余海洋， 姜大鵬， 朱偉民， 陶艾彬

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 1.急診科；2.心血管科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002

膿毒癥是臨床上常見病癥，特別是由其誘發(fā)的膿毒性休克及多器官功能衰竭綜合征(multiple organ disfunction syndrome，MODS)[1-3]。膿毒癥發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，其內(nèi)容涉及感染、炎癥、免疫、凝血及組織損害等一系列問題，并與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥動(dòng)物模型中，腎素血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)被激活[4-7]。由此推測(cè)人類膿毒癥患者亦同樣存在RAS系統(tǒng)的激活。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與人類存在諸多不同，尚不能定論。本研究旨在探討膿毒癥患者血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin converting enzyme，ACE)水平及其影響因素分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2019年1月至2020年4月鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院收治的58例膿毒癥患者為研究對(duì)象。根據(jù)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為一般膿毒癥組(n=35)和嚴(yán)重膿毒癥組(n=23)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)膿毒癥，有病原微生物感染證據(jù)，且具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者，①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或CO2分壓<4.3 kPa；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109個(gè)/L或<4×109個(gè)/L或不成熟中性粒細(xì)胞>10%。(2)嚴(yán)重膿毒癥，膿毒癥伴器官功能障礙、組織灌注不良(乳酸酸中毒，少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變等)或低血壓[收縮壓<90 mmHg，血壓下降>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，無明確造成低血壓原因，如心源性休克、失血性休克等。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性肝腎功能損害、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者入院后記錄性別、年齡、既往病史；24 h內(nèi)完成急性生理與慢性健康狀態(tài)評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)；常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、止凝血功能、血?dú)夥治?、血乳酸檢查；并于入院后第3、7天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、止凝血功能、血?dú)夥治?、血乳酸等。以入?8 d死亡為研究終點(diǎn)，并觀察臟器損害情況及病死率。收集患者入院時(shí)或第2日早晨常規(guī)血液檢查后廢棄的血液標(biāo)本，離心約20 min，收集上清于PP管中，保存于-80℃?zhèn)溆?。ACE水平的測(cè)定：應(yīng)用雙抗體夾心法測(cè)定標(biāo)本中人ACE水平。向包被單抗的微孔中依次加入ACE再與辣根過氧化物酶(horseradish peroxidase，HRP)標(biāo)記的羊抗人抗體結(jié)合，形成抗體-抗原-酶標(biāo)抗體復(fù)合物，經(jīng)過徹底洗滌后加底物3,3’,5,5’-四甲基聯(lián)苯胺(tetramethylbenzidine，TMB)顯色。用酶標(biāo)儀在450 nm 波長(zhǎng)下測(cè)定光密度(optical density，OD)值，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣品中人ACE濃度。以標(biāo)準(zhǔn)物的濃度為橫坐標(biāo)，OD值為縱坐標(biāo)，在坐標(biāo)紙上繪出標(biāo)準(zhǔn)曲線，并計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)曲線的直線回歸方程式，將樣品的OD值代入方程式，計(jì)算出樣品濃度，再乘以稀釋倍數(shù)，即為樣品的實(shí)際濃度。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥組與嚴(yán)重膿毒癥組基本資料的比較 兩組患者在性別、肺部感染、血pH值、總膽紅素、白細(xì)胞等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在年齡、血碳酸氫根(HCO3-)、血小板、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分以及序貫器官衰竭評(píng)估(sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分等臨床資料比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者的ACE水平檢測(cè)結(jié)果比較 膿毒癥組患者ACE水平為(342.77±164.57)U/L，明顯高于嚴(yán)重膿毒癥組的(260.49±90.06)U/L，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 影響ACE水平的單因素線性回歸分析 單因素線性回歸分析結(jié)果顯示，血小板(95%可信區(qū)間0.125～0.853)、SOFA評(píng)分(95%可信區(qū)間-27.056～0.104)以及氧合指數(shù)(95%可信區(qū)間0.083～0.687)分別與患者ACE水平呈單因素線性相關(guān)性(P<0.05)。見表2。以上3項(xiàng)因素作自變量與ACE作因變量的正太P-P圖。見圖1。

表2 ACE水平的單因素線性回歸分析

2.4 ACE水平多因素線性回歸分析 ACE水平多因素線性回歸分析結(jié)果顯示，患者血小板含量、氧合指數(shù)與與ACE水平呈明顯線性相關(guān)性(P<0.05)。年齡、血HCO3-、APACHEⅡ評(píng)分以及SOFA評(píng)分均與ACE水平無明顯線性相關(guān)性。見表3。

2.5 ACE水平二元Logistic回歸分析 二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，氧合指數(shù)是影響ACE水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.040，95%可信區(qū)間0.905～1.006)。見表4。

3 討論

ACE是機(jī)體RAS系統(tǒng)的重要組成部分，其在機(jī)體內(nèi)主要催化血管緊張素(angiotensin，Ang)Ⅰ生成AngⅡ。有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥患者血清ACE水平降低[8]。本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重膿毒癥組患者的ACE水平明顯低于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。嚴(yán)重膿毒癥患者ACE水平下降，說明發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥時(shí)，機(jī)體AngⅡ生成減少，而AngⅡ是體內(nèi)重要的血管活性成分，臨床上近年來已經(jīng)將其作為升壓藥物使用[8-9]。因此，AngⅡ的生成減少有可能導(dǎo)致患者血壓下降，進(jìn)而引發(fā)休克，這或許是嚴(yán)重膿毒癥或者膿毒癥休克患者發(fā)生休克的重要機(jī)制之一。此外，作為RAS系統(tǒng)的重要組成部分，ACE可在一定程度上反映機(jī)體RAS系統(tǒng)。有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生膿毒癥時(shí)，機(jī)體RAS系統(tǒng)是被激活的，因此，ACE水平升高[4-7]。而本研究結(jié)果顯示，ACE水平是下降的。筆者認(rèn)為，這是由于研究的時(shí)相不同所致。在膿毒癥早期，由于患者發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，RAS系統(tǒng)是被激活的，因此，在膿毒癥早期發(fā)現(xiàn)RAS系統(tǒng)以及其組成物質(zhì)水平均是升高的。隨著病情的進(jìn)展，當(dāng)免疫系統(tǒng)被抑制，RAS系統(tǒng)亦可能受到抑制。本研究所得數(shù)據(jù)是膿毒癥患者確診后24 h內(nèi)留取的，而不是膿毒癥發(fā)生24 h內(nèi)。當(dāng)發(fā)展至免疫癱瘓階段，甚至膿毒性休克時(shí)，RAS被嚴(yán)重抑制。這說明，RAS系統(tǒng)在膿毒癥的不同階段有不同的表現(xiàn)[10]。另外，本研究結(jié)果顯示，患者ACE水平的降低與其體內(nèi)血HCO3-水平降低并無直接相關(guān)性，提示該兩項(xiàng)指標(biāo)水平降低可能是不同機(jī)制所致；而二元Logistics回歸分析結(jié)果顯示，僅有氧合指數(shù)與ACE水平表現(xiàn)出明顯的相關(guān)性。因此，在確診患者無原發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病或障礙時(shí)，應(yīng)用氧合指數(shù)可對(duì)患者病情進(jìn)行初步評(píng)估。本研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥組患者年齡、血HCO3-、血小板、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分以及SOFA評(píng)分方面與膿毒癥組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血HCO3-表示體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)，其下降提示酸中毒的存在，患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，極有可能存在組織器官缺氧狀態(tài)。這說明，隨著病情的進(jìn)展，機(jī)體對(duì)氧的需求增加或體內(nèi)酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多。由于肺是MODS中首先受累的器官，因此，急性肺損傷在膿毒癥的病情進(jìn)展中較常見，表現(xiàn)為氧合指數(shù)的下降。這亦說明，隨著病情的進(jìn)展，患者肺呼吸功能普遍受累，當(dāng)患者呼吸功能受到影響時(shí)，其造血干細(xì)胞亦會(huì)由于低氧狀態(tài)，而使血小板分泌量減少[11]。因此，該項(xiàng)結(jié)果亦提示，在進(jìn)行膿毒癥治療時(shí)，應(yīng)注意肺功能的保護(hù)，積極防治肺功能的損害。

圖1 SOFA評(píng)分、血小板、氧合指數(shù)與ACE水平的回歸標(biāo)準(zhǔn)化殘差的正態(tài) P-P圖(a.血小板；b.氧合指數(shù)；c.SOFA評(píng)分)

表3 ACE多因素線性回歸分析

表4 ACE水平多因素Logistics回歸分析

綜上所述，嚴(yán)重膿毒癥患者血清ACE水平下降，從而可導(dǎo)致機(jī)體AngⅡ水平下降，引發(fā)休克，這或許是嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生休克的重要機(jī)制之一。此外，氧合指數(shù)是影響ACE水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在進(jìn)行膿毒癥治療時(shí)，應(yīng)注意肺功能的保護(hù)，積極防治肺功能損害。