高健桐， 高明宏

1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 眼科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎是因影響角膜的一些局部或全身性疾病破壞三叉神經(jīng)眼支導(dǎo)致角膜敏感性下降及營(yíng)養(yǎng)障礙，進(jìn)而引起角膜上皮細(xì)胞損傷的一種眼表疾病，也是一種角膜退行性疾病，病灶很難自行愈合。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎病因涉及廣泛，如維生素A缺乏癥、糖尿病、多發(fā)性硬化癥、干眼癥、皰疹病毒感染等，長(zhǎng)期局部眼表用藥也可能導(dǎo)致角膜神經(jīng)損傷和角膜敏感度降低。本研究探討羊膜移植術(shù)與瞼緣縫合術(shù)治療單純皰疹病毒感染所致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎3期患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2014年1月至2020年11月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院眼科收治的40例(40眼)單純皰疹病毒感染所致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎3期患者臨床資料。根據(jù)治療方法分為羊膜移植術(shù)組(n=20，20眼)與瞼緣縫合術(shù)組(n=20，20眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合單純皰疹病毒感染所致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎診斷[1]；(2)分期參考Mackie分類(lèi)法[2]；(3)角膜知覺(jué)嚴(yán)重減退或消失；(4)角膜潰瘍直徑在3～8 mm之間，前節(jié)光學(xué)相干斷層成像測(cè)深度不超過(guò)后彈力層；(5)年齡18～90歲；(6)無(wú)與本病相關(guān)的全身性疾病史和外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在影響術(shù)后視力及角膜愈合的其他病變者；(2)角膜知覺(jué)減退不明顯者；(3)不能配合眼部檢查者。羊膜移植組患者男性12眼，女性8眼；年齡(63.35±14.15)歲 ；術(shù)前病灶面積(12.56±6.17)mm2。瞼緣縫合組患者男性15眼，女性5眼；年齡(55.10±12.00)歲；術(shù)前病灶面積(15.07±6.59)mm2。兩組患者術(shù)前潰瘍深度均達(dá)到基質(zhì)層。兩組患者性別、年齡、術(shù)前病灶面積等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均由同一術(shù)者完成。羊膜移植術(shù)組：采用瑞濟(jì)生物工程技術(shù)公司生產(chǎn)的新型干燥凹凸面羊膜，結(jié)構(gòu)為人胎盤(pán)基底膜，面積為15 mm×15 mm。眼科常規(guī)消毒，丙美卡因表面麻醉后，生理鹽水沖洗3次，取凍干人羊膜上皮基底面向下覆蓋于角膜表面，用10-0尼龍縫線(xiàn)在角膜緣內(nèi)0.5 mm間斷褥式縫合，剪去多余羊膜組織，配戴角膜接觸鏡，羊膜溶解后方可拆除縫線(xiàn)。瞼緣縫合術(shù)組：局部麻醉下用鑷子夾住并翻轉(zhuǎn)瞼緣，用刀片于上下瞼中外1/3處的緣間部做兩道垂直于瞼緣的淺層切口，切口相距5 mm，在兩切口間的瞼緣區(qū)沿灰線(xiàn)作深約2～3 mm切口。距瞼緣3 mm上下瞼緣對(duì)應(yīng)切口處給予褥式縫合，將一小棉枕墊于線(xiàn)圈內(nèi)結(jié)扎縫合，使上下瞼緣切口完全吻合。術(shù)后9～11 d拆線(xiàn)。

1.2.2 術(shù)后用藥 兩組患者均給予更昔洛韋滴眼液(湖北遠(yuǎn)大天天明制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041429)，每日3次；玻璃酸鈉滴眼液(德國(guó)URSAPHARM Arzneimittel GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20150150)，每日4次；左氧氟沙星滴眼液[日本參天制藥株式會(huì)社能登工廠,參天制藥(中國(guó))有限公司分裝，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20150106]，每日3次。兩組患者均用藥治療90 d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療前及治療后14、30、90 d角膜表面病灶面積、最佳矯正視力(應(yīng)用logMAR視力表記錄)，計(jì)算并比較兩組患者治療前與治療后14、30、90 d角膜表面病灶面積、最佳矯正視力的差值。記錄并比較兩組患者治療后14、30、90 d治愈率。臨床療效評(píng)價(jià)的主要變量為角膜愈合，治愈為給予熒光素染色后，在裂隙燈觀察下病變區(qū)直徑<0.5 mm[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者角膜表面病灶面積變化情況 治療前，兩組患者角膜表面病灶面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后14、30 d，瞼緣縫合組患者角膜表面病灶面積改善情況優(yōu)于羊膜移植術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后90 d，兩組患者角膜表面病灶面積改善情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者角膜表面病灶面積變化情況比較面積/mm2)

2.2 兩組患者最佳矯正視力變化情況 治療前，兩組患者最佳矯正視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后14、30 d，瞼緣縫合組患者最佳矯正視力改善情況優(yōu)于羊膜移植術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后90 d，兩組患者最佳矯正視力改善情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者最佳矯正視力變化情況比較

2.3 兩組患者治愈率比較 治療后14 d，瞼緣縫合術(shù)組治愈率為70%(14/20)，高于羊膜移植術(shù)組的50%(10/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后30 d，瞼緣縫合術(shù)組治愈率為80%(16/20)，高于羊膜移植術(shù)組的60%(12/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后90 d，羊膜移植組治愈率為90%(18/20)，瞼緣縫合術(shù)組治愈率為100%(20/20)，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

導(dǎo)致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎的根本原因在于無(wú)法恢復(fù)角膜神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)供給以及不能改善角膜三叉神經(jīng)的敏感度。角膜感覺(jué)喪失會(huì)直接導(dǎo)致淚液反射受損，影響角膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)環(huán)境，包括與角膜敏感度密切相關(guān)的兩個(gè)反射弧，即調(diào)節(jié)眼瞼運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)弧和調(diào)節(jié)杯狀細(xì)胞、淚腺和瞼板腺分泌的自主反射弧。這兩個(gè)反射弧起到眼淚膜的產(chǎn)生、穩(wěn)定及維持作用[4]。同時(shí)，角膜神經(jīng)纖維還釋放神經(jīng)遞質(zhì)，如P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽、乙酰膽堿、去甲腎上腺素、血清素、神經(jīng)肽Y、血管腸肽等，為眼表組織提供營(yíng)養(yǎng)支持，刺激傷口愈合，并保持解剖完整性[3]。當(dāng)角膜感覺(jué)神經(jīng)受損時(shí)，上述機(jī)制發(fā)生改變，導(dǎo)致角膜上皮細(xì)胞自我更新、愈合和分裂功能受損，從而發(fā)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎。

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎的治療很大程度上受疾病分期和嚴(yán)重程度影響[2]。在治療過(guò)程中，應(yīng)停用抗精神病、抗組胺等藥物，減少藥物對(duì)眼表的毒性作用，不含防腐劑的人工淚液對(duì)各個(gè)階段神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎都有較好的效果。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎1期治療以保護(hù)上皮細(xì)胞、改善上皮質(zhì)量為主。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎2期治療旨在促進(jìn)角膜上皮愈合，阻止病情進(jìn)展，其中，自體血清滴眼液已用于眼表重建，內(nèi)含大量神經(jīng)生長(zhǎng)因子為角膜上皮細(xì)胞增殖、遷移、成熟提供合適的條件[5]。神經(jīng)生長(zhǎng)因子的衍生物Cenegermin滴眼液在治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎中可有效改善角膜神經(jīng)支配受損等癥狀，但其儲(chǔ)存條件和治療費(fèi)用限制其應(yīng)用[6-7]。本研究患者為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎3期，以角膜潰瘍?yōu)橹?，臨床治療必須促進(jìn)角膜上皮的愈合，防止發(fā)生眼穿孔。外科手術(shù)治療方法主要包括瞼緣縫合術(shù)、結(jié)膜瓣手術(shù)和羊膜移植術(shù)等，其中，瞼緣縫合術(shù)為最簡(jiǎn)單、最廣泛應(yīng)用的促進(jìn)角膜愈合的方式，可大大縮小眼表顯露面積，減少淚液蒸發(fā)，同時(shí)，可消除瞼結(jié)膜對(duì)角膜上皮的機(jī)械磨損，可有效恢復(fù)眼表的完整性，但也會(huì)損害美觀和視覺(jué)功能[8-9]。如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎3期患者上皮缺損面積較大、深度較深，瞼緣縫合術(shù)和羊膜移植術(shù)治療效果欠佳，需要板層或穿透性角膜移植術(shù)，但因缺乏神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持，角膜移植的成功率很低，存在傷口愈合不良和持續(xù)性上皮缺損復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。羊膜移植術(shù)可起到機(jī)械繃帶和釋放神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、細(xì)胞因子的雙重作用，同時(shí)，可促進(jìn)角膜上皮愈合，減少眼表炎癥和新生血管長(zhǎng)入，生物羊膜材料也有取材方便、手術(shù)方式相對(duì)較容易等優(yōu)勢(shì)[3]。Chen等[7]研究報(bào)道，通過(guò)羊膜移植術(shù)治療15例(16眼)處于重癥神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎患者，其中，4眼延遲愈合，3眼經(jīng)瞼緣縫合后全部愈合。

本研究結(jié)果顯示，治療后14、30 d，瞼緣縫合組患者角膜表面病灶面積、最佳矯正視力改善情況及治愈率均優(yōu)于羊膜移植術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能與眼瞼瞬目次數(shù)減少，角膜顯露時(shí)間縮短，上皮細(xì)胞修復(fù)加快，從而產(chǎn)生更多的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子有關(guān)。治療后90 d，瞼緣縫合術(shù)組患者治愈率100%(20/20)；羊膜移植術(shù)組患者治愈率90%(18/20),2例患者雖有好轉(zhuǎn)但癥狀并未消失。說(shuō)明兩種術(shù)式治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎3期的長(zhǎng)期療效均較好。本研究未對(duì)角膜上皮神經(jīng)恢復(fù)進(jìn)行觀察研究，后續(xù)研究中應(yīng)著重觀察不同治療方法對(duì)角膜神經(jīng)的影響。

綜上所述，瞼緣縫合術(shù)、羊膜移植術(shù)均為治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎3期患者的有效方法，兩種術(shù)式的長(zhǎng)期療效均較好，但傳統(tǒng)瞼緣縫合術(shù)可更快的改善角膜表面病灶面積、最佳矯正視力，短期內(nèi)獲得更高的治愈率。