鄭玲玲， 念欲霞， 林小瓊

人感染豬鏈球菌病是由豬鏈球菌感染人而引起的人畜共患疾病，可引起人腦膜炎，其次是敗血癥、關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎和眼內(nèi)炎[1]，其特點是起病隱匿、進展迅速、病情危重、病死率高[2]。世界動物衛(wèi)生組織將豬鏈球菌病列為B類疫病，我國將其列為二類動物疫病，也是其他法定監(jiān)測的傳染病之一。在我國,該病以散發(fā)為主，偶有暴發(fā)(1998年江蘇省和2005年四川省曾發(fā)生暴發(fā))[3]。發(fā)病早期進行及時有效的治療是降低病死率的關(guān)鍵?，F(xiàn)筆者報道1例腦膜炎型人感染豬鏈球菌病病例的臨床和流行病學(xué)特征，為臨床上制定針對性診療思路和疾病預(yù)防控制機構(gòu)的溯源防控工作提供依據(jù)。

1 病例介紹

1.1臨床資料

1.1.1病程進展 患者，男性，62歲，2019年12月19日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38 ℃，意識不清、伴大小便失禁、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。就診外院查血常規(guī)提示白細胞升高，血小板減少；血培養(yǎng)檢出咽峽鏈球菌；腦脊液白細胞升高，予“血漿置換4次，抗感染，抗凝”等處理后，神志轉(zhuǎn)清，反應(yīng)仍遲鈍，無法對答，熱峰未見明顯下降。2020年1月2日轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，以“意識障礙待查：腦膜腦炎、膿毒血癥”收治入院。入院時體溫38.6 ℃、脈搏74 min-1，呼吸13 min-1，血壓163/76 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，口周散在皰疹。查體：神志清楚，反應(yīng)遲鈍，不能對答，查體不配合。雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3 mm，對光反射存在，四肢腱反射稍遲鈍，頸抵抗，雙側(cè)巴氏征未引出、雙側(cè)克氏征陽性、布氏征陰性。1月7日，患者腦脊液病原微生物DNA高通量基因檢測檢出豬鏈球菌，序列數(shù)為9 613，考慮豬鏈球菌感染引起的細菌性腦膜腦炎，繼發(fā)血栓性血小板減少性紫癜可能，膿毒血癥待排。先后予利奈唑胺、頭孢曲松、美羅培南、萬古霉素、頭孢地尼等治療。3月9日行腰椎穿刺復(fù)查腦脊液，示有核細胞數(shù)及微量總蛋白較前下降，停用萬古霉素和頭孢曲松，改用頭孢地尼抗感染。規(guī)范治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，神志清楚，體溫正常，頸軟，巴氏征及克氏征陰性，于3月13日出院，定期門診隨訪。2個月后電話隨訪，訴聽力下降，反應(yīng)遲鈍，余無異常。

1.1.2輔助檢查

1.1.2.1血常規(guī) 2020年1月3日-3月8日，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比進行性下降，淋巴細胞百分比和血小板呈現(xiàn)上升趨勢(表1)。

表1 外周血常規(guī)檢測結(jié)果Tab.1 The results of peripheral blood test

1.1.2.2炎性標(biāo)志物 2020年1月2日患者的C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein, CRP)為105 mg/L，血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)顯著增高為81 mm/h，血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)顯著高于正常值(<0.051 ng/mL)，1月16日為0.414 ng/mL，1月23日達到峰值1.23 ng/mL，隨后逐漸下降至0.284 ng/mL(1月28日)。

1.1.2.3腦脊液 腦脊液檢查均為無色、透明，潘氏實驗陽性，微量總蛋白明顯升高。相關(guān)指標(biāo)變化見表2。

表2 腦脊液(常規(guī)、生化)檢測結(jié)果Tab.2 The results of cerebrospinal fluid test

1.1.2.4影像學(xué) 2020年1月3日顱腦CT檢查示：(1)雙側(cè)額頂葉及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死(腔梗)及缺血灶；(2)皮層下動脈硬化性腦白質(zhì)改變，腦萎縮。2月5日頭顱平掃+增強MR檢查示：(1)雙側(cè)額頂葉及基底節(jié)多發(fā)腔梗及缺血灶，少許軟化灶；(2)大腦實質(zhì)多發(fā)低信號小結(jié)節(jié)，較前明顯增多(小出血灶可能)，原強化小結(jié)節(jié)消失；(3)動脈硬化性腦白質(zhì)改變，腦萎縮；(4)雙側(cè)中耳乳突炎癥較前好轉(zhuǎn)。1月3日和14日心臟彩超檢查示：主動脈瓣輕度反流，心包微量積液。

1.1.2.5病原學(xué) 2020年1月3日采集腦脊液標(biāo)本進行細菌學(xué)培養(yǎng)及病原微生物DNA高通量基因檢測。細菌培養(yǎng)陰性。基因檢測委托深圳華大臨床檢驗中心完成，結(jié)果顯示腦脊液檢出總序列數(shù)33 471 203，人源序列占比90.38%，微生物檢出序列數(shù)95 643，檢出可疑致病微生物為豬鏈球菌，序列數(shù)為9 613，相對含量最高，部分病原微生物檢測結(jié)果見表3。

表3 腦脊液病原學(xué)檢測結(jié)果Tab.3 The results of cerebrospinal fluid etiology test

1.2流行病學(xué)資料 根據(jù)《全國人感染豬鏈球菌病監(jiān)測方案(2009版)》[4]，對患者發(fā)病前1周的活動開展流行病學(xué)個案調(diào)查。

1.2.1流行病學(xué)接觸史 患者系福建省漳州市人，長居福州市倉山區(qū)某街道，日常幫忙照料孫子，曾于2019年12月上旬回漳州老家，平素生活習(xí)慣良好。

1.2.2可疑暴露情況 患者發(fā)病前曾幫助其女兒售賣豬肉，無任何防護措施下參與生豬肉切割(接觸內(nèi)臟、豬血、生肉)，接觸后未及時洗手。肉品來自漳州市詔安縣1個生豬屠宰場(豬肉檢疫情況不詳)?；颊叻裾J發(fā)病前1周內(nèi)食用過未煮熟的豬肉，否認喝過未煮熟的牛奶或羊奶，否認喝生水，身體無肉眼可見的皮膚破損。

1.2.3密切接觸者情況 患者在漳州市密切接觸的人員為其子女3人，均未發(fā)病。

1.2.4居住環(huán)境情況 患者家庭及居住地周圍環(huán)境衛(wèi)生良好，否認自家及附近有生豬、家禽或家畜養(yǎng)殖場、屠宰場。

2 討 論

人感染豬鏈球菌病的主要傳染源是病豬或健康帶菌豬。鏈球菌在豬群中分布廣泛，主要存在于豬的鼻子、扁桃體和上呼吸道等部位。黃紹謙[5]研究顯示，福建省生豬鼻咽拭子豬鏈球菌檢出率為14.0%。人感染豬鏈球菌病潛伏期短，平均潛伏期2～3 d，短者數(shù)小時，長者7 d。該患者于2019年12月上旬回漳州市老家，12月19日發(fā)病，從潛伏期時長上推算，考慮在漳州市感染人感染豬鏈球菌。經(jīng)破損皮膚或黏膜傳播是人感染豬鏈球菌最主要的方式。此病例雖未見皮膚破損，但發(fā)病前7 d曾從事生豬肉切割、銷售工作，推測在沒有有效個人防護的情況下接觸生豬肉是引起本次感染的可能原因。

本病例冬季發(fā)病，與我國2次暴發(fā)流行的夏秋季高溫潮濕季節(jié)不同，屬于散發(fā)病例。臨床類型表現(xiàn)為腦膜炎型，起病急，發(fā)熱、嘔吐、意識障礙、腦膜炎刺激征等。發(fā)病前期外周血白細胞數(shù)、中性粒細胞百分比、CRP、ESR、PCT均升高，血小板下降，各項檢測指標(biāo)提示細菌性感染征象。腦脊液高通量核酸檢測檢出人感染豬鏈球菌，明確病原學(xué)標(biāo)志后進行規(guī)范抗菌及對癥治療，效果顯著，臨床病程進展與其他病例相似[6-7]。隨訪時發(fā)現(xiàn)患者聽力下降，可能與豬鏈球菌經(jīng)耳蝸導(dǎo)水管從蛛網(wǎng)膜下腔進入耳蝸，產(chǎn)生化膿性炎癥反應(yīng)損害聽力有關(guān)[8]，也可能是并發(fā)第8對顱神經(jīng)損傷導(dǎo)致感知性耳聾[9]。

人感染豬鏈球菌在福建地區(qū)較少見，該病例對于福建省醫(yī)療機構(gòu)的臨床診療起指導(dǎo)作用，提示臨床上如遇有與豬密切接觸史的腦膜炎病例應(yīng)果斷進行腦脊液病原學(xué)檢查。微生物培養(yǎng)一直是常規(guī)病原學(xué)診斷技術(shù)之一，微生物鑒定系統(tǒng)雖然操作簡便、成本低，但存在通量低、培養(yǎng)周期較長(3～7 d)、分離過程易受各種因素影響、培養(yǎng)陽性率較低(30%～40%)等缺點[10]。病原微生物DNA高通量基因檢測通過對樣本中的核酸進行檢測，鑒定樣本中存在的可疑致病微生物，靈敏度較高，出結(jié)果周期短，結(jié)果報告是一個病原體列表，并對每一種微生物進行定量和概率評估，以判斷是真正的病原微生物還是污染菌或定植菌，可協(xié)助臨床醫(yī)生進行分析判斷。臨床工作中，遇到病原體診斷不明或懷疑特殊病原體感染的患者，如疾病早期已大量使用抗生素，使用常規(guī)檢驗方法難以有效查出病原體時，可考慮進行高通量測序檢測。該技術(shù)用于罕見病原微生物檢測有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

該患者發(fā)病后首選地市級醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)診到省級醫(yī)院，從發(fā)病到確診近20 d，確診時間較長，可能與該病不屬于40種法定傳染病、福建既往病例罕見、基層醫(yī)療機構(gòu)傳染病培訓(xùn)缺少該病內(nèi)容、確診主要依靠病原菌的分離鑒定和PCR檢測等因素有關(guān)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強有關(guān)豬鏈球菌病防控、診療等知識的培訓(xùn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早報告。

本次調(diào)查分析主要在醫(yī)院內(nèi)進行，缺少病例溯源。病例溯源工作需要多部門協(xié)作及信息共享。提示福建省應(yīng)加強醫(yī)療、疾控、衛(wèi)生監(jiān)督、質(zhì)檢、市場監(jiān)督管理等多部門的協(xié)同聯(lián)動機制，完善動物疫情的通報機制，注重源頭管理和綜合防治，嚴格管控生豬流通環(huán)節(jié)檢疫，強化上市豬肉監(jiān)管，確保無病死豬肉上市銷售，加強人獸共患病監(jiān)測能力建設(shè)；同時應(yīng)加強公眾人獸共患傳染病的宣傳教育工作，提高從業(yè)人員個人防護意識，預(yù)防并控制人感染豬鏈球菌病的發(fā)生。