王震宇 嚴(yán)莉萌 夏慶華 王 娜

1上海市長(zhǎng)寧區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海，200051；2上海市皮膚病醫(yī)院，上海，200050；3上海市寶山區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海，201901

性病門診就診者是艾滋病傳播和流行的高危人群，也是艾滋病流行的橋梁人群[1,2]，該人群HIV檢出率遠(yuǎn)高于一般人群[3]，在性病門診就診者中梅毒患者一直呈現(xiàn)較高的比例[3]。梅毒疫情近年來一直位居甲乙類傳染病的前三位[4]，梅毒患者能否及時(shí)就診不僅直接影響患者的治療與預(yù)后，而且患者在延誤治療期間還可能通過高危性行為造成疾病的擴(kuò)散和傳播，并增加自身感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究以性病門診就診者中的梅毒患者為研究對(duì)象，分析延遲就診特征及其影響因素，為上海市遏制梅毒疫情和預(yù)防艾滋病經(jīng)性傳播防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 上海市某市級(jí)皮膚病性病?？漆t(yī)院性病門診2019年7～9月就診的所有梅毒患者，經(jīng)知情同意后納入為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究為橫斷面研究，通過自行設(shè)計(jì)的問卷開展調(diào)查。問卷內(nèi)容包括研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征(性別、年齡、婚姻、文化程度、戶籍、職業(yè)和性取向)、就醫(yī)行為(包括本次就診情況，就診機(jī)構(gòu)選擇，就診時(shí)間，可能的感染來源)、艾滋病核心知識(shí)、性伴告知和性行為特征等。艾滋病防治知曉情況調(diào)查采用國(guó)家艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)性病就診者調(diào)查問卷中的核心知識(shí)問題。

1.2.2 梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS273-2018)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.2.3 延遲就診定義 雖然從出現(xiàn)癥狀至就診的時(shí)間作為研究指標(biāo)，能夠更好地反映就醫(yī)延遲的狀況，但是由于隱性梅毒沒有臨床癥狀，卻具有傳染性；個(gè)別一期梅毒、二期梅毒在出現(xiàn)癥狀之前，也已經(jīng)具有傳染性，經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)[6，7]，并結(jié)合梅毒感染平均潛伏期，本研究將延遲就醫(yī)定義為患者從可能被感染的時(shí)間到初次就診的時(shí)間。

1.2.4 納入病例標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)查表資料完整者，尤其是能判定可能的感染時(shí)間/感染源及初次就診時(shí)間者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并完成數(shù)據(jù)錄入。用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，對(duì)于分類資料采用頻數(shù)分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；以就診延遲時(shí)間為因變量，分別以就診類型、年齡、婚姻、文化程度、性別、核心知識(shí)知曉情況、就診原因、癥狀數(shù)為自變量，進(jìn)行單因素分析，其中多組間的均數(shù)比較用方差分析，兩組間的均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；以延遲就診時(shí)間為因變量，單因素分析中P<0.1的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸，數(shù)值型連續(xù)性變量直接引入；二分類變量直接引入，以低級(jí)別為參照；多分類變量設(shè)置啞變量引入回歸。艾滋病防治知識(shí)“知曉”的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：8道核心知識(shí)問題，答對(duì)6道為“知曉”。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)特征 2019年7～9月期間，該性病門診共就診梅毒患者326例，剔除資料不全和不能判定可能感染時(shí)間的120例，共206例患者納入此次調(diào)查，平均年齡(50.38±14.61)歲，病例分期以隱性梅毒為主(132例，64.1%)，以男性(131例，63.6%)，本市戶籍(169例，82.0%)，初中和高中文化程度者(121例，63.6%)，在婚(171例，83.0%)，異性戀(187例，90.8%)為多。62.6%就診對(duì)象為復(fù)診者(129例)，(表1)。

表1 性病門診梅毒患者基本特征

2.2 核心知識(shí)知曉情況 206例調(diào)查對(duì)象中，8道艾滋病防治核心知識(shí)，答對(duì)6道及以上的82例，總體知曉率為39.8%(表2)。

表2 性病門診梅毒患者艾滋病核心知識(shí)知曉情況

2.3 求醫(yī)行為特征 27.7%對(duì)象因出現(xiàn)性病癥狀就診，19.4%因發(fā)生過高危行為前來就診。當(dāng)出現(xiàn)癥狀或者發(fā)生高危行為后，只有31.6%的對(duì)象會(huì)去醫(yī)院就診，超過一半的人選擇自行買藥、不作處理。調(diào)查對(duì)象首次就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選公立皮膚性病?？漆t(yī)院(160例，77.7%)，其次為公立綜合性醫(yī)院(42例，20.4%)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(4例，1.9%)。與商業(yè)性伴發(fā)生性行為(110例，53.4%)為最主要的可能感染來源。選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)的理由主要為路途近、診療水平高和設(shè)備好(表3)。

表3 性病門診梅毒患者就診特征

2.4 就診延遲的影響因素分析

2.4.1 單因素分析 206例患者就診延遲時(shí)間14～730天，平均40.4天。

比較不同特征梅毒就診者的就診延遲時(shí)間，結(jié)果顯示“初診”患者比“復(fù)診”患者就診延遲時(shí)間長(zhǎng)(t=1.54，P=0.01)；各年齡組就診延遲時(shí)間不同(F=3.99，P=0.02)，其中“56～”年齡組就診延遲時(shí)間最長(zhǎng)，平均為57.2天；男性患者比女性患者就診延遲時(shí)間長(zhǎng)(t=2.02，P=0.002)；不同文化程度就診延遲時(shí)間不同(F=1.35，P=0.03)，其中文化程度為“小學(xué)及以下”組就診延遲時(shí)間最長(zhǎng)；核心知識(shí)知曉程度低的就診延遲時(shí)間長(zhǎng)(t=2.50，P=0.000)；不同梅毒分期就診延遲時(shí)間不同(F=5.59，P=0.006)，隱性梅毒就診延遲時(shí)間最長(zhǎng)(表4)。

表4 梅毒患者就診延遲單因素分析結(jié)果

2.4.2 多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素分析，包括就診類型、年齡、婚姻、性別、文化程度、核心知識(shí)知曉和梅毒分期(表5)。結(jié)果顯示核心知識(shí)知曉與梅毒分期對(duì)患者的就診延遲影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。核心知識(shí)知曉程度高的延遲就診時(shí)間短(t=-2.697，P=0.008)；一期梅毒和二期梅毒與隱性梅毒相比延遲就診時(shí)間短(t=-2.341，P=0.020；t=-2.111，P=0.036)。

表5 梅毒患者就診延遲多因素分析結(jié)果

3 討論

求醫(yī)行為是人們?cè)谧哉J(rèn)為得病后尋求醫(yī)療保健的一系列活動(dòng)，與健康密切相關(guān)。性病患者的不當(dāng)就醫(yī)行為主要包括就診延誤、未與性伴同治、選擇非正規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及自行用藥等[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，53.4%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為自己最可能的感染來源為“商業(yè)性伴”，但是只有19.4%是因?yàn)榘l(fā)生高危行為而選擇去醫(yī)院就診，雖然在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上以公立醫(yī)院為主，但是有近一半的調(diào)查對(duì)象在出現(xiàn)性病相關(guān)癥狀或者發(fā)生高危性行為后不作處理，另有15%選擇自行藥店購(gòu)藥。一方面是由于性病大多數(shù)會(huì)涉及性生活隱私，擔(dān)心就診被發(fā)現(xiàn)、被歧視等心理因素，另一方面也反映出患者對(duì)于艾滋病性病相關(guān)知識(shí)的缺乏，這與徐剛等[9]研究結(jié)果類似。在對(duì)該人群的艾滋病核心知識(shí)的調(diào)查結(jié)果也證實(shí)了這點(diǎn)，上海市性病門診梅毒患者的艾滋病核心知識(shí)知曉率僅為39.8%，遠(yuǎn)低于其他相關(guān)研究[10-12]。

延遲就診普遍存在于各種慢性傳染性疾病中，既往研究發(fā)現(xiàn)，性病患者未經(jīng)及時(shí)就診和規(guī)范治療與隱性梅毒發(fā)病增加相關(guān)[13，14]，就診不及時(shí)對(duì)于性病的治療效果會(huì)起到一定的影響。有研究[15]發(fā)現(xiàn)在男男人群中，早期梅毒患者的就診延遲時(shí)間(從出現(xiàn)臨床癥狀到確診的時(shí)間)平均為 15 天，由于梅毒存在沒有癥狀但有傳染性的情況，本研究將延遲就診定義為患者從可能被感染的時(shí)間到初次就診的時(shí)間。本次研究的平均就診延遲時(shí)間為40天，核心知識(shí)知曉率低的患者和隱性梅毒患者就診延遲時(shí)間較長(zhǎng)。在核心知識(shí)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)“正確使用安全套”和“單一性伴”可以預(yù)防艾滋病性病的認(rèn)知最低，這就導(dǎo)致對(duì)高危性行為的認(rèn)知和自我保護(hù)意識(shí)較差，是不恰當(dāng)就診行為和非保護(hù)性性行為發(fā)生的重要原因[15]。隱性梅毒由于其大多數(shù)沒有臨床表現(xiàn)，所以更多的是通過其他檢查發(fā)現(xiàn)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一半以上的調(diào)查對(duì)象最近一次性行為未使用安全套，隱性梅毒患者在不清楚自身感染狀況的前提下，發(fā)生無(wú)保護(hù)性行為，將會(huì)造成疾病在人群中的廣泛傳播。

綜上所述，患者的健康信念、疾病認(rèn)知水平以及心理因素對(duì)求醫(yī)行為的影響較大[16]。該結(jié)果也提示我們，面對(duì)大眾的性病相關(guān)健康教育仍要以提高防治知識(shí)水平為主[17，18]，可以把醫(yī)療機(jī)構(gòu)性病門診和艾滋病咨詢檢測(cè)門診資源整合，為性病高危人群和患者提供科學(xué)的健康教育處方，倡導(dǎo)積極的性道德觀念，提倡安全性行為，推廣安全套的使用；另外，還可以通過大眾宣傳，減少對(duì)艾滋病性病患者的社會(huì)歧視，消除患者求醫(yī)的心理障礙，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)皮膚性病、肛腸科、泌尿外科等重點(diǎn)門診艾滋病性病的主動(dòng)篩查，盡早發(fā)現(xiàn)性病患者，提高性病患者的及時(shí)就診率，降低性病在人群中的傳播。