張 楠， 周鐵楠， 關(guān)明子， 劉軒澤， 侯抒懷， 王效增

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110122

目前，治療腎下腹主動(dòng)脈瘤的主要方法為腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[1]。腹主動(dòng)脈瘤常累及雙側(cè)髂總動(dòng)脈,增加手術(shù)難度，將腔內(nèi)修復(fù)術(shù)肢體植入髂外動(dòng)脈是一種有效的治療方法[2]。腹主動(dòng)脈瘤近端無(wú)扭曲時(shí)，支架移植物主體的對(duì)側(cè)短肢與對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈相連，覆膜支架植入后呈現(xiàn)“人”字型。當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤近端瘤頸嚴(yán)重扭曲導(dǎo)致對(duì)側(cè)髂總動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈瘤成角時(shí)，將對(duì)側(cè)髂總動(dòng)脈金屬絲引導(dǎo)入支架移植物主體的對(duì)側(cè)短肢具有挑戰(zhàn)性。在治療近端瘤頸扭曲的腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，可采用交叉腿技術(shù)(或芭蕾舞姿勢(shì))，調(diào)整支架移植物主體的位置，讓對(duì)側(cè)短肢面對(duì)同側(cè)，幫助對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈導(dǎo)絲及導(dǎo)管插入短肢，易于完成手術(shù)操作[3]。本研究在近端瘤頸扭曲的腹主動(dòng)脈瘤患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，應(yīng)用交叉腿技術(shù)，患者遠(yuǎn)期預(yù)后良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2014年9月至2020年8月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的5例近端瘤頸扭曲的腹主動(dòng)脈瘤患者臨床資料，患者術(shù)前均行胸腹主動(dòng)脈CT血管造影+三維重建明確為腎下型腹主動(dòng)脈瘤。5例患者均為男性；年齡(68.20±7.73)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.63±4.27)kg/m2；合并高血壓病5例，冠心病2例，糖尿病1例；有吸煙史5例，有飲酒史3例。5例患者中，腹痛發(fā)病1例，發(fā)現(xiàn)腹部包塊4例；兩側(cè)髂總動(dòng)脈受累4例，單側(cè)髂總動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈受累1例，其余髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈均無(wú)狹窄或擴(kuò)張、鈣化；腹主動(dòng)脈瘤體最大直徑(53.76±13.66)mm，瘤體長(zhǎng)度(90.44±11.80)mm，近端瘤頸長(zhǎng)度(41.12±11.68)mm，近端瘤頸角度(62.74°±13.35°)。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 術(shù)前1 d，給予雙聯(lián)抗血小板，負(fù)荷劑量阿司匹林(德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080078)300 mg、硫酸氫氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080090]300 mg口服；其后，改為阿司匹林100 mg/d,硫酸氫氯吡格雷75 mg/d(如術(shù)前已雙聯(lián)抗血小板治療1周以上，無(wú)需給負(fù)荷劑量)。術(shù)后至少服用雙聯(lián)抗血小板6個(gè)月，而后阿司匹林100 mg/d或硫酸氫氯吡格雷75 mg/d長(zhǎng)期單抗血小板治療。長(zhǎng)期服用抗高血壓藥物、他汀類調(diào)脂藥等。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)、下腹部及左側(cè)橈動(dòng)脈術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。3例患者全身麻醉下雙側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)，2例患者局部麻醉下股動(dòng)脈穿刺預(yù)埋縫合器。交叉腿覆膜支架植入操作方法參考文獻(xiàn)[4]。通過(guò)一側(cè)導(dǎo)絲將美國(guó)Medtronic公司endurant覆膜支架的主體展開(kāi)。預(yù)設(shè)對(duì)側(cè)短肢位于同側(cè)，將對(duì)側(cè)導(dǎo)絲導(dǎo)管插入短肢或上肢動(dòng)脈入路導(dǎo)絲出覆膜支架短肢，對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路圈套裝置捕捉導(dǎo)絲引出體外，經(jīng)導(dǎo)管更換超硬導(dǎo)絲，釋放短肢覆膜支架[5]。腹主動(dòng)脈造影確定最終結(jié)果，術(shù)畢。見(jiàn)圖1。

1.3 隨訪及終點(diǎn)事件 患者出院后，由專業(yè)研究人員以門診、家訪、電話或信函等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間為術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年，1年以后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括存活狀態(tài)及新發(fā)冠心病、腦血管病、腎功能不全、心律失常、內(nèi)漏、動(dòng)脈瘤破裂或夾層等。

圖1 術(shù)中腹主動(dòng)脈造影(a.覆膜支架植入前；b.覆膜支架植入后，覆膜支架呈交叉腿形態(tài)，未見(jiàn)內(nèi)漏)

2 結(jié)果

5例患者手術(shù)均成功。患者無(wú)圍術(shù)期死亡；無(wú)穿刺口或切口延遲愈合、腹主動(dòng)脈瘤破裂、發(fā)熱等腔內(nèi)修復(fù)術(shù)術(shù)后表現(xiàn)；無(wú)腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生。5例患者隨訪時(shí)間(42±30)個(gè)月，均存活。其中，1例患者于術(shù)后65個(gè)月出現(xiàn)腹痛，復(fù)查腹主動(dòng)脈CT血管造影顯示，腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，支架內(nèi)管腔通暢，腹主動(dòng)脈下段支架外壁間血腫形成，考慮腹膜后血腫形成(圖2)，經(jīng)保守治療，無(wú)腹部不適，未再?gòu)?fù)查腹主動(dòng)脈CT血管造影。其余4例患者均無(wú)腹痛不適，無(wú)冠心病及腦血管病發(fā)作，無(wú)腎功能不全等。復(fù)查腹主動(dòng)脈CT血管造影無(wú)內(nèi)漏及支架內(nèi)血栓形成，無(wú)動(dòng)脈瘤破裂或夾層等。

圖2 術(shù)后65個(gè)月復(fù)查腹主動(dòng)脈CT血管造影

3 討論

隨著腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的逐漸成熟及發(fā)展，患者圍術(shù)期病死率逐漸下降。與外科開(kāi)放性手術(shù)比較，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)手術(shù)時(shí)間短、圍術(shù)期安全性高，已成為腹主動(dòng)脈瘤的主要治療方式[6]。在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)過(guò)程中，支架移植物主體短肢的成功插管具有一定挑戰(zhàn)。解剖變異會(huì)導(dǎo)致支架移植物主體的對(duì)側(cè)短肢與對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈對(duì)齊不良，如近端腹主動(dòng)脈瘤頸嚴(yán)重扭曲，雙側(cè)髂動(dòng)脈間夾角大，腎下主動(dòng)脈角嚴(yán)重(腎下主動(dòng)脈角>60°)，可能會(huì)影響對(duì)側(cè)導(dǎo)絲及導(dǎo)管插入[7-8]。如遇到上述困難，根據(jù)我科臨床經(jīng)驗(yàn)，可穿刺橈動(dòng)脈，順行送入加長(zhǎng)260 mm泥鰍導(dǎo)絲，從主體短肢送出，必要時(shí)采用圈套裝置捕捉導(dǎo)絲通過(guò)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路引出體外，建立通道，簡(jiǎn)便易行實(shí)用。本研究中，5例患者均采用此技術(shù)，其中，2例采用圈套裝置捕捉導(dǎo)絲。

對(duì)于此類患者應(yīng)用交叉腿技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)覆膜支架最大限度順應(yīng)主動(dòng)脈走行，可順利到達(dá)預(yù)定部位，減少支架走行過(guò)度彎曲而產(chǎn)生的支架貼壁不良及內(nèi)漏；(2)避免輸送系統(tǒng)難以通過(guò)嚴(yán)重扭曲部位；(3)避免雙加硬導(dǎo)絲牽拉成角過(guò)大而導(dǎo)致動(dòng)脈撕裂；(4)交叉走行避免覆膜支架成角，減少血栓形成[5]。因此，對(duì)于有挑戰(zhàn)性的腹主動(dòng)脈瘤解剖結(jié)構(gòu)，采用交叉腿技術(shù)調(diào)整支架移植物主體的展開(kāi)，使對(duì)側(cè)短肢面向同側(cè)，通過(guò)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路導(dǎo)絲插管時(shí)，弧度增大，避開(kāi)主動(dòng)脈瘤體與髂總動(dòng)脈成角，使對(duì)側(cè)導(dǎo)絲導(dǎo)管更接近短肢，使導(dǎo)絲導(dǎo)管插入短肢更容易。然而，對(duì)于一些近端腹主動(dòng)脈瘤頸嚴(yán)重扭曲的患者，即使調(diào)整主體，采用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路導(dǎo)絲導(dǎo)管難以逆行插入主體短肢，建議采用順行導(dǎo)絲技術(shù)，如術(shù)者穿刺橈動(dòng)脈困難，可采用切開(kāi)肱動(dòng)脈入路。此外，臨床應(yīng)用交叉腿技術(shù)時(shí)，還應(yīng)注意根據(jù)瘤體特點(diǎn)選擇合適的支架。對(duì)于成角大、無(wú)明顯鈣化者，使用硬度較大的支架有助于糾正近端瘤頸成角；而對(duì)于成角大且鈣化嚴(yán)重者，則使用順應(yīng)性較好的支架，更利于支架貼壁，減少Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生[9]。

綜上所述，交叉腿技術(shù)在近端瘤頸扭曲的腹主動(dòng)脈瘤患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中應(yīng)用安全，長(zhǎng)期療效較好。本研究樣本量較小，尚需更大樣本和不同人群進(jìn)行進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。