王卓琳(綜述)， 洪華山(審校)

心力衰竭(heart failure，HF)是一種異質(zhì)性很強(qiáng)，由多種原因造成心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，導(dǎo)致心室充盈或射血功能障礙，從而引起的一系列復(fù)雜臨床綜合征[1]。2016年，歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology，ESC)頒布的急性和慢性HF診療指南根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)水平，將HF分為LVEF降低的HF(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF，LVEF≤40%)、LVEF保留的HF(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF，LVEF≥50%)和LVEF中間值的HF(heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF，40%

1 DD、舒張性HF(diastolic heart failure，DHF)和HFpEF的區(qū)別與聯(lián)系

DD和DHF常常與HFpEF混淆[3]，也存在爭議[1]。HFpEF最初被稱為DHF，但二者并不等同，可以說DHF只是HFpEF的一小部分[1, 4]。DD是一種與心肌松弛受損和(或)左心室順應(yīng)性降低相關(guān)的病理生理狀態(tài)，而不是一種臨床綜合征。DD不一定意味著存在HF。DHF是由DD單一的發(fā)生機(jī)制導(dǎo)致的HF，同時并不是所有的HFpEF都存在DD。HFpEF的發(fā)生機(jī)制則包括縱向左心室收縮功能障礙(LVEF正常)、肺動脈高壓、異常的心室-動脈偶聯(lián)、運(yùn)動誘導(dǎo)的血管舒張異常、心外容量超負(fù)荷和變時性功能不全等，以及全身內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致的多器官系統(tǒng)受累的功能障礙，這些機(jī)制在不同程度上結(jié)合在一起。此外，HFrEF的超聲心動圖(ultrasonic cardiography，UCG)幾乎普遍存在DD，因此，DD并不是DHF所特有的。目前使用HFpEF這一術(shù)語，更能提醒臨床醫(yī)生思考每一個HFpEF患者的潛在病因和病理生理學(xué)變化。

2 舒張功能的檢查方法

直接測量左心室松弛和充盈壓是一種很好的評估舒張功能的方法。然而，這需要采用有創(chuàng)檢查，并不適合所有疑似DD的患者。多普勒超聲心動圖和組織多普勒超聲心動圖(tissue doppler echocardiography，TDE)是最常用的診斷工具，其他檢測方法的有效性目前仍在研究中。其他有價值的成像方式包括斑點(diǎn)跟蹤超聲心動圖(speckle tracking echocardiography，STE)和心臟磁共振(cardiovascular magnetic resonance，CMR)，以及各種血清生物標(biāo)志物的使用。結(jié)合使用多種非侵入性技術(shù)方法可能有助于將DD、HFpEF與其他類型HF區(qū)分開來，還可以在癥狀出現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)DD[5]。

2.1UCG 多種UCG技術(shù)已經(jīng)被用來評估舒張功能，包括多普勒血流、TDE和STE。與有創(chuàng)運(yùn)動試驗(yàn)相比，盡管二維和多普勒超聲心動圖準(zhǔn)確識別HFpEF的能力有限，但已作為無創(chuàng)方法用于估計(jì)左心室充盈壓力，并被納入指南中的HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。美國超聲心動圖學(xué)會(American Society of Echocardiography，ASE)和歐洲超聲心動圖協(xié)會(European Association of Echocardiography，EAE)最近發(fā)表了用UCG評估心臟舒張功能的最新建議，二尖瓣血流速度(E、A以及E/A比值)、二尖瓣環(huán)速度(e')、E/e'比值、三尖瓣反流峰值速度和左心房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)是重要的心臟舒張功能指標(biāo)[7]。UCG測定的HFpEF整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain，GLS)為(-16.05±2.16)，高血壓病患者和正常對照組的GLS測量值分別為(-18.58±2.84)和(-19.59±1.49)，GLS測定可以區(qū)分HFpEF、高血壓和正常心臟舒張功能[8]。除多普勒血流和TDE外，STE是一種能夠定量測量心室運(yùn)動和變形的相對較新的技術(shù)，特別適用于心肌應(yīng)變的分析，而心肌應(yīng)變的改變是HFrEF和HFpEF發(fā)生的重要機(jī)制之一[9-10]。UCG檢查方便，易被患者接受，推薦聯(lián)合應(yīng)用UCG指標(biāo)協(xié)助HFpEF早期診斷，但目前新的UCG指標(biāo)未得到有效應(yīng)用與解讀，聯(lián)合應(yīng)用多個指標(biāo)也有過于煩瑣不利于推廣的缺點(diǎn)。此外，臨床醫(yī)師在診斷時僅依據(jù)單一或幾個UCG指標(biāo)異常，存在過度診斷DD、HFpEF的可能。

2.2CMR CMR是測定左、右心室的體積、質(zhì)量和射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)指標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)。CMR可以直接測量與UCG相似的DD參數(shù)，包括E/A比值、E、E/e'比值和峰值充盈率。對于UCG無法作出診斷時，CMR是最好的替代檢查方法(尤其是右心室成像)。CMR延時釓增強(qiáng)(late gadolinium enhancement，LGE)和T1-mapping是評估心肌纖維化的首選方法，可以用于HF的病因診斷。如CMR結(jié)合LGE可以區(qū)分缺血性或非缺血性HF，并可顯示心肌纖維化/瘢痕。CMR T1-mapping可以評估HFpEF患者的心肌細(xì)胞外基質(zhì)，左心室心肌僵硬和左心室舒張功能不全。CMR T1-mapping測得的細(xì)胞外體積(extracellular volume，ECV)是診斷HFpEF的最佳獨(dú)立預(yù)測因子，ECV>31.2%為診斷HFpEF的最佳界值，特異性為100%，敏感性為75%[11]。此外，CMR檢測心肌細(xì)胞外基質(zhì)可早于臨床診斷HFpEF，并與因心血管事件的住院率及死亡率相關(guān)[7]。Mordi等[12]發(fā)現(xiàn)，使用包括UCG、CMR綜合成像、斑點(diǎn)追蹤和T1-mapping都能識別潛在的心肌結(jié)構(gòu)差異，通過檢測GLS和ECV能區(qū)分HFpEF、高血壓性心臟病和健康者。然而，CMR的禁忌證(體內(nèi)非防磁性異物植入)以及昂貴的價格，使其不能作為一線研究工具而特別適用于HFpEF疑難病例的診斷和鑒別。

2.3心導(dǎo)管檢查 心導(dǎo)管檢查能夠直接測量整個心臟周期的心室壓，是目前診斷DD的金標(biāo)準(zhǔn)。最有用的參數(shù)是左心室松弛時間常數(shù)(Tau)和左心室舒張末壓(left ventricular end diastolic pressure，LVEDP)。測量Tau是一種公認(rèn)的心肌松弛度的測量方法，而LVEDP有助于確定左心室壁的順應(yīng)性，這2項(xiàng)都是DD定義的核心。HFpEF診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是存在HF的體征和癥狀、LVEF≥50%以及經(jīng)心導(dǎo)管置入術(shù)測得的LVEDP升高(>15 mmHg，1 mmHg=133.3 Pa)[13]。心導(dǎo)管檢查能提供心室壓的詳細(xì)數(shù)據(jù)，然而，操作風(fēng)險、費(fèi)用以及對檢查人員的技術(shù)要求限制了該方法的臨床應(yīng)用。

2.4運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn) HFpEF的早期階段，左心室充盈壓異常僅能在運(yùn)動時出現(xiàn)。Obokata等[6]認(rèn)為，靜息UCG數(shù)據(jù)僅能識別34%～60%有創(chuàng)檢查確診的HFpEF患者，而運(yùn)動負(fù)荷數(shù)據(jù)(E/e'>14)則可明顯提高敏感性(90%)，從而提高陰性預(yù)測值，但降低了特異性(71%)。與靜息UCG比較，測量有創(chuàng)血流動力學(xué)和UCG的運(yùn)動負(fù)荷參數(shù)可以更早地發(fā)現(xiàn)DD和亞臨床HFpEF，特別是靜息UCG正常的患者，運(yùn)動負(fù)荷UCG有助于排除DD和HFpEF[14-15]。此外，運(yùn)動或藥物負(fù)荷UCG可用于評估誘發(fā)性心肌缺血、二尖瓣反流和低血流低壓力梯度的主動脈瓣狹窄等心瓣膜病患者。運(yùn)動負(fù)荷有創(chuàng)血流動力學(xué)仍然是測量運(yùn)動后左心室充盈壓的金標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)峰值≥25 mmHg的患者可被歸類為HFpEF，而<25 mmHg的患者被歸類為非心源性呼吸困難(non-cardiac dyspnea，NCD)[16]。運(yùn)動肺動脈收縮壓≥45 mmHg診斷HFpEF的敏感度和特異度分別為96%和95%。運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)可用于識別HFpEF進(jìn)展較慢的患者。有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以描述早期HFpEF的患病率和自然病史，確定敏感、特異且簡單的診斷方法，并探索在早期患者中進(jìn)行干預(yù)是否可以防止進(jìn)展到更晚期的HFpEF階段。

2.5心肺運(yùn)動試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise test，CPET) CPET可實(shí)時監(jiān)測運(yùn)動過程中機(jī)體氧耗量和二氧化碳排出量的動態(tài)變化，能夠客觀、定量地評價心肺儲備功能和運(yùn)動耐力，是評定HF患者心功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制定患者心臟康復(fù)運(yùn)動處方的依據(jù)。峰值耗氧值(oxygen consumption，VO2)<14 mL/(min·kg)可考慮HFpEF，超過20 mL/(min·kg)則需尋找其他呼吸困難原因[1, 16]。對于中等患病率的HFpEF患者，CPET在進(jìn)一步識別方面發(fā)揮重要作用。

2.6生物學(xué)標(biāo)志物 利鈉肽(natriuretic peptide，NP)，特別是腦鈉鈦(B-type pro-natriuretic peptide，BNP)和N-末端腦鈉鈦(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)，因與室壁應(yīng)力的相關(guān)性而被廣泛用于HF的診療。炎癥、代謝、心肌細(xì)胞損傷和纖維化的生物標(biāo)志物也可能是有用的檢測HFpEF的附加指標(biāo)。炎性因子包括：超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)；代謝因子包括：CMR四腔心平面測量心外膜房室溝處的心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue，EAT)厚度、胸部CT測量EAT總量；纖維化因子包括：生長刺激表達(dá)基因2(growth stimulation expressed gene 2，sST2)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)等[1,17]。目前，ACC/AHA指南建議，測量NP和肌鈣蛋白(troponin，Tn)用于HF的診斷和預(yù)后判斷，并建議測量ST2和半乳糖凝集素-3(Galectin-3)用于額外的風(fēng)險分層和預(yù)后判斷[18]。NT-proBNP<125 ng/L或BNP<35 pg/mL對排除HF有很高的陰性預(yù)測價值(95%～99%)。一項(xiàng)關(guān)于HFpEF的研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓和UCG有DD證據(jù)的患者中，NT-proBNP水平與UCG參數(shù)(包括e'和E/e')顯著相關(guān)[19]。盡管NP可能是監(jiān)測DD進(jìn)展的有用工具，但尚未證明它們對于檢測DD或鑒別HF類型有用。因此，還需要其他更特異的生物標(biāo)志物。ST2和Galectin-3在診斷DD或HFpEF方面都未顯示出獨(dú)立的判別力，但無論治療方法如何，兩者都與較差的預(yù)后相關(guān)。一項(xiàng)將HFpEF與高血壓但無臨床HF的患者進(jìn)行比較的研究顯示，許多炎癥介質(zhì)(CRP、金屬蛋白酶的組織抑制劑-1等)是前者獨(dú)有的[20]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，膠原衍生蛋白的過度表達(dá)具有更大的潛在HFpEF的可能性，其可靠性超過NT-proBNP，許多氧化應(yīng)激和血管生成相關(guān)的生物標(biāo)志物比單獨(dú)的臨床信息具有更好的預(yù)測價值[21]。非利鈉肽生物標(biāo)志物具有協(xié)助診斷HFpEF的意義(表1)。

表1 部分非利鈉肽生物標(biāo)志物診斷HFpEF[5]Tab.1 Part of non-natriuretic peptide biomarkers in diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction

充盈壓升高發(fā)生在各種心臟疾病過程中，炎癥和纖維化的標(biāo)志物也并不是HFpEF所特有的。因此HFpEF的生物標(biāo)志物并沒有顯示出獨(dú)立預(yù)測的能力，這限制了它們的診斷用途。雖然沒有單一的生物標(biāo)志物被證明可以有效地區(qū)分HFpEF和HFrEF，但Sinning等[22]證明，在診斷為HF的患者中聯(lián)合使用多種生物標(biāo)志物，有助于區(qū)分HFpEF和HFrEF。

今后聯(lián)合使用多種生物學(xué)標(biāo)記物(NPs，cTn，sST2和Galectin 3)可能會提高老年HF診斷和預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性[2, 23]。但目前臨床上針對在HF領(lǐng)域聯(lián)合使用多種生物學(xué)標(biāo)志物尚有爭議。ACC/AHA心衰指南推薦，除NP外，使用肌鈣蛋白I(troponin I，TnI)或TnT(troponin T，TnT)作為心肌損傷指標(biāo)，sST2和Galectin 3作為心肌纖維化標(biāo)志物。而ESC只在疑似急性HF患者推薦Tn，美國心衰學(xué)會(HFSA)則只承認(rèn)NP作為HF的生物標(biāo)記物。因此，未來HF研究應(yīng)聚焦于采用多種標(biāo)記方法以改進(jìn)HF的風(fēng)險預(yù)測模型、診斷和管理水平。今后的發(fā)展方向是用全生物組學(xué)(基因組學(xué)、表觀基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝組學(xué))方法識別參與HF發(fā)病機(jī)制的分子和HF階段特異性標(biāo)記的蛋白質(zhì)分子，為老年HF的防治提供全新模式[24]。

3 診斷HFpEF的進(jìn)展

3.1Framingham和Boston HF診斷標(biāo)準(zhǔn) 1971年，McKee等[25]制定了Framingham HF診斷標(biāo)準(zhǔn)，由主要標(biāo)準(zhǔn)(陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈擴(kuò)張、第三心音、心胸比率>0.5、X線肺水腫、肺部啰音)和次要標(biāo)準(zhǔn)(外周水腫、夜間咳嗽、運(yùn)動性呼吸困難、肝腫大、胸腔積液和心動過速(心率≥100 min-1)組成，需要存在2個主要標(biāo)準(zhǔn)或1個主要標(biāo)準(zhǔn)加上2個次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷HF。Carlson等[26]發(fā)布的Boston HF診斷標(biāo)準(zhǔn)則以評分體現(xiàn)：確診HF(8～12分)，可能HF(5～7分)，不可能HF(≤4分)(表2)。

表2 Boston心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)(1985年)Tab.2 Boston diagnostic criteria of heart failure

3.2HFpEF術(shù)語的演變 1984年，Doughert等[27]首次對收縮功能正常的充血性HF(congestive heart failure，CHF)進(jìn)行了前瞻性評價。隨著對這一綜合征的進(jìn)一步認(rèn)識，Goldsmith提出了DHF，隨后誕生了歐洲D(zhuǎn)HF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)CHF的癥狀或體征包括呼吸困難、端坐呼吸、肺部啰音/水腫，CPET[VO2max <25 mL/(kg·min)]；(2)左心室收縮功能正?；蜉p度降低，心室大小正常，LVEF>45%和正常左心室舒張末期內(nèi)徑(<3.2 cm/m2)或正常舒張末期容積(<102 mL/m2)；(3)異常左心室舒張、充盈，舒張期僵硬的超聲心動圖或心導(dǎo)管檢查數(shù)據(jù)(3個標(biāo)準(zhǔn)都為必需的)[28]。Vasan等的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步奠定了DHF診斷的基石，即需要同時存在以下3項(xiàng)：CHF的確鑿證據(jù)；CHF事件前后左心室收縮功能正常的客觀證據(jù)；左心室舒張功能障礙的客觀證據(jù)[18, 29]。ESC的HF協(xié)會(Heart Failure and Echocardiography Associations，HFA)在2007年發(fā)布的共識中，術(shù)語“正常射血分?jǐn)?shù)的心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction，HFnEF)”演變?yōu)槟壳暗腍FpEF[20]。

3.32016年ESC HF診療指南HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn) 2016年ESC HF指南提出的HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)HF癥狀或體征；(2)LVEF≥50%；(3)BNP>35 pg/mL和(或)NT-proBNP>125 pg/mL；(4)存在心臟結(jié)構(gòu)或功能異常之一，其中結(jié)構(gòu)異常指標(biāo)包括左心房容積指數(shù)(left atrial volume index, LAVI)>34 mL/m2，左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)>115 g/m2(男)或>95 g/m2(女)；(5)如果不能確定，需進(jìn)一步進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)或有創(chuàng)檢查證明左心室充盈壓升高；(6)排除明顯的瓣膜病、心包疾病、先天性心臟病、高輸出型HF、肥厚型心肌病等[2]。

臨床實(shí)踐中使用的大多數(shù)HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)都是基于專家的共識意見。Framingham和Boston標(biāo)準(zhǔn)可以用來診斷HF，但不能將收縮功能障礙患者與主要由DD引起的HF患者區(qū)分開來。兩類標(biāo)準(zhǔn)主要基于充血狀態(tài)的存在，這可以通過血漿BNP水平的升高來證實(shí)[30]。但這些診斷標(biāo)準(zhǔn)存在不足：(1)HF癥狀和體征(呼吸困難、水腫等)往往非特異，非心臟疾病也會出現(xiàn)；(2)UCG參數(shù)存在缺陷；測量EF不容易重復(fù)得到相同結(jié)果，測量方法沒有正式標(biāo)準(zhǔn)化并且結(jié)果對治療干預(yù)高度敏感，EF不能幫助預(yù)測舒張功能[29,31]；(3)臨床醫(yī)生在考慮HFpEF時還必須排除一些心血管疾病，如縮窄性心肌病、心包病和缺血性心臟病等；(4)HFpEF存在多種不同的臨床表型，難以使用統(tǒng)一的診斷方法進(jìn)行診斷；(5)HFpEF通常無癥狀或直到病理生理過程后期才出現(xiàn)部分癥狀，因此常不符合這些診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些不足是造成臨床誤診、漏診或過度診斷較多的原因。

自2016年ESC指南發(fā)布后，雖然對HFpEF的診斷有了更明確的標(biāo)準(zhǔn)，但還不能滿足臨床的需要，因此，近年來發(fā)表的H2FPEF評分和HFA-PEFF評分為非侵入性地臨床診斷HFpEF提供更準(zhǔn)確和更全面的指標(biāo)。

4 H2FPEF評分和列線圖評分

2018年,Reddy發(fā)表區(qū)分非心臟原因呼吸困難和HFpEF的H2FPEF和列線圖，目的是應(yīng)用臨床資料早期診斷HFpEF[32]。H2FPEF評分包括如下指標(biāo)：(1)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>30 kg/m2(H)；(2)使用≥2種降壓藥(H)；(3)心房顫動(房顫)(F)；(4)肺動脈高壓(UCG估測肺動脈收縮壓>35 mmHg)(P)；(5)年齡>60歲(E)；(6)E/e'>9(F)。其中陣發(fā)性或持續(xù)性房顫得3分，BMI>30 kg/m2得2分，達(dá)到其他標(biāo)準(zhǔn)各得1分。每項(xiàng)得分相加為H2FPEF總得分(0～9分)?？偟梅譃?～9分的患者高度懷疑為HFpEF；總得分為6分時，診斷HFpEF的概率≥90%。該評分每增加1分，確診HFpEF的概率加倍(OR：1.98；95% CI：1.74～2.30；P<0.000 1)，曲線下面積為0.841(P<0.000 1)。H2FPEF評分通過低分(0或1分)與高分(6～9分)可以區(qū)分HFpEF與NCD，低分的患者可有效排除HFpEF，高分的患者診斷為HFpEF的可信度高，中間分?jǐn)?shù)(2～5分)的患者則建議進(jìn)行額外測試識別[33]。

最近，在TOPCAT試驗(yàn)和加拿大HF隊(duì)列中，觀察到該評分對診斷HFpEF具有很高的敏感性和特異性，甚至可以作為診斷HFpEF的有用工具[33]。該評分是第一個經(jīng)過驗(yàn)證的HFpEF診斷算法，但可能是由于研究使用人群的特點(diǎn)，導(dǎo)致某些典型的HFpEF危險因素(如LAVI，LVMI和女性)在計(jì)分系統(tǒng)中未能發(fā)揮重要作用，而其他危險因素(如房顫)占據(jù)很大的比重。這可能會降低該評分在選擇性較低的人群中使用的臨床價值。Suzuki等[34]進(jìn)行了一項(xiàng)外部驗(yàn)證研究，調(diào)查了H2FPEF評分是否可以預(yù)測日本有心血管危險因素的穩(wěn)定門診患者未來的HF相關(guān)事件，認(rèn)為高H2FPEF評分與穩(wěn)定的具有心血管危險因素的門診患者未來HF相關(guān)事件有關(guān)，并建議將這些門診患者未來HF相關(guān)事件的H2FPEF評分的最佳截止水平定為7分。目前該評分尚未在臨床大規(guī)模使用，其靈敏度及特異度仍需更多的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

基于具有連續(xù)變量的Logistic回歸模型預(yù)測HFpEF概率的列線圖(圖1)也是一項(xiàng)新的診斷評分。預(yù)測患者HFpEF的概率可以通過繪制從每個變量值到相應(yīng)得分點(diǎn)線的垂直線來獲得?？偡质?個變量的得分之和。預(yù)測的概率是通過從“總分”線向下畫一條垂直線到圖底部的概率線來確定的。例如，一名60歲老人(34分)，BMI為35 kg/m2(40分)，無房顫(0分)，E/e'為5(8分)，肺動脈收縮壓為50 mmHg(40分)，共122分，預(yù)測HFpEF的概率為0.70～0.90。

BMI:體質(zhì)量指數(shù)；HFpEF:左心室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。圖1 連續(xù)型變量預(yù)測HFpEF概率的列線圖Fig.1 Nomogram to diagnose HFpEF using continuous variables

Takahari等[35]對疑有HFpEF的患者進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，研究H2FPEF評分及列線圖評分與運(yùn)動反應(yīng)之間的關(guān)系，認(rèn)為H2FPEF分?jǐn)?shù)可用作診斷“早期” HFpEF的初始步驟。日本人群體中列線圖評分可能比H2FPEF評分更有用，因?yàn)樗c運(yùn)動反應(yīng)更為普遍相關(guān)。H2FPEF評分和列線圖評分均由簡單的臨床參數(shù)組成，經(jīng)驗(yàn)證性研究表明，H2FPEF評分可能是用于管理HFpEF的有用臨床工具。但可能需要多中心前瞻性研究進(jìn)一步確定其普遍適用性。

5 HFA-PEFF評分

HFA-PEFF評分是來自ESC專家共識小組于2019年提出的HFpEF診斷流程，主要由UCG結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)以及NPs組成，分為P，E，F(xiàn)1和F24個步驟(圖2)[36-37]。步驟P是為了識別HFpEF潛在患者，并排除導(dǎo)致HF樣癥狀的其他特定原因。潛在患者具有典型人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征(例如，老年人、女性和肥胖等)，標(biāo)準(zhǔn)UCG提示LVEF≥50%以及其他表現(xiàn)(NPs升高或房顫)。排除如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、嚴(yán)重瓣膜疾病、肺部疾病和貧血等其他原因。如果步驟P識別為可能HFpEF，則執(zhí)行第2步驟E(表3)，包括對UCG和BNP/NT-proBNP水平進(jìn)行評分。如果步驟E尚不能確診,則執(zhí)行步驟F1，即根據(jù)臨床條件和患者情況，進(jìn)行有創(chuàng)或無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)。如果仍不能確診，可選擇較高效度的有創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)。步驟F2為進(jìn)一步確定特定的病因(圖2)。

表3 步驟E：UCG檢查和生物標(biāo)志物評分Tab.3 Step E: echocardiographic and biomarker scoring

圖2 HFA-PEFF診斷流程圖Fig.2 Flowchart of the HFA-PEFF diagnostic algorithm

HFA-PEFF評分是一種循序漸進(jìn)的方法，首先通過檢查危險因素和評估運(yùn)動耐量來確定HFpEF的可能性。接著步驟E評分合并功能、形態(tài)和生物標(biāo)志物3個方面，進(jìn)一步評估HFpEF的可能性(低、中或高)。3個方面主要標(biāo)準(zhǔn)得分為2分，每項(xiàng)最多2分，1個次要標(biāo)準(zhǔn)得1分(同一項(xiàng)目中只能計(jì)1分)，不同項(xiàng)得分可相加而同一項(xiàng)不能相加，總分>5分被診斷為HFpEF，而<1分則認(rèn)為不太可能為HFpEF，并要求尋找其他原因。2～4分的患者需要進(jìn)行第3步，即通過運(yùn)動UCG或心導(dǎo)管檢查來進(jìn)一步評估。若運(yùn)動PCWP峰值>25 mmHg或CPET中峰值VO2<14 mL/(min·kg)的患者可被歸類為HFpEF。最后一步建議進(jìn)行其他診斷測試，以評估特定HFpEF原因。

HFA-PEFF方法的步驟E評分在歐洲和美國的2個前瞻性、定義明確的HFpEF獨(dú)立隊(duì)列中分析驗(yàn)證：馬斯特里赫特隊(duì)列(包括病例及疑診病例)和西北芝加哥HFpEF隊(duì)列(僅病例)。研究驗(yàn)證了HFA-PEFF評分對HFpEF的最終診斷具有極好的準(zhǔn)確性(AUC為0.90)。高分可診斷HFpEF(特異性93%)，而低分可排除HFpEF(靈敏度為99%)[32]。雖然HFA-PEFF已經(jīng)在小群體中進(jìn)行了單獨(dú)的外部評估，但還需要在以社區(qū)為基礎(chǔ)的大量人口中進(jìn)行研究和比較。

HFpEF的無創(chuàng)性診斷或排除不取決于單個參數(shù)的某一臨界值，而是取決于從臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)測試中得出的參數(shù)組合，從而得出診斷的可能性。因此，以上幾種評分方法在未來的臨床實(shí)踐中均顯示出潛力，但它們存在差異。H2FPEF評分是根據(jù)以有創(chuàng)血流動力學(xué)測試為金標(biāo)準(zhǔn)而建模得出的，而HFA-PEFF是根據(jù)專家建議得出。HFA-PEFF流程涉及9個UCG變量和NP測試，比6個變量的H2FPEF評分更復(fù)雜。NP水平是HFA-PEFF的重要組成部分，但在H2FPEF評分中，NP水平并不能獨(dú)立預(yù)測HFpEF。與H2FPEF評分比較，HFA-PEFF與NP的相關(guān)性更強(qiáng)。在HFA-PEFF中，房顫患者使用較高的是NT-proBNP閾值，但H2FPEF評分中房顫的權(quán)重較大。房顫患者發(fā)生HFpEF的可能性將被HFA-PEFF方法下調(diào)，而被H2FPEF評分提升。幾乎所有患有房顫和不明原因呼吸困難的參與者都處于H2FPEF最高的三分位數(shù)，其患病率與已建立的HFpEF相當(dāng)。相反，房顫在HFA-PEFF評分上均勻分布，并且高分組的患病率低于已確診的HFpEF[37-38]。以上差別可能與2種評分的設(shè)計(jì)、納入的人群等因素相關(guān)。

6 小 結(jié)

HFpEF是一種常見的HF，與高血壓病、房顫和肥胖等有關(guān)。HFpEF涉及多種病理生理機(jī)制，存在多種共病干擾診斷，癥狀非特異且缺少可確診的生物標(biāo)志物或無創(chuàng)檢查方法，診斷HFpEF一直具有挑戰(zhàn)性，特別是在沒有明顯癥狀和體征的門診患者中，早期診斷更為困難。ESC指南要求診斷HFpEF需要EF≥50%，并附加DD或相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病的存在。評估DD可直接測量左心室松弛和充盈壓，但是需要使用有創(chuàng)的方法，并不適合作為所有疑似HFpEF患者的通用方法。多普勒超聲心動圖和TDE是最常用的診斷工具，STE和CMR以及各種血清生物標(biāo)志物的有效性目前仍在研究中。面對早期診斷HFpEF的困難，H2FPEF和HFA-PEFF評分是新嘗試和新進(jìn)展，將從臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)測試中得出的參數(shù)組合起來，給出診斷的可能性。這種方式打破了既往無創(chuàng)診斷的局限性，為未來的臨床實(shí)踐提供了很好的啟發(fā)，但仍需更多的大型臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。