林朝斌， 吳福進， 鄭通美， 王秀春， 謝雅婷， 王 情， 吳曉民

白內(nèi)障和青光眼是全世界致盲的主要原因[1]。研究證實，長期使用青光眼藥物和濾過手術可以促進青光眼患者白內(nèi)障進展[2-3]。目前對白內(nèi)障的治療方法主要是白內(nèi)障超聲乳化(超乳)聯(lián)合人工晶體植入術。而青光眼的治療方法是通過藥物、激光或手術以降低眼壓[4]。首選藥物治療降低眼壓；在非手術方式不足以降低眼壓時，為防止視神經(jīng)病變的進展選擇濾過手術[5]。

Kim等[4-6]發(fā)現(xiàn)，非青光眼患者白內(nèi)障超乳術后，患者除了獲得視力改善外，還可適度降低眼壓，但日間眼壓波動無明顯變化。有學者建議，白內(nèi)障手術可作為青光眼治療的一種選擇[7-8]。既往的研究中，大部分的眼壓測量均在坐位下進行[9-10]，忽略了體位變化、房水生成對24 h眼壓波動的影響[11]。最近的研究表明，有些習慣性體位如仰臥位、側(cè)臥位均會導致眼壓不同程度升高[12]。本研究擬探討白內(nèi)障超乳手術對坐位、仰臥位、側(cè)臥位眼壓的影響。

1 對象與方法

1.1對象 收集2018年5月—2019年2月于筆者醫(yī)院住院未合并青光眼且計劃一眼行白內(nèi)障超乳聯(lián)合人工晶狀體植入術的患者30例，其中男性18例，女性12例；年齡(65.2±9.3)歲(50～82歲)。納入標準：年齡>50歲且計劃接受單側(cè)白內(nèi)障超乳手術的患者。排除標準：(1)術前眼壓>20 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。(2)靜態(tài)前房角鏡檢查中任何象限均未見小梁網(wǎng)。(3)屈光不正>6 D或散光>3 D。(4)有眼部疾病或外傷史。(5)既往除了對側(cè)眼的白內(nèi)障手術外，未行其他眼科手術。(6)青光眼視盤改變，如視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的萎縮、變薄或缺損，或視盤出血。(7)超乳術中或術后出現(xiàn)并發(fā)癥如后囊破裂、人工晶狀體植入睫狀溝或術后高眼壓。(8)1個月內(nèi)對側(cè)眼的非計劃性白內(nèi)障手術。

1.2儀器 手持式眼壓計(Tono-PenAVIA，美國Reicher公司)；眼科光學生物測量儀器(LS900，瑞士Haag-Streit公司)；角膜內(nèi)皮鏡(SP-3000P，日本Topcon公司)。

1.3方法 術前3 d分別給予0.5%左氧氟沙星眼液和0.1%雙氯芬酸鈉眼液點眼(每日4次)。白內(nèi)障手術由同一眼科醫(yī)生操作。做顳側(cè)透明角膜切口2.2 mm，行超乳聯(lián)合一片折疊式后房型人工晶狀體植入囊袋，吸除粘彈劑，切口水密；術后0.5%左氧氟沙星眼液和1%醋酸潑尼松龍眼液點眼4周。

由同一觀察者連續(xù)3次測量雙眼眼壓。不同體位的眼壓測量值波動<2 mmHg，誤差<5%，取測量的平均值；如波動≥3 mmHg，則取3次測量的中間值。手術當天于8：00-11：00進行不同體位眼壓測量。按坐姿、仰臥、側(cè)臥位順序測量，不同體位保持15 min后開始測量眼壓；側(cè)臥位時將頭靠在柔軟的枕頭上，使頭部與床平行，且測量期間不轉(zhuǎn)頭也不能將眼睛埋入枕頭，手術眼在下方。白內(nèi)障超乳手術后1個月重復上述眼壓測量。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。獨立樣本采用t檢驗進行手術前基數(shù)比較。采用兩因素重復測量方差分析比較白內(nèi)障手術前、后的不同體位眼壓變化。采用Friedman檢驗比較白內(nèi)障手術后不同體位眼壓變化量的差別。Spearman相關性分析評估眼壓變化與眼生物參數(shù)之間關系。P<0.05為差別具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1一般情況 本研究共納入32例患者，1例由于失訪而被排除，1例因1個月內(nèi)非計劃性的對側(cè)眼超乳術被排除，共30例患者納入分析。非手術眼與手術眼間的眼軸長度[(23.12±2.10)mmvs(23.47±1.01)mm，P=0.241]、前房深度[(3.52±0.55)mmvs(3.54±0.37)mm，P=0.172]、角膜厚度[(544.73±28.64)μmvs(537.66±34.87)μm，P=0.645]比較，差別無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

2.2手術前后不同體位的眼壓和生物參數(shù) 非手術眼與手術眼術前眼壓比較，差別無統(tǒng)計學意義(F=1.094，P=0.299)。兩因素重復測量方差分析結果顯示：手術眼干預后PSQI得分(除角膜厚度和眼軸外)差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，即白內(nèi)障超乳術后手術眼的坐位、仰臥位和側(cè)臥位眼壓均降低(P<0.001)，3種不同體位術后眼壓降低值的差別有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，而非手術眼不同體位術后眼壓變化值的差別無統(tǒng)計學意義(P=0.087)。手術眼側(cè)臥位、仰臥位、坐位的平均術后眼壓分別降低(3.2±3.1)，(1.8±2.2)，(0.7±2.1)mmHg。

手術眼側(cè)臥位的眼壓降低值顯著大于坐位(坐位vs仰臥位，P=0.043；坐位vs側(cè)臥位，P=0.001；仰臥位vs側(cè)臥位，P=0.027)，差別有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 白內(nèi)障超乳手術前后不同體位的眼壓和生物參數(shù)Tab.1 Intraocular pressure in different body postures and biometric parameters before and after phacoemulsification

2.3手術前后體位變化誘發(fā)的眼壓變化比較 白內(nèi)障超乳手術后，由坐位變?yōu)檠雠P位或側(cè)臥位所獲得的姿勢誘發(fā)的眼壓升高顯著降低(表2)。手術前仰臥位的眼壓高于坐位(2.2±1.6)mmHg。手術后，這種姿勢引起的眼壓升高降至(0.8±1.9)mmHg(P=0.042)；從仰臥位到側(cè)臥位所致的眼壓變化術前為(2.9±2.5)mmHg，術后為(1.6±1.5)mmHg，術后體位誘發(fā)的眼壓升高減少，差別有統(tǒng)計學意義(P=0.026)。

表2 白內(nèi)障超乳手術前后體位變化誘發(fā)的眼壓變化比較Tab.2 Posture-induced intraocular pressure changes before and after phacoemulsification

2.4手術前眼參數(shù)與手術前后眼壓變化的Spearman相關分析 采用Spearman相關分析評估白內(nèi)障超乳手術前各體位眼壓及眼參數(shù)和手術前后眼壓變化量之間的關聯(lián)(表3)。較高的術前眼壓與超乳術后體位改變導致的眼壓降低相關，且與側(cè)臥位眼壓的改變顯著相關(r為-0.732，P<0.01)。而術前眼軸、前房深度、角膜厚度和體質(zhì)量指數(shù)與仰臥位和側(cè)臥位的眼壓變化無關。

表3 手術前眼參數(shù)與手術前后眼壓變化的Spearman相關分析Tab.3 Spearman correlation analysis between preoperative ocular parameters and intraocular pressure changes before and after phacoemulsification

3 討 論

既往研究表明，合并或無合并青光眼的白內(nèi)障患者在超乳術后平均眼壓降低1.5～8.3 mmHg[7-8]；超乳術可減少假性剝脫綜合征患者的晝夜眼壓波動，也可減少原發(fā)性閉角型青光眼患者的夜間眼壓波動[13]。但并非所有的超乳術后均出現(xiàn)眼壓降低，部分患者術后眼壓甚至升高[14]。本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，術后坐位、仰臥位、側(cè)臥位眼壓均較術前降低，且術后眼壓降低在臥位時較坐位時更明顯，側(cè)臥位較仰臥位差別更大。此外，白內(nèi)障超乳術后體位改變引起的眼壓升高也減少了。在仰臥位和側(cè)臥位也發(fā)現(xiàn)類似的體位改變引起的術后眼壓緩解。白內(nèi)障手術可能有利于夜間的眼壓控制，減少體位改變導致的眼壓波動。本研究采用Tono-PenAVIA手持式眼壓計測量3種不同體位眼壓，克服了傳統(tǒng)非接觸眼壓計無法測量臥位眼壓的缺陷，該眼壓計與Goldmann眼壓計相關性好，操作簡便，測量迅速、準確，其微應變測量技術及微小傳感器設計使其更不易受使用者個人操作的影響，適合于任何體位測量[14]。

白內(nèi)障手術后眼壓降低的機制尚不完全清楚?？赡艿脑虬ǎ?1)通過擴大前房角度增加房水的外流，增加術后前房深度和(或)手術后前列腺素產(chǎn)生增加[15-16]。(2)由于纖維化和后囊收縮導致的睫狀體牽拉引起的房水分泌減少[17]。白內(nèi)障摘除可使晶體前囊后移，從而對睫狀體和鞏膜突施加一定牽拉，鞏膜突的后牽引力增加可能會使小梁網(wǎng)和Schlemm's管擴張，從而導致房水外流增加[18]。臥位姿勢中眼壓的降低，目前無法完全解釋這些機制。筆者推測，體位改變引起眼壓變化的原因可能是：從坐位變?yōu)榕P位時，鞏膜靜脈壓增加，房水流出阻力增加。白內(nèi)障術后房水流出通道增寬，流出阻力減少，有助于減少其在仰臥或側(cè)臥位時的眼壓上升。

通常情況下，當身體姿勢從坐位變?yōu)榕P位(仰臥位或側(cè)臥位或俯臥位)時眼壓升高[7,10,12]。與對照組比較，這種體位引起的眼壓改變在青光眼患者中更明顯[19]，這些眼壓變化與青光眼的進展有關[10,12]。此外，Sawada等[20]還報道成功的小梁切除術可降低體位引起的眼壓變化，并且測量這些變化可能是一種評估濾過泡功能的方法。因此，了解不同體位眼壓的信息(包括坐位和臥位)，有助于提高對“白內(nèi)障手術對眼壓與及青光眼的影響”的理解。最近的一項研究使用Triggerfish隱形眼鏡眼壓傳感器研究白內(nèi)障手術對原發(fā)性閉角型青光眼患者晝夜節(jié)律性眼壓的影響，發(fā)現(xiàn)盡管白內(nèi)障手術后24 h眼壓波動沒有明顯改變，但夜間眼壓(臥位時測量的眼壓)波動的平均范圍明顯減少[21]。本研究發(fā)現(xiàn)的臥位姿勢下眼壓降低結論與此一致。

本研究存在一些局限性：(1)保持每個體位的短持續(xù)時間(15 min)也可能對眼壓結果產(chǎn)生影響，需進一步觀察。(2)本研究僅在白內(nèi)障超乳手術后1個月檢查1次不同體位的眼壓，尚需對術后較長期時間(3～6個月)不同體位眼壓的變化進行多次檢查。