楊永華 裴曉燕 趙 偉 劉鑫洲 單曉峰 田洪青

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院，山東省皮膚病性病防治研究所)，濟(jì)南，250022

基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma, BCC)，又稱基底細(xì)胞上皮瘤，原發(fā)于皮膚基底細(xì)胞層，是發(fā)病率最高的皮膚腫瘤，占皮膚惡性腫瘤的65%～75%[1]。BCC好發(fā)于老年人的曝光部位，特別是顏面部等容易發(fā)生曬傷的皮膚。我國(guó)一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)其在中國(guó)皮膚惡性腫瘤中發(fā)病率達(dá)30.5%[2]。

BCC治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡、臨床分型和部位大小綜合考慮。手術(shù)切除或切除后植皮是治愈率最高的治療手段，但是創(chuàng)傷大。也可選擇PDT、放療、電灼、激光消融、冷凍等治療方式。本文總結(jié)了我院2014-2017年5-氨基酮戊酸光動(dòng)力方法(5-aminolevulinic acid photodynamic therapy, ALA-PDT)治療基底細(xì)胞癌的情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有典型的臨床表現(xiàn)，經(jīng)反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy, RCM)初檢提示基底細(xì)胞癌，組織病理學(xué)檢查符合基底細(xì)胞癌診斷；②依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)紅光、藍(lán)光過(guò)敏；②卟啉癥患者或已知對(duì)卟啉過(guò)敏；③已知對(duì)局部用ALA溶液、乳膏、凝膠中任何一種成分過(guò)敏；④正在服用光敏性藥物；⑤患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等有光敏癥狀的疾?。虎拗委熐霸?jīng)使用過(guò)咪喹莫特乳膏外用藥物治療或者應(yīng)用冷凍、手術(shù)等治療；⑦復(fù)發(fā)性皮損。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，取得患者的知情同意。

光動(dòng)力治療未完全緩解者行手術(shù)治療。完全緩解者隨訪3年。

1.2 儀器 紅光治療儀由武漢亞格光電醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。光敏劑為鹽酸氨基酮戊酸(艾拉)，由上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格118 mg/瓶。

1.3 方法 根據(jù)皮損大小配制足量的新鮮20%ALA霜?jiǎng)?，用生理鹽水清潔皮損表面。將光敏劑均勻涂于患處，面積應(yīng)超過(guò)皮損邊緣1.0 cm范圍，覆蓋塑料薄膜，避光封包3 h。清除光敏劑，用635 nm波長(zhǎng)的光照射，輸出功率為80～100 mW/cm2，根據(jù)光斑大小、照射時(shí)間計(jì)算照射能量，照射能量100～120 J/cm2，時(shí)間15～20 min。在治療后及時(shí)使用冷噴治療或敷面膜。囑患者治療后注意避光防曬，防止色素沉著。每?jī)芍苤委熞淮?。治療期間，每個(gè)月檢查一次血常規(guī)，肝腎功。末次治療后1、3、6、12個(gè)月、2年、3年進(jìn)行隨訪。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：皮損消退，僅留輕微色素沉著或色素減退，皮膚共聚焦顯微鏡復(fù)查未發(fā)現(xiàn)原有改變；部分緩解：皮損面積縮小>50%；無(wú)反應(yīng)：皮損面積縮小<50%或無(wú)明顯變化。復(fù)發(fā)：原部位皮損治療痊愈后，經(jīng)RCM或病理檢查證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 患者的具體信息見(jiàn)表1。17例患者，男10例，女7例?；颊叩钠骄挲g為(65.7±13.1)歲，男性年齡(65.7±13.1)歲，女性年齡(62.1±15.3)歲。患者從發(fā)病到確診所需時(shí)間為2個(gè)月～20年，平均4.9年?；颊咂p主要分布在頭面部和四肢光暴露部位，面部8例，頭皮4例，上肢2例，手背3例。皮損<2 cm 13例，2～5 cm 4例。淺表型14例，結(jié)節(jié)型3例。

表1 患者的臨床資料

2.2 皮損消退情況 患者的治療次數(shù)、效果與不良反應(yīng)的隨訪總結(jié)見(jiàn)表2。14例淺表型基底細(xì)胞癌，在經(jīng)過(guò)2～6次治療后有13例達(dá)到完全緩解，另1例部分緩解患者經(jīng)外科手術(shù)切除治愈；3例結(jié)節(jié)型基底細(xì)胞癌的患者，皆為要求非手術(shù)治療患者，在6次PDT治療后1例完全緩解，2例部分緩解的患者后經(jīng)外科手術(shù)切除痊愈(圖1)。17例基底細(xì)胞癌6次PDT治療后完全緩解率為82.4%(14/17)，總有效率100%，PDT治療次數(shù)與療效見(jiàn)表3。

1a:治療前;1b:1次PDT后;1c:2次PDT后;1d:3次PDT后;1e:4次PDT后;1f:5次PDT后

表2 患者的治療次數(shù)與效果及隨訪

表3 PDT治療基底細(xì)胞癌的次數(shù)與療效

2.3 不良反應(yīng)情況 所有患者皆未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，共有14例患者曾出現(xiàn)局部的輕微紅腫，3～5天后自行消退，8例患者自述有程度不等的燒灼樣疼痛，其中3例疼痛難忍，給予對(duì)癥處理后緩解。14例(82.4%)患者曾出現(xiàn)色素沉著，其中9例在1個(gè)月內(nèi)消退，有3例(17.6%)患者在治療結(jié)束后3個(gè)月色素沉著仍未消失，無(wú)糜爛、滲出、結(jié)痂、瘢痕形成?？傮w不良反應(yīng)發(fā)生率為94.1%(16/17)。

2.4 復(fù)發(fā)情況 13例完全緩解患者均隨訪3年，有2例復(fù)發(fā)。1例發(fā)生于右側(cè)鼻唇溝處，于治療后6個(gè)月后復(fù)發(fā)，后經(jīng)4次PDT治療后完全緩解，目前已再次隨訪一年半，未復(fù)發(fā)。1例發(fā)生于右下頜部，于治療后10個(gè)月復(fù)發(fā)，患者主動(dòng)要求外科切除而治愈。

3 討論

基底細(xì)胞癌的治療目標(biāo)是完全去除腫瘤，最大限度地保留治療部位的功能和美容。治療方法包括莫氏顯微手術(shù)(MMS)、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除、電干燥刮除術(shù)(EDC)、放療、光動(dòng)力治療(PDT)、冷凍手術(shù)、局部治療和全身藥物治療。治療選擇一般考慮患者的年齡、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)、皮損的部位以及患者的偏好。歐洲皮膚腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)、歐洲癌癥研究和治療組織關(guān)于基底細(xì)胞癌的指南[3]認(rèn)為“易于治療”的基底細(xì)胞癌的第一線治療是完全手術(shù)切除。對(duì)于高危型基底細(xì)胞癌、復(fù)發(fā)型基底細(xì)胞癌和關(guān)鍵解剖部位的基底細(xì)胞癌，應(yīng)采取Mohs手術(shù)。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)淺表性基底細(xì)胞癌患者，應(yīng)考慮局部治療(咪喹莫德，氟尿嘧啶)和破壞性方法(刮刀、電燒刀、冷凍治療、激光消融)。

2015年，氨基酮戊酸光動(dòng)力療法臨床應(yīng)用專家共識(shí)[4]將ALA-PDT作為淺表型BCC及侵襲不深(<2 mm)的結(jié)節(jié)型 BCC的臨床治療方法。其他類型 BCC建議首先手術(shù)治療，特殊部位BCC、無(wú)法耐受手術(shù)或?qū)γ廊菀蟾叩?BCC患者也可嘗試使用 ALA-PDT。治療次數(shù)不超過(guò)6次，且兩次治療后皮損無(wú)改善則換用其他治療方法。對(duì)于較肥厚的皮損，治療前需要對(duì)皮損進(jìn)行預(yù)處理(如微針、點(diǎn)陣激光、膠布反復(fù)粘貼、刮勺刮除)以破壞皮膚屏障并增加ALA的滲透和吸收?；颊咴赑DT治療過(guò)程中出現(xiàn)局部皮膚紅斑、水腫，經(jīng)過(guò)冰袋冷敷后可緩解。照射區(qū)域的刺痛和燒灼感，一般都可忍受。

李薇等[5]對(duì)23例患者采用ALA-PDT治療4個(gè)療程后，總有效率達(dá)到86.96%，其中淺表型BCC患者中完全緩解13例(100%)，9例結(jié)節(jié)型患者2例完全緩解(22.22%)。結(jié)果與本研究基本一致。Zou等[6]對(duì)比PDT和外科手術(shù)對(duì)596例結(jié)節(jié)型BCC的療效和復(fù)發(fā)率進(jìn)行了薈萃分析，觀察到PDT和外科手術(shù)對(duì)完全緩解率沒(méi)有顯著差異，但累積復(fù)發(fā)概率增加。Collier等[7]通過(guò)對(duì)15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(2327例患者，多數(shù)是白人)進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)PDT的5年持續(xù)清除率較高，但對(duì)于結(jié)節(jié)型BCC，不如外科手術(shù)；對(duì)于淺表型BCC, PDT的有效率不如咪喹莫特，與氟尿嘧啶無(wú)差別。PDT的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率比咪喹莫特和氟尿嘧啶低。

為提高治療有效率，可以采用聯(lián)合療法。有研究[8]采用小面積切除與聯(lián)合PDT治療面部基底細(xì)胞癌治療，單純手術(shù)無(wú)差別。咪喹莫特外用聯(lián)合Nd：YAG激光PDT治療BCC后緩解率可達(dá) 86.67%[9]。CO2激光聯(lián)合光動(dòng)力治療[11]結(jié)果顯示，先采用CO2激光清除顯性病灶，再予以ALA-PDT清除隱性病灶，激光燒灼后的創(chuàng)面更利于ALA的吸收，這樣不僅縮短治療時(shí)間，減少治療次數(shù)，減輕病人痛苦及負(fù)擔(dān)，并可提高治療效果。

本研究證實(shí)ALA-PDT對(duì)淺表型BCC療效好，對(duì)完全緩解者進(jìn)行了3年隨訪，復(fù)發(fā)率低。對(duì)于結(jié)節(jié)型BCC，由于皮損較厚，PDT的療效不理想。