呂慧清，田剛，張華，徐福勝

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病急癥的一種，具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高的特點。ACS病理生理機制復(fù)雜，主要是冠狀動脈斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定，易損斑塊破裂出血，繼而導(dǎo)致血栓形成，從而引起一系列臨床癥狀［1-2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是ACS患者冠狀動脈血運重建的常用方法，但部分患者經(jīng)PCI后仍在長期或短期內(nèi)出現(xiàn)各種心血管事件［3］。Gensini評分能夠評估冠狀動脈病變程度，其可通過不同節(jié)段病變制定相關(guān)權(quán)重系數(shù)，從而進行客觀量化評價，被廣泛用于預(yù)測ACS患者的臨床預(yù)后［4］。易損斑塊的典型特征是具有較大脂質(zhì)核心，而其破裂很大程度上取決于壞死脂質(zhì)核心的大?。?］。近年研究提示，紅細(xì)胞可能在易損斑塊脂質(zhì)核心的形成、增大中起重要作用［6］。相關(guān)研究認(rèn)為，斑塊內(nèi)出血作為易損斑塊的另一重要特點，可能成為紅細(xì)胞進入易損斑塊的關(guān)鍵途徑［7］。紅細(xì)胞含有豐富的游離膽固醇，進入斑塊后，其脂質(zhì)成分會促進脂質(zhì)核心不斷增大［8］。研究報道，相比穩(wěn)定型心絞痛，ACS患者紅細(xì)胞膜總膽固醇（total cholesterol of erythrocyte membrane，CEM）水平明顯升高［9］，且CEM水平升高會明顯增加ACS發(fā)生風(fēng)險［10］，但其變化是否影響ACS患者預(yù)后仍不明確。目前，CEM聯(lián)合Gensini評分對PCI后ACS患者預(yù)后的評估價值還未經(jīng)證實，故本研究通過對150例行PCI的ACS患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討CEM聯(lián)合Gensini評分對PCI后ACS患者近期預(yù)后的評估價值，以期為此類患者臨床預(yù)后的評估提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，選取2018年6月—2019年6月在黃驊市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的根據(jù)冠狀動脈造影首次確診為ACS并行PCI的患者150例為研究對象，其中男98例，女52例；年齡25～88歲，平均（61.4±10.6）歲；不穩(wěn)定型心絞痛108例，急性心肌梗死42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次確診為ACS，符合歐洲心臟病學(xué)會制定的關(guān)于急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有感染性疾病者；（2）合并腎功能不全者；（3）合并自身免疫性疾病者；（4）2周內(nèi)有創(chuàng)傷或行手術(shù)者；（5）4周內(nèi)有降脂藥物服用史者；（6）正在服用激素或抗炎藥物者；（7）惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)黃驊市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者一般資料〔包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。⑽鼰熐闆r（每天吸煙20支及以上，連續(xù)或累計吸煙6個月及以上定義為吸煙）、酗酒情況（酒精攝入量女性＞40 g/d，男性＞80 g/d定義為酗酒）〕和入院時空腹血糖（fast blood glucose，F(xiàn)BG）、總膽固醇（total cholestero，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（hlgh density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin，cTnT）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）。

1.2.2 CEM檢測 患者入院后即刻收集其外周靜脈血5 ml，肝素抗凝，4 ℃環(huán)境下以3 000 r/min離心10 min（離心半徑8 cm），使紅細(xì)胞得以沉淀；取下層紅細(xì)胞懸液，加入3倍體積的氯化鈉溶液，依次洗滌、離心〔3 000 r/min離心10 min（離心半徑8 cm）〕3次，以使紅細(xì)胞得以分離；取紅細(xì)胞，于4 ℃環(huán)境下15 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），反復(fù)洗滌、離心〔15 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm）〕，得到白色紅細(xì)胞膜樣品；利用lowry法測定紅細(xì)胞膜蛋白；參照Folch法提取紅細(xì)胞膜脂質(zhì)，置于-80 ℃環(huán)境下保存；參照酶學(xué)方法，采用Roche Modular DPP全自動生化分析儀（羅氏公司生產(chǎn)）檢測CEM。

1.2.3 冠狀動脈病變情況 于PCI前采用Judkin法對患者進行冠狀動脈造影檢查，觀察冠狀動脈病變情況。先行冠狀動脈狹窄程度評分，狹窄≤25%，計1分；狹窄26%～50%，計2分；狹窄51%～75%，計4分；狹窄76%～90%，計8分；狹窄91%～99%，計16分；狹窄100%（完全閉塞），計32分；然后在各分支血管狹窄程度評分基礎(chǔ)上乘以相應(yīng)冠狀動脈的權(quán)重系數(shù)即為各分支積分：左主干×5，前降支近段、前降支中段、回旋支近段×2.5，右冠狀動脈（近、中、遠(yuǎn)段）、后降支、前降支遠(yuǎn)段、左心室后支、回旋支遠(yuǎn)端×1；以各分支積分之和作為Gensini評分［12］。Gensini評分越高，表示患者冠狀動脈病變程度越嚴(yán)重。同時記錄患者多支病變發(fā)生情況，其定義為左前降支、左回旋支及右冠狀動脈中至少2支存在狹窄病變。

1.3 隨訪 患者出院后采用電話、門診復(fù)查等方式予以隨訪，隨訪至出院后6個月，每月隨訪1次。記錄患者心血管終點事件發(fā)生情況，包括心源性死亡、非心源性死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭、非致死性卒中、再次接受血管化治療（PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)）。根據(jù)PCI后6個月內(nèi)心血管終點事件發(fā)生情況，將患者分為事件組與非事件組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示；兩變量間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用MedCalc軟件繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評估CEM、Gensini評分及其聯(lián)合對ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 150例患者中，共34例（22.7%）發(fā)生心血管終點事件，包括心力衰竭16例、心源性死亡6例、非致死性卒中4例、再次接受PCI 4例、非心源性死亡2例、非致死性心肌梗死2例。兩組性別、BMI、糖尿病發(fā)生率、吸煙率、酗酒率和FBG≥5.55 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L、LDL-C≥3.10 mmol/L、HDL-C＞1.04 mmol/L、CK-MB＜ 18.0 U/L、cTnT＜0.2 μg/L、LVEF≥50%者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；事件組年齡≥60歲、TC≥5.69 mmol/L、CEM≥130.0 μg/mg、Gensini評分≥70.0分者所占比例和高血壓、多支病變發(fā)生率高于非事件組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料、CEM、冠狀動脈病變情況比較Table 1 Comparison of clinical data，CEM and coronary artery disease status between the two groups

2.2 CEM與Gensini評分的相關(guān)性分析 ACS患者CEM為（122.6±19.1）μg/mg，Gensini評分為（69.6±19.0）分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，ACS患者CEM與Gensini評分呈正相關(guān)（r=0.345，P=0.026）。

2.3 ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件影響因素的多因素Logistic回歸分析 以ACS患者PCI后心血管終點事件發(fā)生情況為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），年齡（賦值：≥60歲=1，＜60歲=0）、高血壓發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）、TC≥5.69 mmol/L情況（賦值：是=1，否=0）、CEM≥130.0 μg/mg情況（賦值：是 =1，否=0）、Gensini評分≥70.0分情況（賦值：是=1，否=0）、多支病變發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、CEM≥130.0 μg/mg、Gensini評分≥70.0分、多支病變是ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of cardiovascular endpoint events in ACS patients after PCI

2.4 CEM、Gensini評分及其聯(lián)合對ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的評估價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，CEM、Gensini評分及其聯(lián)合評估ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的曲線下面積分別為0.942〔95%CI（0.892，0.974）〕、0.741〔95%CI（0.663，0.809）〕和0.956〔95%CI（0.909，0.982）〕，見表3、圖1。

圖1 CEM、Gensini評分及其聯(lián)合評估ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的ROC曲線Figure 1 ROC curve of CEM，Gensini score and their combination for evaluating the cardiovascular endpoint events in ACS patients after PCI

表3 CEM、Gensini評分及其聯(lián)合對ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的評估價值Table 3 Evaluation value of CEM，Gensini score and their combination in cardiovascular endpoint events in ACS patients after PCI

3 討論

ACS的病理生理機制主要是冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定、破裂出血，繼發(fā)血栓形成而致使冠狀動脈阻塞，引起急性心肌缺血，其病情兇險，可危及患者生命。PCI是治療ACS較安全、有效的手段，但15%～30%的患者在PCI后會發(fā)生心血管事件，影響近期預(yù)后［13-14］。Gensini評分是臨床評價冠狀動脈病變程度的常用指標(biāo)，其根據(jù)管腔狹窄程度的分值與相應(yīng)冠狀動脈分支的權(quán)重系數(shù)得到病變的綜合評分，能夠客觀反映病情嚴(yán)重程度，在冠狀動脈病變患者臨床預(yù)后的預(yù)測中有重要作用［15］。相關(guān)研究顯示，動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膽固醇的重要來源之一是紅細(xì)胞［16］，當(dāng)斑塊內(nèi)出血，紅細(xì)胞會進入斑塊內(nèi)，而紅細(xì)胞膜上富含的脂質(zhì)成分會促進脂質(zhì)斑塊增大，此外，血紅蛋白會誘導(dǎo)氧化反應(yīng)，共同導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定［17］。CEM升高后紅細(xì)胞流動性下降，使其變形性變差，通過毛細(xì)血管時易出現(xiàn)破裂，從而增大斑塊內(nèi)出血風(fēng)險［18］。還有研究顯示，與穩(wěn)定型心絞痛患者相比，ACS患者CEM明顯升高，提示CEM升高與ACS發(fā)生存在關(guān)聯(lián)［19］，但其變化是否影響ACS患者預(yù)后仍不明確。然而，目前臨床尚缺乏評估ACS患者PCI后近期預(yù)后的特異性指標(biāo)。為此，本研究分析ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的影響因素，并探討CEM聯(lián)合Gensini評分評估患者近期預(yù)后的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，ACS患者PCI后心血管終點事件發(fā)生率為22.7%（34/150），提示ACS患者PCI后近期心血管終點事件發(fā)生風(fēng)險較大。事件組年齡≥60歲、TC≥ 5.69 mmol/L、CEM≥ 130.0 μg/mg、Gensini評分≥70.0分者所占比例和高血壓、多支病變發(fā)生率高于非事件組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、CEM≥130.0 μg/mg、Gensini評分≥70.0分、多支病變是ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的獨立影響因素。分析原因如下：（1）CEM：目前關(guān)于ACS患者CEM水平升高的機制尚不清楚，考慮可能與LDL-C、HDL-C產(chǎn)生相互作用有關(guān)［20］。張建華等［21］研究表明，CEM升高會增加ACS患者心源性死亡風(fēng)險，其機制可能是CEM會影響斑塊穩(wěn)定性。（2）Gensini評分：Gensini評分能夠客觀反映冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度，故能夠預(yù)測心血管終點事件。項麗等［22］研究顯示，Gensini評分會影響急性心肌梗死患者生存情況。本研究并未發(fā)現(xiàn)CK-MB、cTnT與心血管終點事件有關(guān)，可能與本研究患者接受PCI的時間均在發(fā)病12 h內(nèi)有關(guān)。本研究進一步采用ROC曲線分析CEM、Gensini評分對ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的評估價值，結(jié)果顯示，CEM、Gensini評分及其聯(lián)合評估ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的曲線下面積分別為0.942〔95%CI（0.892，0.974）〕、0.741〔95%CI（0.663，0.809）〕 和 0.956〔95%CI（0.909，0.982）〕， 表 明CEM、Gensini評分聯(lián)合對ACS患者PCI后近期預(yù)后有重要評估價值。

綜上所述，CEM、Gensini評分均是ACS患者PCI后6個月發(fā)生心血管終點事件的獨立預(yù)測因子，其聯(lián)合應(yīng)用對篩選PCI后近期預(yù)后不良患者有較高價值。本研究尚存在一定局限性，首先，本研究屬于單中心回顧性研究，僅收集了患者入院時基線CEM，并未監(jiān)測CEM的動態(tài)變化；其次，未能明確ACS患者CEM變化的具體機制；再次，本研究樣本量較小。因而仍需大樣本量的多中心研究進一步驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻：呂慧清進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、撰寫及修訂論文，對文章整體負(fù)責(zé)；田剛進行研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學(xué)分析；張華進行數(shù)據(jù)收集、結(jié)果分析與解釋；徐福勝負(fù)責(zé)英文修訂、文章質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。