管超聲探頭局部篩查，再行X線片定位[9]。問題3：如何降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率？總結(jié)文獻(xiàn)得出要嚴(yán)格無菌操作、按規(guī)定更換貼膜和無菌敷料、及時沖封管[10-18]。問題4：如何讓患者出院后仍能維護(hù)好PICC置管？總結(jié)文獻(xiàn)得出主要應(yīng)注意避免劇烈運(yùn)動、提重物，應(yīng)保證局部干燥，患者或家屬應(yīng)知道發(fā)生紅、腫、熱等不適時應(yīng)及時就醫(yī)[10-18]。④制定策略。結(jié)合臨床經(jīng)驗、靜脈治療指南，咨詢本院靜脈治療專業(yè)委員會的高級職稱專家的基礎(chǔ)上制定集束化護(hù)理策略，內(nèi)容涵蓋置管前評估[6-7]、置管[10-18]、導(dǎo)管維護(hù)[10-18]、出院/轉(zhuǎn)科健康教育[10-18]。見表1。⑤實施。落實表1的護(hù)理策略。

表1 PICC集束化護(hù)理策略

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究所有患者均采用BD公司生產(chǎn)的雙腔耐高壓注射型PICC導(dǎo)管。各班責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班等各項管理措施，護(hù)士長、值班長、靜脈治療組長加強(qiáng)督查與指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時完善到位，定期召開小組會議，運(yùn)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行持續(xù)人質(zhì)量改進(jìn)，確保集束化護(hù)理措施及時落實到位。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組一次性置管成功率。②比較兩組PICC內(nèi)置長度、外露長度、臂/腿圍、對側(cè)臂圍。③比較兩組PICC并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿刺點局部滲血、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管異位、堵管、斷管、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、中心靜脈導(dǎo)管(PICC)相關(guān)血流感染的發(fā)生情況。24 h滲血量判斷標(biāo)準(zhǔn)：敷料無肉眼滲血為無滲血，滲血面積≤1/2張4 cm×4 cm紗布敷料為輕度滲血；滲血面積在1/2～1張4 cm×4 cm紗布敷料為中度滲血，滲血面積≥1張4 cm×4 cm紗布敷料為重度滲血。持續(xù)滲血時間判斷標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)敷料上有少許滲血為0級，持續(xù)2～3 d、4～5 d、6 d及以上分別為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級[18-19]。導(dǎo)管異位根據(jù)X線或者血管超聲結(jié)果判斷，導(dǎo)管移位指導(dǎo)管外露長度改變，堵管指管腔堵塞、輸液阻力很大，靜脈炎的評價依據(jù)美國靜脈輸液委員會(INS)靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)，靜脈血栓的診斷首選B超，中心靜脈導(dǎo)管(PICC)相關(guān)血流感染參照《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷處理指南》[15,20-22]。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性置管成功率比較 觀察組置管211例，一次性成功置管207例(98.10%)；2例導(dǎo)管前端于T4水平反折，調(diào)整后X線顯示在鎖骨下靜脈，請醫(yī)院靜脈治療委員會PICC專家會診指導(dǎo)后，退出導(dǎo)管數(shù)厘米，按中長導(dǎo)管維護(hù)和使用；2例異位于鎖骨下靜脈，調(diào)整后位于T7上緣。對照組置管147例，一次性成功置管135例(91.84%)；2例異位于鎖骨下靜脈，調(diào)整后位于T7水平；10例異位于頸內(nèi)靜脈，調(diào)整后位于T5～T7水平。觀察組一次性置管成功率高于對照組(χ2=7.97，P<0.01)。

2.2 兩組PICC內(nèi)置長度、外露長度、臂/腿圍、對側(cè)臂圍比較 見表2。

2.3 兩組PICC并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表2 兩組PICC內(nèi)置長度、外露長度、臂/腿圍、對側(cè)臂圍比較

表3 兩組PICC并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 基于循證的集束化護(hù)理策略可提高PICC一次性置管成功率 研究結(jié)果顯示，觀察組一次性置管成功率高于對照組(P<0.01)，高于有關(guān)文獻(xiàn)報道[23]。ICU患者病情危重，PICC置管成功為患者提供一條生命通道，但由于患者病情重、血管條件差、肢體腫脹或功能障礙等，給置管增加了難度，基于循證的集束化護(hù)理策略置管者均采用B超下MST-PICC置管術(shù)、首選肘上貴要靜脈置管、B超篩查導(dǎo)管尖端位置，提升了置管成功率[23]。

3.2 基于循證的集束化護(hù)理策略可降低PICC并發(fā)癥發(fā)生率 兩組均無斷管、中心靜脈導(dǎo)管(PICC)相關(guān)血流感染發(fā)生，與操作手法輕柔、嚴(yán)格無菌操作等有關(guān)。ICU患者雖多數(shù)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、保護(hù)性約束，但患者仍偶有躁動，清醒患者發(fā)生ICU譫妄時劇烈活動肢體，易導(dǎo)致PICC導(dǎo)管移位、脫出，增加PICC導(dǎo)管對穿刺點的摩擦，易導(dǎo)致穿刺點滲血情況?；颊唛L期臥床、行大手術(shù)、有創(chuàng)操作多等增加了血栓發(fā)生的風(fēng)險，基于循證的集束化護(hù)理措施培訓(xùn)全面提高了護(hù)理人員的護(hù)理能力及操作的規(guī)范性，可以系統(tǒng)地對風(fēng)險因素進(jìn)行全面干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管移位、堵管、導(dǎo)管相關(guān)血栓、靜脈炎的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，低于江道榮[24]的報道結(jié)果；堵管發(fā)生率高于余丹等[23-25]的研究，可能與使用導(dǎo)管前端開口易回血、患者躁動、使用藥物及輸注速度不同、置管位置不同等因素有關(guān)；觀察組和對照組患者24 h內(nèi)輕度滲血發(fā)生率分別為40.76%、53.06%，均無中重度滲血量患者，兩組患者的持續(xù)滲血時間0級發(fā)生率分別為14.22%、17.01%，Ⅰ級分別為22.75%、30.61%，Ⅱ級分別為3.32%、5.44%，均無Ⅲ級患者，觀察組持續(xù)滲血時間少于對照組(P<0.05)，可能與穿刺擴(kuò)皮技術(shù)、ICU患者肢體活動量少、腫瘤化療患者凝血功能障礙等因素有關(guān)。

綜上所述，本研究評估、置管、維護(hù)、健康教育四位一體的基于循證的集束化護(hù)理策略，可提高神經(jīng)外科ICU患者PICC一次性置管成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦，延長導(dǎo)管使用時間，保障患者治療順利進(jìn)行，提升了護(hù)理質(zhì)量，有效保障了患者安全，節(jié)約了治療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究局限于神經(jīng)外科ICU，今后將擴(kuò)大研究范圍，制定更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的措施，進(jìn)一步探索ICU患者PICC置管與維護(hù)的有效策略。