(阜陽市人民醫(yī)院神經外科，安徽省阜陽市 236000)

腦動脈瘤是ICU病房常見的危急重癥，嚴重威脅患者的生命安全，若未及時救治，引發(fā)二次出血的概率高達35%～50%，致殘、致死率明顯升高，而腦動脈瘤破裂出血導致的腦積水及遲發(fā)性腦血管痙攣等并發(fā)癥是致殘、致死的主要原因[1-2]。外科手術治療是目前腦動脈瘤首選方式，但術后腦積水、腦血管痙攣等發(fā)生率較高，嚴重影響患者預后，常需要借助其他手段解決[3]。本研究探討腰大池引流對動脈瘤破裂出血術后腦積水的預防效果及其預后相關因素分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月—2019年12月本院住院腦動脈瘤破裂出血患者100例，隨機均分為對照組和腰大池引流組。腰大池引流組(n=50)：男21例，女29例，年齡31～75歲，平均年齡(52.12±5.97)歲；手術方式開顱夾閉手術21例，血管介入手術29例；Hunt-Hess分級[4]Ⅰ級6例、Ⅱ級17例、Ⅲ級13例、Ⅳ級9例、Ⅴ級5例。對照組(n=50)：男22例，女28例，年齡32～75歲，平均年齡(52.17±5.01)歲；手術方式開顱夾閉手術23例，血管介入手術27例；Hunt-Hess分級Ⅰ級6例、Ⅱ級18例、Ⅲ級12例、Ⅳ級10例、Ⅴ級4例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

納入標準：①符合腦動脈瘤破裂出血的臨床診斷標準[5]，經顱腦CT血管造影(CT angiography,CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography,DSA)確診；②首次發(fā)病且在48 h內入院，在72 h內進行早期手術；③術后隨訪6月，隨訪資料完整。

排除標準：①外傷、腫瘤性等顱動脈瘤破裂出血；②手術失敗，或住院期間再次出血；③腦動脈瘤破裂出血發(fā)病前有腦積水病史；④背部感染或既往有脊柱手術史禁止行腰椎穿刺術；⑤妊娠期、哺乳期特殊群體。

1.2 治療方法

兩組患者入院均確診為動脈瘤破裂出血，均在發(fā)病72 h內完成手術，手術均成功有效，均予以常規(guī)治療，包括呼吸機支持、腦保護、神經營養(yǎng)、抗炎、脫水等治療。

對照組行腰椎穿刺引流，排出腦脊液25～35 mL/次，隔日1次。

腰大池引流組行腰大池置管持續(xù)引流，選擇L3-4及L4-5間隙，穿刺針進入尾端蛛網膜下腔，置入導絲，經擴皮置入蛛網膜下腔8～15 cm，抽出導絲，主、副管血性腦脊液流出后，封閉副管，將主管連接引流袋，調控引流量及流速，引流量維持在100～200 mL/天，留置7～10天。

1.3 格拉斯哥評分評估預后

比較兩組患者隨訪6月后預后情況。采用格拉斯哥評分(GOS)[6]進行預后評估，具體標準5分為基本恢復正常生活；4分為輕度機體殘疾，但能夠獨立生活與工作；3分為重度殘疾，日常生活難以自理；2分為植物性生存狀態(tài)；1分為死亡。以GOS評分 1～3 分為預后不良，GOS評分4～5分為預后良好。

1.4 腦積水CT診斷

比較兩組患者術后腦積水發(fā)生率。腦積水顱腦CT診斷標準[7]：①雙側側腦室額角處距離>45 mm；②雙側尾狀核內緣處距離>25 mm；③第三腦室寬度>6 mm；④第四腦室寬度>20 mm；⑤Evans指數(shù)：最大額角寬度與顱骨橫向內徑≥30%；⑥Hesson腦室指數(shù)：尾狀核平面兩側腦室額角間距與同平面顱內板間的寬度比值≥45%。符合上述任一項即可診斷腦積水。

1.5 其他觀察指標

收集患者臨床資料，比較兩組患者治療前后腦血流速度(mean velocity,Vm)，腦血流速度正常范圍為80～120 cm/s。分析影響腰大池引流患者預后的相關因素。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組治療前后腦血流速度的比較

與治療前比較，兩組治療后腦血流速度均有降低(P<0.05)；治療后，腰大池引流組腦血流速度明顯低于對照組(P<0.05；圖1)。

圖1 兩組患者治療前后腦血流速度的比較a為P<0.05，與同組治療前比較；b為P<0.05，與治療后對照組比較。

2.2 兩組隨訪期間預后情況比較

對照組預后不良22例(44.00%)，預后良好28例(56.00%)。腰大池引流組預后不良16例(32.00%)，預后良好34例(68.00%)。腰大池引流組預后良好率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組術后腦積水發(fā)生率比較

對照組術后6月腦積水發(fā)生11例(22.00%)，腰大池引流組發(fā)生3例(6.00%)。腰大池引流組術后6月腦積水發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.4 影響腰大池引流患者預后的相關因素分析

患者年齡≥60歲、動脈瘤偏大、Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅴ、術后腦積水、術后腦血管痙攣患者的預后不良發(fā)生率更高(P<0.05；表1)。

表1 影響腰大池引流患者預后的相關因素分析 單位：例(%)

3 討 論

有研究表明，腦動脈瘤破裂出血發(fā)生率在腦血管意外事件中，僅次于腦血栓、高血壓腦出血，且新增病例呈逐年上升趨勢，采用內科治療不能解決腦血管瘤破裂出血的根本問題。隨著衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)及微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，為該類疾病的治療提供了多種選擇，目前臨床應用最常見的兩種方案是開顱夾閉術和血管介入術，各有優(yōu)缺點，臨床上主要根據(jù)腦血管動脈瘤位置、數(shù)量、大小及幾何形態(tài)選擇手術方案，但術后并發(fā)癥發(fā)生率仍然居高不下，是臨床面臨的一大難題[8-9]。腦積水是腦血管動脈瘤破裂出血術后三大并發(fā)癥之一，嚴重損害了患者神經系統(tǒng)功能，降低了患者對事物的辨別能力和生存質量，是導致患者預后不良的重要因素，故而如何預防腦動脈瘤破裂出血術后腦積水的發(fā)生成為了重點[10-11]。

腦積水是指顱腦內過多的腦脊液聚集狀態(tài)，常伴有腦室擴大、腦實質相應減少及顱內壓升高，是腦血管動脈瘤破裂術后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為6%～67%。因此對于腦動脈瘤血管破裂出血術后患者，需要早期快速采取有效方法預防術后腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生，以期提高患者愈后[12-13]。腰椎穿刺是臨床常用的輔助檢查手段，在疾病診治方面有重要的臨床價值，多數(shù)研究報道，腰椎穿刺引流腦脊液可降低腦積水等相關并發(fā)癥的發(fā)生，但常規(guī)腰椎穿刺引流單次僅能釋放腦脊液10～35 mL，使得血性腦脊液在顱內存留時間延長，且反復穿刺操作不僅耗時延長，還給患者心理及身體帶來了沉重的負擔和傷害[14-15]。近幾年，國內外多數(shù)研究報道腰大池持續(xù)腦脊液引流可加速血性腦積水的清除，日引流量可達100～300 mL，且其引流速度和引流量均可控，操作便捷，在預防腦血管動脈瘤破裂出血術后腦積水方面有著明顯效果[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，腰大池引流組治療后腦血流速度明顯低于對照組；且隨訪6月期間，腰大池引流組腦積水發(fā)生率、預后良好率方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)，與何競斯等[17]研究結論相似，因而腰大池引流可有效防治腦動脈瘤破裂出血術后腦積水的發(fā)生，改善患者預后。

本研究結果還發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、動脈瘤偏大、Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅴ、術后腦積水、術后腦血管痙攣的患者預后不良?；颊吣挲g越大，機體功能相對更差，其他基礎疾病發(fā)生風險也相對增加，其預后相對較差[18]；動脈瘤偏大患者瘤體破裂后造成的損傷更大，其出血范圍、程度更嚴重，不僅加重手術難度，也不利于患者術后恢復[19]；術后腦積水、腦血管痙攣是患者術后致殘或死亡的重要因素之一，腦積水或痙攣一旦發(fā)生，導致患者病情更為復雜，不利于患者術后恢復[20]。

綜上所述，腰大池引流可有效預防動脈瘤破裂出血術后腦積水的發(fā)生。動脈瘤破裂出血患者的年齡、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級、術后腦積水和腦血管痙攣發(fā)生是影響其預后的重要因素。