孟帥，張鼎，許戈，霍聰，孫鋒，左梅

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心?。╟oronary heart disease，CHD），指冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或栓塞，致使心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，其病理基礎是動脈粥樣硬化。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病的嚴重類型，其主要是在冠狀動脈病變基礎上發(fā)生持續(xù)且嚴重的缺血缺氧，進而導致部分心肌急性壞死［1-2］。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI患者的重要治療手段，其雖然具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性高等優(yōu)勢，但部分患者接受PCI后仍會出現(xiàn)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）。因此，臨床亟須尋找能有效評估AMI患者PCI后再發(fā)MACE風險的簡單指標，以改善患者預后。

近年國內(nèi)外大規(guī)模流行病學研究和臨床研究均證實血脂異常與冠狀動脈粥樣硬化關系密切，其中低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）被認為是CHD及AMI發(fā)生發(fā)展的關鍵因素［3-4］。國內(nèi)外血脂異常防治指南均強調(diào)，LDL-C在心血管疾病發(fā)病中起核心作用，提倡可以通過降低血清LDL-C水平而防控心血管疾病，故推薦LDL-C作為心血管疾病的首要干預靶點［5-6］。近期研究表明，非高密度脂蛋白膽固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，N-HDL-C）對CHD風險的預測價值優(yōu)于LDL-C，提示N-HDL-C在CHD及AMI發(fā)生發(fā)展中的作用可能不劣于LDL-C［7］。但西澳大學的John Burnett教授表示，目前有關N-LDL-C的研究尚不能抵消數(shù)以百計支持LDL-C在動脈粥樣硬化性心血管疾病預測和干預中價值的研究，故LDL-C的地位尚不可撼動［8］。本研究旨在探究N-HDL-C對AMI患者PCI后遠期預后的影響，以期為AMI患者在二級預防中選擇調(diào)脂策略提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）入院診斷為AMI；（3）入院24 h內(nèi)檢測血脂指標。排除標準：（1）既往有心肌梗死病史或行血運重建者；（2）妊娠期婦女；（3）合并嚴重肝腎功能不全、結構性心臟病、心肌病、先天性心臟病及惡性腫瘤或嚴重感染者；（4）入院前服用過降脂藥物者。

1.2 研究對象 本研究為回顧性研究。選取2018—2019年于延安大學咸陽醫(yī)院確診并行PCI的AMI患者216例，其中男178例（占82.4%），女38例（占17.6%）；年齡（61.9±9.8）歲。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［4］，中國人群心血管疾病一級預防的N-HDL-C理想水平應＜3.4 mmol/L，AMI患者作為極高危人群，其調(diào)脂治療的N-HDL-C水平應＜2.6 mmol/L，故將N-HDL-C＜2.6 mmol/L定義為N-HDL-C達標。根據(jù)N-HDL-C是否達標將AMI患者分為達標組102例和不達標組114例。本研究通過延安大學咸陽醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.3 觀察指標 通過電子或紙質病歷收集所有患者基線資料、左心室功能指標、實驗室檢查指標、介入治療情況并建立數(shù)據(jù)庫，其中基線資料包括性別、年齡、體質指數(shù)（body mass index，BMI）、心率、收縮壓、吸煙情況、合并癥〔主要包括高血壓、糖尿病及ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）〕、Killip分級及PCI后用藥情況〔主要包括血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、β-受體阻滯劑〕；左心室功能指標包括左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）和左心室射血 分 數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）； 實驗室檢查指標包括白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、LDL-C、脂蛋白a、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、N-HDL-C、超敏心肌肌鈣蛋白I（high sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI）、肌酐（creatinine，Cr）、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及D-二聚體，其中N-HDL-C=TC-HDL-C；介入治療情況包括完全血運重建情況、病變血管支數(shù)、病變血管及支架植入數(shù)量。

1.4 隨訪 所有患者通過門診或電話隨訪，記錄患者出院2年后MACE發(fā)生情況，MACE定義為全因死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運重建、再發(fā)心絞痛及心力衰竭住院。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；AMI患者PCI后MACE的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 達標組和不達標組患者基線資料比較 達標組和不達標組患者年齡、BMI、心率、收縮壓、吸煙率、Killip分級、PCI后用藥及高血壓、糖尿病、STEMI發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不達標組患者男性占比低于達標組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 達標組和不達標組患者基線資料比較Table 1 Comparison of general information between standard group and substandard group

2.2 達標組和不達標組患者左心室功能指標和實驗室檢查指標比較 達標組和不達標組患者LVEDD、LVEF、WBC、Hb、脂蛋白 a、hs-cTnI、Cr、NT-proBNP及D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不達標組患者LDL-C、TC高于達標組，HDL-C低于達標組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 達標組和不達標組患者左心室功能指標和實驗室檢查指標比較（±s）Table 2 Comparison of left ventricular function indexes and laboratory examination indexes between standard group and substandard group

表2 達標組和不達標組患者左心室功能指標和實驗室檢查指標比較（±s）Table 2 Comparison of left ventricular function indexes and laboratory examination indexes between standard group and substandard group

注：LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分數(shù)，WBC=白細胞計數(shù)，Hb=血紅蛋白，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，hs-cTnI=超敏心肌肌鈣蛋白I，Cr=肌酐，NT-proBNP=氨基末端腦鈉肽前體

9組別 例數(shù) L V E D D（m m） L V E F（%） W B C（×1 0/L） H b（g/L） L D L-C（m m o l/L） 脂蛋白a（m g/L） T C（m m o l/L）達標組 1 0 2 4 9.1±5.7 5 3.8±7.0 8.4±3.2 1 3 7.7 2±1 9.2 0 1.5 5±0.4 6 1 4 8±1 2 1 3.1 6±0.4 6不達標組 1 1 4 4 8.7±5.7 5 4.5±6.7 8.8±3.3 1 3 8.6 3±1 7.9 4 3.0 8±0.8 2 1 8 2±1 6 0 4.7 4±0.8 4 t值 0.5 7 8 0.7 1 0 0.9 2 8 0.3 6 0 1 6.6 4 4 1.7 6 0 1 6.8 6 6 P值 0.5 6 2 0.4 8 1 0.3 5 4 0.7 1 8 ＜0.0 0 1 0.0 8 0 ＜0.0 0 1組別 H D L-C（m m o l/L） h s-c T n I（n g/L） C r（μ m o l/L） N T-p r o B N P（n g/L） D-二聚體（m g/L）達標組 1.6 0±0.3 2 1 5.9 2±1 9.3 8 7 6.5 7±1 9.5 4 2 6 1 8±1 4 8 4 1.2 2±3.2 6不達標組 1.2 7±0.3 5 1 3.4 3±1 7.1 7 7 5.5 4±1 9.5 1 2 2 9 7±1 4 8 9 0.9 0±0.7 8 t值 7.2 0 2 1.0 0 1 0.3 8 7 1.5 8 4 1.0 1 6 P值 ＜0.0 0 1 0.3 1 8 0.6 9 9 0.1 1 5 0.3 1 1

2.3 達標組和不達標組患者介入治療情況比較 達標組和不達標組患者完全血運重建率、病變血管支數(shù)、病變血管及支架植入數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 達標組和不達標組患者介入治療情況比較Table 3 Comparison of interventional treatment between standard group and substandard group

2.4 達標組和不達標組患者隨訪期間MACE發(fā)生率比較 本組患者中位隨訪時間為30個月，達標組患者隨訪期間MACE發(fā)生率為26.5%（27/102），低于不達標組的44.7%（51/114），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.785，P=0.005），見表4。

表4 達標組和不達標組患者隨訪期間MACE發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of MACE during follow-up of standard group and substandard group

2.5 AMI患者隨訪期間發(fā)生MACE影響因素的單因素分析 發(fā)生MACE與未發(fā)生MACE患者男性占比、BMI、心率、收縮壓、吸煙率、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、STEMI發(fā)生率、PCI后用藥情況、LVEDD、LVEF、WBC、脂蛋白 a、hs-cTnI、Cr、NT-proBNP、D-二聚體、病變血管為LAD者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；發(fā)生MACE與未發(fā)生MACE患者年齡、Killip分級、Hb、LDL-C、TC、HDL-C、N-HDL-C、完全血運重建率、病變血管支數(shù)、病變血管為LCX者所占比例、病變血管為RCA者所占比例及支架植入數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 AMI患者隨訪期間發(fā)生MACE影響因素的單因素分析Table 5 Univariate analysis on influencing factors of MACE in patients with AMI during follow-up

2.6 AMI患者隨訪期間發(fā)生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析 將年齡（賦值：實測值）、Killip分級（賦值：Ⅰ級=0，Ⅱ級=2，Ⅲ級=3，Ⅳ級=4）、Hb（賦值：實測值）、LDL-C（賦值：實測值）、TC（賦值：實測值）、HDL-C（賦值：實測值）、N-HDL-C（賦值：實測值）、完全血運重建（否=0，是=1）、病變血管支數(shù)（賦值：實測值）、LCX病變（賦值：否=0，是=1）、RCA病變（賦值：否=0，是=1）作為自變量，MACE作為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、HDL-C、N-HDL-C及病變血管支數(shù)是AMI患者隨訪期間發(fā)生MACE的獨立影響因素（P＜0.05），見表6。

表6 AMI患者隨訪期間發(fā)生MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of MACE in patients with AMI during follow-up

3 討論

目前，N-HDL-C與AMI患者PCI后遠期預后的關系研究報道較少。本研究結果顯示，達標組和不達標組患者除性別及血脂指標（LDL-C、TC、HDL-C）外，其他觀察指標間差異均無統(tǒng)計學意義，提示基線N-HDL-C水平越高，AMI患者脂代謝紊亂可能越復雜。本研究結果顯示，未達標組患者隨訪期間MACE發(fā)生率高于達標組，提示N-HDL-C達標的AMI患者PCI后遠期預后優(yōu)于N-HDL-C未達標的AMI患者，究其原因可能如下：N-HDL-C包含所有潛在的致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的膽固醇，可促使動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，進而增加AMI患者MACE發(fā)生風險。本研究結果還顯示，校正混雜因素后年齡、HDL-C、N-HDL-C及病變血管支數(shù)是AMI患者隨訪期間發(fā)生MACE的獨立影響因素。

國內(nèi)外研究證實，血脂異常與冠狀動脈粥樣硬化密切相關，其是CHD及AMI的重要危險因素［9-11］。目前臨床上主要是將LDL-C作為CHD、AMI的主要致病因素及調(diào)脂治療目標，且認為LDL-C達標可降低患者心血管疾病發(fā)生風險。近期研究表明，N-HDL-C水平升高與心血管疾病發(fā)生風險增加明顯相關，其對心血管疾病風險的預測價值可能優(yōu)于LDL-C［9，12］?！?018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA血液膽固醇管理指南》［5］建議將N-HDL-C作為CHD一級預防及二級預防的首要目標。N-HDL-C是近年預測和評估CHD風險的新研究靶點，LIAO等［12］進行的Meta分析共篩選6項試驗，納入11 057例CHD患者，結果顯示，CHD患者N-HDL-C每增加10 mg/dl，死亡風險增加1.13倍〔95%CI（1.06，1.21），P＜0.001〕，表明基線N-HDL-C水平可能是CHD患者長期死亡風險的預測指標。一項來自多國心血管風險聯(lián)盟的研究表明，N-HDL-C與動脈粥樣硬化性心血管疾病長期風險密切相關［10］。GU等［13］研究結果顯示，N-HDL-C每增加30 mg/dl，心血管疾病、CHD和卒中發(fā)生風險分別增加15%、24%和12%，其對中國人心血管疾病發(fā)生風險的預測價值與LDL-C相似，但該研究因失訪人數(shù)較多，可能會對結果造成一定影響。近期劉于庭等［14］研究表明，CHD患者PCI后遠期心血管不良事件發(fā)生風險與N-HDL-C是否達標有關，但與LDL-C是否達標無關，因此與LDL-C相比，N-HDL-C可能更適合作為CHD患者PCI后血脂異常的監(jiān)測靶點，但該研究為單中心、回顧性隊列研究，存在一定混雜因素，可能對研究結果造成一定影響。SNIDERMAN等［15］研究結果證實，N-HDL-C對心血管疾病風險的預測價值優(yōu)于LDL-C，但載脂蛋白B比N-HDL-C能更準確地預測心血管疾病風險，PISCHON等［16］研究結果與之相似。上述研究表明，N-HDL-C

可預測CHD、AMI風險，不劣于LDL-C，但與載脂蛋白B相比孰優(yōu)孰劣尚存在爭議。

綜上所述，PCI前N-HDL-C達標的AMI患者PCI后2年MACE發(fā)生風險較低，N-HDL-C是AMI患者PCI后2年發(fā)生MACE的獨立影響因素，其或可成為今后血脂治療的新靶點。但我國成年人血脂異常知曉率、治療率及控制率仍處于較低水平，尤其是低齡、農(nóng)村和西部地區(qū)人群［17］，提示臨床醫(yī)務工作者對于行PCI的AMI患者，不僅要重視其LDL-C達標情況，還要關注其N-HDL-C達標情況，以評估患者心血管疾病風險并指導調(diào)脂策略。此外，本研究尚存在一定局限性：（1）本研究為單中心、回顧性隊列研究，存在一定混雜因素，可能對研究結果產(chǎn)生影響；（2）本研究樣本量較小、隨訪時間較短；（3）本研究未隨訪患者PCI后降脂藥物、抗血小板聚集藥物使用情況及血脂達標情況；（4）本研究隨訪時未進行盲法，可能存在一定偏倚。因此，本研究結論仍有待多中心、前瞻性、大樣本量的隨機對照試驗進一步證實。

作者貢獻：孟帥進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、結果分析與解釋，撰寫及修訂論文，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；孟帥、張鼎、許戈、霍聰、孫鋒進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；左梅負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。