徐響陽(yáng) 方國(guó)芳 羅德民

( 東莞康華醫(yī)院 ， 廣東 東莞 523808 )

筆者于2015年4月16日采用側(cè)路椎間孔鏡技術(shù)治療腰5/骶1椎間盤(pán)突出1例，術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)腰叢神經(jīng)根損傷，報(bào)告如下。

1 臨床資料：患者，女，35歲， 因“腰痛2天，加重伴左下肢疼痛麻木1天”入院。 查體：左側(cè)小腿外側(cè)、后側(cè)及足背足底淺感覺(jué)減弱，左側(cè)足趾背伸及屈曲肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌肌力Ⅱ級(jí)，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)15°陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。MRI片示“L5/S1椎間盤(pán)向左后方脫出，繼發(fā)椎管及椎間孔狹窄，左側(cè)神經(jīng)根受壓”。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后在硬膜外麻醉下行“側(cè)路鏡下腰5/骶1椎間盤(pán)髓核切除術(shù)”。穿刺部位為棘突向左側(cè)旁開(kāi)12cm與髂骨上1橫指連線處，側(cè)后25°進(jìn)針將穿刺針?lè)胖糜谧髠?cè)骶1上關(guān)節(jié)上緣，穿刺定位針穿刺過(guò)程中患者無(wú)明顯下肢反射痛，術(shù)中行4mm骨鉆磨除左側(cè)骶1上關(guān)節(jié)突時(shí)患者出現(xiàn)左下肢劇烈反射痛及麻木，繼續(xù)磨除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，放入工作管道鏡下行左側(cè)骶1神經(jīng)根周?chē)韬苏吧窠?jīng)根松解。術(shù)后即發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)髂腰肌肌力2級(jí)，左側(cè)股四頭肌、脛前肌、足趾背伸、腓骨長(zhǎng)短肌肌力均0級(jí)，左大腿前內(nèi)側(cè)、髕前、足背足底淺感覺(jué)減弱，左小腿前側(cè)皮膚觸覺(jué)痛覺(jué)消失，左小腿外側(cè)痛覺(jué)消失，左側(cè)膝反射及跟腱反射消失。急查神經(jīng)肌電圖檢查未見(jiàn)異常，MRM示“L2、L3、L4、L5左側(cè)脊神經(jīng)異常信號(hào)，考慮損傷可能；左側(cè)腰大肌血腫”。術(shù)后2周神經(jīng)肌電圖示“左側(cè)股神經(jīng)、腓神經(jīng)不全損傷”。術(shù)后予高壓氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、康復(fù)等治療，術(shù)后半年患者左側(cè)髂腰肌肌力5級(jí)，股四頭肌肌力2級(jí)，左側(cè)脛前肌肌力3級(jí)，足趾背伸肌力1級(jí)，腓骨長(zhǎng)短肌1級(jí)，左大腿前內(nèi)側(cè)、髕前、左小腿內(nèi)外側(cè)、足背足底淺感覺(jué)減弱，左側(cè)膝反射及跟腱反射消失。

2 討論

2.1 下腰椎椎間盤(pán)手術(shù)損傷腰叢神經(jīng)罕見(jiàn)報(bào)道，2015 Koo K；Yl L；Sb T；等報(bào)道1例，腰5/骶1 TLIF手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腰叢神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，原因不明[1]。但是腰椎椎間孔鏡下腰椎椎間盤(pán)手術(shù)損傷腰叢神經(jīng)國(guó)內(nèi)外均無(wú)報(bào)道。在已報(bào)道的醫(yī)學(xué)雜志中，造成腰叢神經(jīng)病變的原因包括創(chuàng)傷[2]、出血[3-5]、手術(shù)[6]、腫瘤生長(zhǎng)[7]、輻射[8]、應(yīng)力集中影響[9]、糖尿病[10]，在TLIF手術(shù)中也曾報(bào)道過(guò)腰叢神經(jīng)損失[11-12]。此例患者應(yīng)用maxmore椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，穿刺部位為棘突向左側(cè)旁開(kāi)12cm與髂骨上1橫指連線處，穿刺點(diǎn)位于腋后線，25°進(jìn)針將穿刺針?lè)胖糜谧髠?cè)骶1上關(guān)節(jié)上緣，穿刺定位針穿刺過(guò)程中患者無(wú)明顯下肢反射痛，而當(dāng)4mm骨鉆磨除上關(guān)節(jié)突時(shí)患者出現(xiàn)左下肢劇烈反射痛及麻木，退出管道并強(qiáng)化麻醉后患者左下肢疼痛感消失，余手術(shù)過(guò)程患者均無(wú)明顯下肢疼痛。

2.2 原因分析：術(shù)后左下肢無(wú)力，查體發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)髂腰肌肌力2級(jí)，左側(cè)股四頭肌、脛前肌、足趾背伸、腓骨長(zhǎng)短肌肌力均0級(jí)，左大腿前內(nèi)側(cè)、髕前、足背足底淺感覺(jué)減弱，左小腿前側(cè)皮膚觸覺(jué)痛覺(jué)消失，左小腿外側(cè)痛覺(jué)消失，左側(cè)膝反射及跟腱反射消失?？紤]左側(cè)腰叢神經(jīng)(左側(cè)腰2、腰3、腰4、腰5)聯(lián)合損傷，肌電圖提示“左側(cè)股神經(jīng)、腓神經(jīng)不全損傷”，原因不明。目前考慮以下原因：(1)穿刺過(guò)程對(duì)腰叢神經(jīng)直接損傷有關(guān)。(2)腰大肌血腫為術(shù)后股神經(jīng)損傷的可能原因之一，而腰大肌血腫形成壓迫腰叢神經(jīng)理應(yīng)為漸行性下肢無(wú)力，此例患者術(shù)后立即出現(xiàn)左下肢無(wú)力，術(shù)后半年左側(cè)股四頭肌肌力2級(jí)，術(shù)后4年隨訪左側(cè)股四頭肌肌力3級(jí)，肌力恢復(fù)不理想，僅用血腫解釋不容客觀。(3)出口神經(jīng)根過(guò)度牽拉是否會(huì)導(dǎo)致上位聯(lián)合神經(jīng)根脫髓鞘改變繼而導(dǎo)致下肢肌無(wú)力，類(lèi)似于臂叢神經(jīng)損傷的神經(jīng)痛性肌萎縮(Neuralgic amyotrophy)，文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)痛性肌萎縮可能與感染、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷、麻醉等各種病因有關(guān)，更提出與急性發(fā)作劇痛有一定相關(guān)性[[1，14]。(4)麻醉藥物的毒性反應(yīng)。(5)maxmore骨鉆旋轉(zhuǎn)進(jìn)入腰大肌牽拉神經(jīng)周?chē)钅だ^而損傷腰叢。(6)不能排除腰骶神經(jīng)根變異(LSNRA)可能，Kadish 等[13]根據(jù)100 例尸體解剖結(jié)果，報(bào)道變異的發(fā)現(xiàn)率為14%，同時(shí)腰骶神經(jīng)根變異與腰椎骶化有相關(guān)性。

2.3 側(cè)路椎間孔鏡為一門(mén)先進(jìn)技術(shù)被大家所廣泛運(yùn)用，該項(xiàng)技術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，在早期可能出現(xiàn)有出口神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂、腦脊液漏、感染等并發(fā)癥。但是下腰椎椎間盤(pán)髓核摘除手術(shù)出現(xiàn)腰叢神經(jīng)損傷的并發(fā)癥在文獻(xiàn)上并沒(méi)有報(bào)道，有些專(zhuān)家認(rèn)為穿刺點(diǎn)過(guò)于偏外，穿刺針有可能直接穿刺在腰叢上導(dǎo)致直接損傷。本例患者穿刺點(diǎn)位于腋后線，與上關(guān)節(jié)突呈25°夾角，而且穿刺點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突尖部，正對(duì)著骶1椎體后緣，可能損傷L5神經(jīng)根，可能為4mm鉆脫離定位針而絞傷L5神經(jīng)根并牽拉馬尾神經(jīng)及左側(cè)腰從神經(jīng)。術(shù)后影像學(xué)發(fā)現(xiàn)左側(cè)腰大肌周?chē)[形成，而且平面位于腰2-腰4椎體平面，不能排除血腫對(duì)腰叢壓迫間接損傷可能。側(cè)路鏡手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥也逐漸擴(kuò)大，術(shù)中麻醉盡可能選用局部麻醉，術(shù)中出現(xiàn)下肢劇烈疼痛麻木者需謹(jǐn)慎對(duì)待，甚至改為開(kāi)放手術(shù)。此例腰5/骶1間隙側(cè)路鏡手術(shù)出現(xiàn)腰叢神經(jīng)損傷并發(fā)癥實(shí)屬罕見(jiàn)，術(shù)后神經(jīng)損傷是否探查及探查時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步討論，此病例經(jīng)國(guó)內(nèi)多位骨科及神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診后未行神經(jīng)探查，現(xiàn)術(shù)后4年余左下肢肌力恢復(fù)仍不理想，還需長(zhǎng)期隨訪。