焦劍 李學東 邱懷雨 王婧 朱薇薇 杜秀紅 華文

超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術是目前治療年齡相關性白內(nèi)障最有效的方法，手術可以明顯提高大多數(shù)患者的視力[1]。但部分患者術后視力可能再次下降，稱為白內(nèi)障術后視力再下降。此現(xiàn)象在臨床中并不少見，嚴重者影響患者術后視覺質(zhì)量及對手術的滿意度[2]。本研究收集年齡相關性白內(nèi)障術后視力再下降患者并分析其臨床特征，為該病的診斷和治療提供一定參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性病例分析。收集2017年1月至2020年6月在北京朝陽醫(yī)院眼科確診為白內(nèi)障術后視力再下降的患者。本研究數(shù)據(jù)源自門診日常病例，接受YAG激光行后囊膜切開治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意,所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：(1)既往診斷為年齡相關性白內(nèi)障，順利完成超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術，手術時患者年齡≥50歲；(2)囊袋內(nèi)植入單焦點、非散光矯正型IOL；(3)白內(nèi)障術后視力提高維持時間不少于3個月，目前主訴術眼視力下降，現(xiàn)裸眼視力較既往術后最好裸眼視力下降≥2行。

排除標準：(1)各種嚴重的術中并發(fā)癥或術后近期并發(fā)癥，如后囊膜破裂、眼內(nèi)炎等；(2)術后3個月內(nèi)最佳矯正視力(BCVA)<0.3。

1.2 方法

1.2．1 檢查方法記錄入選患者姓名、年齡、性別、眼別、病史、白內(nèi)障手術時間等。所有入選患者均行裸眼視力、BCVA、眼壓、裂隙燈檢查。視力檢查采用國際標準視力表，驗光采用綜合驗光儀(IS-600，Topcon公司)，測量3次取平均值計算等效球鏡度(SE)。針對可能導致視力再下降的原因選擇性給予眼前節(jié)照相、散瞳眼底照相或熒光素眼底血管造影(TRC-50DX，Topcon公司)、光學相干斷層掃描(OCT)(CIRRUS HD-OCT 5000，Carl Zeis公司)檢查黃斑及測量前房深度(ACD)，并行動態(tài)視野、眼電生理以及頭顱CT等檢查。

1.2．2 YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障(PCO)患者采用YAG激光機(LSL YAG III，Carl Zeis公司)參照文獻[3]“開罐法”進行YAG激光晶狀體后囊膜切開，直徑5 mm左右。YAG激光術后1 h復查裸眼視力、眼壓以及行裂隙燈檢查；術后1周復查裸眼視力、BCVA、眼壓及行裂隙燈檢查、眼前節(jié)照相及OCT測量ACD。對于液化性后發(fā)性白內(nèi)障(LAC)，先在6點鐘方向擊破后囊膜釋放乳白色液體，數(shù)分鐘后再按照上述方法行后囊膜切開及相關指標的復查。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對各項臨床資料進行統(tǒng)計學描述，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用百分比表示。數(shù)指、手動和光感的視力分別按Snellen視力20/2000、20/20 000、20/200 000記錄。所有光感及以上視力均轉(zhuǎn)換為最小分辨角的對數(shù)視力(logMAR)進行統(tǒng)計分析。兩組計量資料比較采用配對t檢驗。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 一般結果本研究共收集283例(397眼)白內(nèi)障術后視力再下降患者，其中男131例(185眼)、女152例(212眼)；年齡52～91(73.4±6.8)歲。白內(nèi)障術后時間為0.5～22.0(7.6±9.8)年。白內(nèi)障術后視力再下降主要原因有屈光不正119眼(30.0%)、PCO 92眼(23.2% )、IOL位置改變15眼(3.8%)、眼底病102眼(25.7%)、視神經(jīng)疾病18眼(4.5%)、眼表疾病13眼(3.3%)、多因素復雜眼病28眼(7.1%)及原因不明10眼(2.5%)，共8類。

2.2 屈光不正本研究中白內(nèi)障術后視力再下降患者經(jīng)各種眼科檢查證實，除屈光因素外無其他明顯影響視力的因素，且術后BCVA提高≥2行，均歸為屈光不正，共119眼。驗光結果：球鏡度數(shù)為(-0.39±0.84)D，柱鏡度數(shù)為(1.14±0.78)D，SE為(-0.89±0.90)D。裸眼視力為(0.46±0.21)logMAR，BCVA為(0.09±0.14)logMAR。患者BCVA較裸眼視力提高，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.93，P=0.00)。

2.3 PCO共92眼，其中包括LAC 11眼。YAG激光可有效擊碎混濁的后囊膜，迅速恢復視軸區(qū)透明(圖1、圖2)?；颊遈AG激光手術前后裸眼視力、BCVA、SE、ACD比較見表1。YAG激光術后裸眼視力較術前裸眼視力提高；YAG術后BCVA較術前裸眼視力及BCVA均顯著提高；術后ACD加深，SE發(fā)生遠視漂移，與IOL位置輕度后移有關。

圖1 PCO患者YAG激光手術前后眼前節(jié)表現(xiàn) A：術前后囊膜明顯混濁；B：術后后囊膜混濁已清除；C：OCT測量YAG激光術前ACD為4.369 mm；D：OCT測量YAG激光術后ACD為4.451 mm。

圖2 LAC患者YAG激光手術前后眼前節(jié)表現(xiàn) A：LAC患者伴有后囊膜混濁(黑箭頭)；B：IOL與后囊膜之間可見乳白色液體積聚(白箭頭)；C、D：顯示YAG術后后囊膜混濁及乳白色液體已清除。

2.4 IOL位置改變共15眼，包括IOL移位、脫位，IOL位置改變可伴有PCO(圖3)。

圖3 白內(nèi)障術后視力再下降患者各種類型IOL移位 A、B：單純IOL移位；C、D：IOL移位伴PCO。

表1 PCO患者YAG激光手術前后各項指標比較

2.5 眼底病眼底病是造成白內(nèi)障術后視力再下降的第三大常見原因，主要有：(1)糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)共31眼(7.8%)，為造成白內(nèi)障術后視力再下降最常見的眼底病(圖4A-C),糖尿病病史(8.3±3.6)年，白內(nèi)障術后(3.6±3.1)年;(2)高度近視眼底病變共25眼(6.3%)，高度近視患者白內(nèi)障術后眼底病變?nèi)缑}絡膜萎縮、脈絡膜新生血管等持續(xù)進展或新發(fā)而造成視力再次下降(圖4D-E)，成為第二大常見的眼底疾病，白內(nèi)障術后(5.6±4.3)年;(3)年齡相關性黃斑變性(AMD)共21眼(5.3%)，包括干性AMD 8眼和濕性AMD 13眼，為第三大常見的眼底病;(4)玻璃體視網(wǎng)膜交界面疾病，包括黃斑前膜6眼、特發(fā)性黃斑裂孔3眼、玻璃體黃斑牽引綜合征3眼、孔源性視網(wǎng)膜脫離2眼;(5)其他眼底病，主要有視網(wǎng)膜靜脈阻塞6眼、視網(wǎng)膜動脈阻塞3眼、視網(wǎng)膜大動脈瘤2眼。

2.6 視神經(jīng)疾病共18眼，主要包括缺血性視神經(jīng)病變9眼、視神經(jīng)萎縮4眼。本研究中將白內(nèi)障術后青光眼持續(xù)進展造成的視神經(jīng)損害5眼也歸于此類。

2.7 眼表疾病共13眼，包括翼狀胬肉8眼、絲狀角膜炎3眼、角膜失代償1眼及持續(xù)進展的角膜營養(yǎng)不良1眼。

2.8 多因素復雜眼病白內(nèi)障術后視力再下降患者可能同時存在上述兩種以上致病因素，共28眼，多為視力下降嚴重的復雜病例，通常視力預后較差。比較常見的情況包括：(1)屈光不正合并黃斑前膜或裂孔；(2)屈光不正合并PCO或高度近視眼底病變(圖4F-G)；(3)PCO合并DR或AMD等。

圖4 白內(nèi)障術后視力再下降患者常見眼底病 A、B：DR患者眼底圖像及FFA；C：OCT檢查顯示黃斑水腫；D：高度近視眼底圖像見大片脈絡膜萎縮；E：OCT檢查顯示黃斑下脈絡膜新生血管；F、G：患者既往雙眼高度近視，白內(nèi)障術后13年，驗光顯示雙眼近視-4.0～-5.0 D，同時合并雙眼明顯PCO，YAG激光術后OCT檢查發(fā)現(xiàn)雙眼后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜劈裂及右眼脈絡膜新生血管。

2.9 原因不明共10眼，患者年齡(80.2±3.4)歲，白內(nèi)障術后時間(14.7±3.1)年。無法查明視力下降的具體原因，考慮可能多為高齡所致功能性視力減退。

3 討論

本研究提出白內(nèi)障術后視力再下降的概念和初步判斷標準。通常將白內(nèi)障術后1個月或3個月BCVA<0.3稱為白內(nèi)障術后低視力，既往常將白內(nèi)障術后低視力和術后視力再下降歸為一類。兩者臨床特征確有相似之處，但也存在明顯差別：(1)前者視力低下術后即存在，至術后3個月BCVA<0.3；后者術后視力曾顯著提高，維持一段時間后視力再次下降。(2)主要疾病構成比不同，前者主要與嚴重的術前眼病及術中并發(fā)癥有關；后者主要為術后進展或新發(fā)的眼科疾病。(3)視力預后不同，前者多數(shù)患者預后欠佳，而后者半數(shù)患者治療后可再次明顯提高視力。

白內(nèi)障術后低視力明顯影響患者預期的手術效果，可能直接導致醫(yī)患糾紛[4]，因此備受眼科醫(yī)生重視，對其原因探討也較為明確[5-6]。術后視力再下降大多不在術后短時間內(nèi)發(fā)生，雖不容易造成嚴重醫(yī)患矛盾，但影響手術的遠期效果，因此有必要引起關注。本研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術后視力再下降原因復雜，但主要集中于5種眼病，即屈光不正、PCO、DR、高度近視眼底病變及AMD，占術后視力再下降患者的72.5%(288眼)。屈光不正與PCO患者共占53.2%，可以通過驗光配鏡、YAG激光后囊膜切開等方法再次顯著提高患者視力。另外，DR、濕性AMD、黃斑前膜或裂孔、翼狀胬肉等患者也可以通過治療而提高部分患者視力，僅約1/5患者無法有效治療。

眼科醫(yī)師一般為白內(nèi)障患者術后預留-0.50 D近視，但患者術后屈光狀態(tài)并不穩(wěn)定，屈光狀態(tài)的動態(tài)變化過程稱為屈光漂移。白內(nèi)障術后1周內(nèi)可因角膜切口愈合、ACD改變等發(fā)生短期術后屈光漂移，該變化一般在術后1周～1個月逐漸穩(wěn)定，表明手術對眼屈光系統(tǒng)的短期影響逐漸結束[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，正常人隨著年齡的增長角膜散光度數(shù)有增大的趨勢，散光軸位呈現(xiàn)由順規(guī)向逆規(guī)轉(zhuǎn)換的趨勢[9-10]，并且白內(nèi)障手術后該屈光漂移現(xiàn)象仍然存在[11]。因此隨年齡增長而增大的散光度數(shù)及軸向轉(zhuǎn)換是構成白內(nèi)障術后視力再下降患者屈光不正的主要原因[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，30.0%患者因單純的屈光不正導致白內(nèi)障術后視力再下降，驗光配鏡后BCVA顯著提高。這些患者球鏡度數(shù)為(-0.39±0.84)D，與預留度數(shù)接近，而柱鏡度數(shù)絕對值為(1.14±0.78)D，SE為(-0.89±0.90)D。由于本研究為回顧性橫斷面研究，不能按照年齡、術后時間等動態(tài)觀察散光漂移的演化規(guī)律，但可以提示以散光漂移為主造成的屈光不正在白內(nèi)障術后視力再下降中的重要作用。

PCO是白內(nèi)障術后視力再下降的重要原因，可因后囊膜混濁或伴發(fā)IOL位置改變所致屈光漂移而影響視力，其發(fā)生率和后囊膜切開率隨術后病程延長而提高[13-14]。YAG激光后囊膜切開術是目前治療PCO的最佳方法，可迅速恢復視軸區(qū)透明，但術后可能影響IOL的位置而再次引發(fā)屈光漂移[15]。IOL位置可以通過測量ACD進行定量分析，本研究中ACD 按照Olsen等[16]定義采用OCT 測量從角膜上皮到IOL前表面的距離。本研究結果發(fā)現(xiàn)：白內(nèi)障術后視力再下降的患者中，23%為PCO所致，YAG激光術前SE呈近視狀態(tài)，單純驗光可部分提高PCO患者視力，與矯正PCO發(fā)展過程中伴發(fā)的近視漂移有關。YAG激光術后患者BCVA顯著提高，IOL位置輕度后移導致SE遠視漂移，部分抵消YAG激光術前近視狀態(tài)，這與既往研究結論一致[3，17]。此外，LAC是一種少見的PCO類型，Miyake等[18]正式提出LAC的定義，并將其與Elschnig珍珠、后囊纖維化及Soemmering環(huán)一起列為PCO的4種類型，表現(xiàn)為在IOL和后囊膜之間積聚乳白色均質(zhì)液體。本研究共觀察到11例LAC患者，且LAC可與PCO其他類型，如后囊膜纖維化共同存在。本研究采用YAG激光治療LAC均取得較好療效。有報道LAC患者YAG激光術后可能出現(xiàn)眼壓升高或葡萄膜炎[19]，本研究中并未發(fā)現(xiàn)以上并發(fā)癥，但應引起眼科醫(yī)生關注。

有研究認為白內(nèi)障囊外和囊內(nèi)摘除術會加速DR進展[20]，而目前對于過程順利的超聲乳化白內(nèi)障吸除術是否加速DR進展存在爭議，一般認為不伴DR或伴輕中度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)患者術后DR無加速進展的風險[21-22]，DR進展僅代表了疾病的自然進程[23]。然而重度NPDR或PDR患者超聲乳化白內(nèi)障吸除術后DR加速進展的風險則明顯增加[24]。同樣，輕中度DR或術前不存在有臨床意義的黃斑水腫(CSME)患者術后CSME發(fā)生率并不增加[25]，而在嚴重DR和術前已存在CSME患者，術后CSME發(fā)生風險明顯增加[26]。本研究證實，DR是造成白內(nèi)障術后視力再下降最常見的眼底疾病，提示DR患者在白內(nèi)障術后應嚴格定期復查，一旦發(fā)現(xiàn)影響視力的DR進展，及時給予激光光凝、玻璃體內(nèi)注射藥物等治療。

高度近視在我國50歲以上人群中約占5%[27]，高度近視合并白內(nèi)障已占我國三級醫(yī)院白內(nèi)障手術量的 30%以上[28]。為避免硬核增加手術難度和風險，目前主張?zhí)崆笆中g[29]，多數(shù)患者術后可以明顯提高視力[30]。但手術僅改變了患者高度近視的屈光狀態(tài)，其眼底病變在術后仍會按照其自然病程發(fā)生和進展[31]，并且現(xiàn)在還證實高度近視患者術后發(fā)生屈光漂移及PCO等概率也較高[32]。因此，白內(nèi)障術后視力再下降患者中高度近視較常見，其中部分患者為眼前后節(jié)病變疊加的復雜眼病，長期來看其視力預后欠佳。AMD與白內(nèi)障可以在50歲以上人群中同時發(fā)生。關于白內(nèi)障手術與AMD的關系，目前一般認為白內(nèi)障手術可以顯著改善早中期AMD患者的視力，手術通常不會誘發(fā)AMD或加速AMD進展[33]，但即使按照自然病程進展的AMD，也可能造成白內(nèi)障術后視力再下降。當然也有少數(shù)研究認為白內(nèi)障術后會加速AMD進展，其原因可能與手術造成的炎癥反應或術后加重黃斑光損傷有關[34]。因此，眼科醫(yī)生在術后復查過程中應注意通過FFA、OCT等檢查關注AMD的發(fā)生和進展。

本研究還存在一些不足之處：(1)本研究為回顧性橫斷面研究，無法動態(tài)觀察視力、屈光漂移等演化過程；導致白內(nèi)障術后視力下降的某些病因不能確定是新發(fā)病變或原有病變的進展。(2)總體觀察病例數(shù)偏少，某些少見疾病可能尚未觀察到；因病例數(shù)偏少無法進一步分層、分類統(tǒng)計分析。(3)本文提出的白內(nèi)障術后視力再下降的具體判斷標準有待進一步完善。

綜上所述，造成白內(nèi)障術后視力下降的病因復雜，但主要集中于5種眼病，通過有效治療半數(shù)患者可再次顯著提高視力，這將為快速分析病因及選擇治療方法提供一定的經(jīng)驗指導。