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        一例皮膚泛發(fā)性球毛殼菌病臨床分析

        2021-05-31 12:38:28王盛華戴文麗暴芳芳李曉瑩
        中國麻風(fēng)皮膚病雜志 2021年6期
        關(guān)鍵詞:真菌病米飯粒細胞

        王盛華 戴文麗 路 麒 暴芳芳 李曉瑩

        1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗部,山東濟南,250021;2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院皮膚科,山東濟南,250021;3山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院,山東省皮膚病性病防治研究所),山東濟南,250022

        毛殼菌屬約有100種真菌,廣泛分布于自然界,卻罕見引起人類感染,該菌致病力弱,公認為條件致病菌。球毛殼菌引起健康人的全身皮膚泛發(fā)性感染,國際罕見。經(jīng)文獻檢索,確認本病例是我國報道的第4例球毛殼菌病[1-4],患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

        臨床資料患者,男,55歲,漢族,山東菏澤人,駕校教練?;颊咭蚱つw紅色結(jié)節(jié)、劇癢半年來我院就診。半年前患者無明顯誘因先從小腿部出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié),劇癢難忍,逐漸擴散至四肢、頭、頸、背部皮膚,無自行消退現(xiàn)象。曾至我省多家醫(yī)院就診,被診斷為“癢疹、結(jié)節(jié)性癢疹”,曾用糖皮質(zhì)激素藥膏外涂,并口服多種抗組胺藥及免疫抑制劑等藥物治療,均無效,且皮損逐漸加重。

        既往體健,否認外傷史,否認慢性系統(tǒng)疾病史,否認傳染病史,否認藥物及食物過敏史,否認家族其他人有類似病史,否認家族遺傳病史。

        體格檢查:一般情況良好,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,體型勻稱,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科查體:背部下2/3處,布滿大小不一且有浸潤感的紅色斑塊。中心略隆起,向四周呈坡形變薄,表面脫屑,壓之無痛感,孤立存在。四肢、頸部等處均見同樣損害,多處抓傷結(jié)痂(圖1)。

        圖1 1a~1c:頸部、背部及四肢等易于抓撓處可見大小不一且有浸潤感的紅色斑塊,中心略隆起,脫屑,壓之無痛感,孤立存在,多處抓傷結(jié)痂;1d~1f:治療2個月后皮疹基本消退,留褐色色素斑及淺表疤痕

        實驗室檢查:血常規(guī)、血沉、肝功、腎功、血脂、血糖、體液免疫(IgA、IgM、IgE、IgG、C3和C4)均未見明顯異常。細胞免疫:CD3+:87.62%(參考范圍56%~86%,以下括號內(nèi)均為參考范圍),CD3+CD4+:38.64%(33%~58%),CD3+CD8+:48.60%(13%~39%),CD16+CD56+:5.48%(5%~26%),CD19+:6.43(5%~22%),CD4+/CD8+:0.80。

        真菌學(xué)檢查:手臂、腰部及腿部皮損取材,熒光染色直接鏡檢,均可見透明分隔菌絲(圖2)。刮取手臂、腰部及腿部皮損處皮屑,接種含氯霉素的沙氏培養(yǎng)基(SDA)25℃培養(yǎng),可見快速生長的白色絨毛樣菌落,鏡檢僅見分枝分隔的透明菌絲,培養(yǎng)1個月,菌落漸變?yōu)榛野咨?,但仍未見特征性真菌結(jié)構(gòu)。將培養(yǎng)物分別轉(zhuǎn)種馬鈴薯培養(yǎng)基(PDA)、米飯培養(yǎng)基和SDA(對照),同時置25℃、35℃和37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)(圖3a~c)。真菌在37℃環(huán)境,3種培養(yǎng)基上培養(yǎng)1個月,始終無生長;在25℃和35℃環(huán)境中,3種培養(yǎng)基上均呈快速生長。培養(yǎng)1周后,25℃和35℃的PDA及米飯培養(yǎng)基上均可見灰白色菌落中出現(xiàn)黑色顆粒,挑取黑色顆粒鏡檢,可見特征性棕黑色、球形或近球形、外覆棕色頭發(fā)樣附屬絲的子囊果(圖3d)。子囊孢子棕色、厚壁、檸檬形、數(shù)量多(圖3e)。隨著培養(yǎng)時間的延長,PDA上的黑色顆粒未見明顯增多,而米飯培養(yǎng)基上的黑色顆粒越來越多,色澤越來越黑。將培養(yǎng)物提取DNA,對內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)(ITS1)序列進行PCR擴增和測序,該序列與球毛殼菌(GenBank,序列號MH858130.1)的序列相似度達到99%。

        圖2 皮損熒光染色直接鏡檢(2a:手臂;2b:腰部;2c:腿部)可見透明分隔菌絲

        圖3 將初代培養(yǎng)物轉(zhuǎn)種沙氏培養(yǎng)基(SDA,3a)、馬鈴薯培養(yǎng)基(PDA, 3b)和米飯培養(yǎng)基(3c),同時置25℃、35℃和37℃(每張照片從左到右依次為25℃、35℃和37℃)培養(yǎng)箱中培養(yǎng)14天。挑取米飯培養(yǎng)基上培養(yǎng)物鏡檢,可見棕黑色、球形或近球形、外覆棕黑色頭發(fā)樣附屬絲的子囊果(3d,乳酸棉酚蘭染色,×100),及大量棕色、厚壁、檸檬形的子囊孢子(3e,生理鹽水,×1000)

        皮損病理:角化過度,角化不全,漿液滲出,其上中性粒細胞聚集。表皮不規(guī)則增生、肥厚,細胞間水腫。真皮乳頭及淺層血管增生、擴張、充血。真皮乳頭水腫,真皮全層、血管及毛囊周圍淋巴細胞、漿細胞、嗜中性粒細胞等混合炎細胞浸潤,散在嗜酸粒細胞(圖4)。

        圖4 角化過度,角化不全,漿液滲出,其上中性粒細胞聚集。表皮不規(guī)則增生、肥厚,細胞間水腫。真皮乳頭及淺層血管增生、擴張、充血。真皮乳頭水腫,真皮全層、血管及毛囊周圍淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞等混合炎細胞浸潤,散在嗜酸粒細胞(HE,4a:×40;4b:×200)

        診斷為皮膚泛發(fā)性球毛殼菌病。給予伊曲康唑100 mg日2次口服,聯(lián)苯芐唑乳膏外用,囑患者將床上用品及衣物每周消毒。2周后復(fù)診,自述用藥5天后癢感明顯減輕,無新皮疹發(fā)生,原皮損亦無明顯消退;故伊曲康唑增至200 mg日2次口服,2周后復(fù)診,查體見皮損炎癥反應(yīng)略有好轉(zhuǎn),但皮損無明顯消退;增加金菌靈500 mg及黃芪顆粒4 g均每日3次口服,2周后電話隨訪,皮損明顯消退,囑繼續(xù)按照原治療方案治療。2個月后來院復(fù)診,皮疹已基本消退,無癢感,留褐色色素斑及淺表疤痕(圖1)。真菌直接鏡檢:頸部、背部、四肢均陰性,同部位真菌培養(yǎng)也均陰性。復(fù)查肝腎功能無異常。細胞免疫:CD3+:80.51%(56%~86%),CD3+CD4+:36.50%(33%~58%),CD3+CD8+:41.88%(13%~39%),CD16+CD56+:13.04%(5%~26%),CD19+:5.27%(5%~22%),CD4+/CD8+Ratio:0.87。故所有口服藥物減量至一半,維持治療6個月,隨訪無復(fù)發(fā),停藥。

        討論球毛殼菌是臨床上毛殼菌屬最多見報道的致病菌,Capoor等[5]回顧分析了1980-2015年間報道的29例毛殼菌屬感染病例,其中13例是由球毛殼菌致病。球毛殼菌感染病例呈世界性分布,亞洲報道相對多見,經(jīng)文獻檢索僅中國[1-4]、印度[5-8]、日本[9]、韓國[10]、馬來西亞[11]、美國[12]、加拿大[13]、英國[14,15]、法國[16]、西班牙[17]、巴西[18]有報道。球毛殼菌引起的感染以甲真菌病多見[4,6,7,9,10,12,13,17],少數(shù)為免疫功能低下患者的皮膚[3,11]、肺[5,14,15]、腦[8]及多器官[16,18]感染。本病例為球毛殼菌引起健康人的全身皮膚泛發(fā)性感染,國際上罕見,臨床容易誤診。本病例患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,歷時6個月均因誤診而延誤治療。

        球毛殼菌雖然不是常見的皮膚真菌病致病菌,但是一旦從患者皮損中分離出來,就不要輕易否認其致病性[10]。本病例就顯示,球毛殼菌不僅可以致病,還可以導(dǎo)致健康人患上皮膚病,甚至由于劇癢難忍嚴重影響生活,而且因為搔抓誘發(fā)真菌的自體傳播。

        黃芪,迄今已有2000多年藥用歷史,是一味滋補性中藥,味甘性溫,具有補氣升陽、扶正固本的作用。黃芪主要成分有皂苷、多糖、氨基酸、微量元素和鈣,實驗證明黃芪對機體的免疫功能可以產(chǎn)生多種調(diào)節(jié)作用[19]。金菌靈膠囊的主要成份是金針菇子實體,內(nèi)含樸菇素、樸菇多糖等,具有調(diào)補氣血,扶正固本,調(diào)節(jié)和恢復(fù)機體免疫功能的作用[20]。本病例中,經(jīng)典的抗真菌治療,明顯緩解了患者的劇癢癥狀,但皮損治療效果不明顯。在增加了黃芪顆粒和金菌靈等增強免疫力的中成藥后,患者的NK細胞(CD16+CD56+)明顯增多,所占百分比是治療前的2.38倍,皮損隨之明顯消退。

        球毛殼菌的生物學(xué)性狀與患者的臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。通過本病例的真菌耐熱試驗可知,球毛殼菌不耐受37℃,與文獻報道相符[16],所以皮損最先出現(xiàn)于患者小腿外側(cè),皮損擴展半年也主要分布于四肢外側(cè)及腰部等皮膚溫度相對較低處。至今關(guān)于球毛殼菌致病的報道多是甲真菌病,也是肢體末端皮膚溫度相對較低處。

        沙氏培養(yǎng)基(SDA)是臨床實驗室常用的基礎(chǔ)培養(yǎng)基,本患球毛殼菌在SDA上最長培養(yǎng)了2個月,始終只有透明菌絲而無法鑒定,Najafzadeh也遇到了類似情形[21]。而該菌株在米飯培養(yǎng)基上培養(yǎng)至第4天時就已經(jīng)開始出現(xiàn)特征性的子囊果,而且25℃培養(yǎng)2周時,子囊果的數(shù)量就多得驚人。所以米飯培養(yǎng)基也可認為是一種較好的球毛殼菌培養(yǎng)基,而且由于大米價格便宜,米飯培養(yǎng)基制作簡單,特別適合基層醫(yī)院開展。

        本病例的遺憾之處是,由于取材欠佳,組織病理切片中未找到菌絲和/或孢子。但是不管是從皮損刮片直接鏡檢、真菌培養(yǎng)的形態(tài)學(xué)及DNA序列鑒定,還是抗真菌治療效果來說,本病例的球毛殼菌所致皮膚真菌病的診斷是肯定的,對皮膚真菌病的診斷和治療有較大的借鑒意義。

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