張凱莉，譚曉明，劉東旭

偏頜畸形是由兩側(cè)上、下頜骨的骨骼差異形成的顏面部畸形。主要表現(xiàn)為頜骨左右不對稱、上下頜側(cè)方關(guān)系不調(diào)、牙中線不一致、頦部偏斜等[1]。通常將頦點偏離面中線超過2 mm定義為偏頜[2]。該類畸形臨床較常見，據(jù)報道亞洲人中發(fā)病率為21.0%～35.8%[3-4]。偏頜不僅會影響患者的面部美與咬合功能，還可能引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂和顱面部肌群平衡失調(diào)[1]。偏頜患者涉及頜骨及牙齒三維空間的異常，了解其不對稱的骨骼特征對偏頜的預(yù)防與治療有重要意義[5]。

偏頜有許多不同的分類，以往研究常通過頦點的偏移判斷偏頜程度，相關(guān)研究也以此展開[2，6-7]。隨著對偏頜的深入研究，我們發(fā)現(xiàn)同樣的頦偏度骨骼特征可能也不相同，一些復(fù)雜的非典型性偏頜病例，上下頜骨明顯不對稱，互相代償，頦部偏斜可能表現(xiàn)并不明顯[5]。Kim等[5]將偏頜患者的骨骼特征將偏頜分為四種類型，其中T型偏頜即水平型偏頜臨床較常見，該類患者無明顯的上頜骨傾斜，不對稱主要發(fā)生在下頜，主要表現(xiàn)為下頜骨的水平位移，其下頜升支高度差異不明顯。該種偏頜類型臨床較為常見，我們希望能進一步了解該類患者的骨骼及牙合特征。

關(guān)于偏頜的研究大多參考顱上頜復(fù)合體創(chuàng)建參考平面，這種方法在評估旋轉(zhuǎn)下頜骨本身的對稱性方面存在局限性[8]。Moss等[9]在1968年提出功能單位的概念，他將下頜骨分成六個功能生長單位，認(rèn)為每一個單位都受到周圍功能基質(zhì)的影響，整體的下頜骨生長是每一個單位獨立生長的總和。研究表明下頜孔是表達(dá)下頜骨生長單位的可靠參考點，通過該點可將下頜骨分成髁突單位、喙突單位、下頜角單位、下頜體單位及頦單位幾部分進行分析[10]。另外，考慮到Ⅲ類錯牙合患者中約存在40%的偏頜，二者聯(lián)系緊密，我們將研究對象限定在骨性Ⅲ類水平型偏頜患者[11-12]。

研究表明，使用錐形束計算機斷層掃描(CBCT)獲得的數(shù)據(jù)進行線性測量是準(zhǔn)確可靠的[13]。因此我們希望基于CBCT數(shù)據(jù)進行定量測量，分析骨性Ⅲ類水平型偏頜患者偏斜側(cè)與非偏斜側(cè)骨骼及牙牙合對稱特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究已獲山東大學(xué)口腔醫(yī)(學(xué))院倫理協(xié)會的批準(zhǔn)(編號NO.20200802)。選擇2017—2020年于山東大學(xué)口腔醫(yī)(學(xué))院正畸科就診的患者31例(男10例，女21例)；年齡(20.58±3.31)歲。拍攝CBCT前所有患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①脊椎骨齡：CS5或CS6期；②骨性Ⅲ類患者，ANB角<0°；③面部左右不對稱，正中牙合位和姿勢位時下頜都處于偏斜狀態(tài)，頦下點偏離正中矢狀面距離>2.0 mm；④上頜骨無明顯傾斜，雙側(cè)下頜升支高度(髁突最上點與同側(cè)下頜角點間的距離)無明顯差異。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙列缺損(不包括第三磨牙)，上下頜第一磨牙CBCT影像不清晰或存在解剖結(jié)構(gòu)變異；②有頜面部外傷史；③存在單側(cè)髁突肥大、腫瘤等影響面部對稱的先天性或獲得性疾?。虎苡姓蛘M治療史。所有患者正畸治療前拍攝CBCT(意大利維羅納 New Tom 5G；層厚：0.3 mm；參數(shù)：110 kV,5 mA)。掃描時，患者保持最大咬合接觸，嘴唇及舌體放松，無吞咽動作。將患者CBCT掃描數(shù)據(jù)以DICOM格式輸出，導(dǎo)入Mimics 21.0軟件建立蒙版并重建三維模型后進行測量。

1.2 實驗方法

1.2.1 以顱上頜復(fù)合體為基準(zhǔn)的分析 分析偏頜患者相對于顱底位置時建立參考平面(圖1)。①眶耳平面(FHP)：過雙側(cè)眶下點(ORL，ORR)和右側(cè)耳點(PoR)建立水平參考平面；②正中矢狀面(CMSP)：過顱底點(Ba)和鼻根點(N)，垂直于眶耳平面的平面；③冠狀面(CP):過顱底點(Ba)同時垂直于眶耳平面和顱上頜復(fù)合體正中矢狀面的平面。

a：眶耳平面(Frankfort horizontal plane，F(xiàn)HP)；b：顱上頜復(fù)合體正中矢狀面(Craniomaxillary median sagittal plane，CMSP)；c：冠狀面(Coronal plane，CP)

頭位校準(zhǔn)后分別在上下頜骨及牙齒上描記標(biāo)志點。先描記牙齒標(biāo)志點，①UP：上頜第一磨牙近中腭尖；②UF：上頜第一磨牙根分叉點；③LC：下頜第一磨牙中央窩點；④LF：下頜第一磨牙根分叉點。然后描記骨骼標(biāo)志點，①上頜基點Mx：上頜骨顴突下緣與牙槽突交界點；②頦下點Me：頦部之最下點；③LW：下頜第一磨牙根分叉對應(yīng)頰側(cè)骨皮質(zhì)點；④下頜角前切跡點Ag：下頜骨下緣最凹點；⑤下頜角點Go：下頜角的后下最突點；⑥髁突頂點Co-sup：髁突最上點；⑦髁突最外側(cè)點Co-lat；⑧髁突最內(nèi)側(cè)點Conmed；⑨喙突最頂點Cor；⑩下頜孔點F：下頜孔窩最下方的點；頦前點Pog：頦部最突點；頦孔點MF。

測量項目如表1，使用Mimics 21.0測量工具進行角度測量，點與點、點與面的距離由系統(tǒng)自動生成。

1.2.2 下頜功能單位分析 將下頜骨劃分為不同的功能單位，劃分方式及測量項目如圖3。①髁突單位長度：下頜孔點(F點)到同側(cè)髁突頂點Co-sup的距離；②喙突單位長度：F點到同側(cè)喙突頂點Cor的距離；③下頜角單位長度：F點到同側(cè)髁突下頜角點Go的距離；④下頜體單位長度：F點到同側(cè)頦孔點MF的距離；⑤頦單位長度：頦孔點MF到頦前點Pog的距離；⑥髁突內(nèi)外徑長: 髁突最外側(cè)點Co-lat與髁突最內(nèi)側(cè)點Conmed間的距離；⑦下頜體總長度：頦下點(Me)與同側(cè)下頜角點(Go)間的距離；⑧升支高度：髁突最上點(Co-sup)與同側(cè)下頜角點(Go)間的距離。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。時隔2周由同一測量者重復(fù)測量所有患者的CBCT數(shù)據(jù)，計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation efficient, ICC)。所有測量項目ICC>0.9，表明測量數(shù)據(jù)有足夠的可靠性。對同一患者數(shù)據(jù)配對t檢驗(符合正態(tài)分布且方差齊)或Wilcoxon秩和檢驗(不符合正態(tài)分布或方差不齊)。α=0.05，當(dāng)P<0.05時表示數(shù)值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 上頜測量結(jié)果

如表2所示，偏斜側(cè)上6轉(zhuǎn)矩、UP-FHP、UP-CMSP的距離顯著大于非偏斜側(cè)(P<0.05)，說明成人骨性Ⅲ類水平型偏頜患者偏斜側(cè)上頜第一磨牙表現(xiàn)出更多的頰傾、腭尖下垂。UF、Mx到CMSP的距離顯著大于非偏斜側(cè)(P<0.05)，到水平及冠狀面無統(tǒng)計學(xué)差異，提示該類上頜患者上頜牙弓及基骨存在橫向不對稱，偏斜側(cè)較為寬大，在垂直向及矢狀向上未發(fā)現(xiàn)顯著差異。

2.2 下頜相對于顱上頜復(fù)合體參考平面測量結(jié)果

如表3所示，偏斜側(cè)下6轉(zhuǎn)矩顯著大于非偏斜側(cè)(P<0.05)，偏斜側(cè)下頜第一磨牙更加向舌側(cè)傾斜。偏斜側(cè)LC、LF、LW、Go、Ag點到正中矢狀面的距離大于非偏斜側(cè)，LF、LW、Go、Ag、點到垂直及眶耳平面的距離均顯著小于非偏斜側(cè)(P<0.05)，提示偏斜側(cè)下頜體位置較對側(cè)更向外、上、后。另外，數(shù)據(jù)表明非偏斜側(cè)下頜支傾斜度到正中矢狀面的角度更大，下頜骨向偏斜側(cè)水平偏轉(zhuǎn)。髁突頂端位置在三維方向上無差異。

表3 以CMSP為基準(zhǔn)的下頜兩側(cè)牙頜對稱性差異

2.3 下頜骨功能單位分析測量結(jié)果

如表4所示，下頜骨髁突單位長度、頦單位長度均小于非偏斜側(cè)(P<0.05)，提示該類偏頜患者存在髁突及頦部的不對稱生長發(fā)育。另外，偏斜側(cè)髁突內(nèi)外徑長、 升支高度及下頜體總長度均顯著小于非偏斜側(cè)(P<0.05)，可能是由于髁突及頦單位的不對稱生長所致。結(jié)果表明雙側(cè)喙突、下頜角、下頜體單位長度未發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

表4 下頜骨兩側(cè)功能單位對稱性差異

3 討 論

在對偏頜患者進行面部對稱性分析時，顱上頜復(fù)合體正中矢狀面(CMSP)的準(zhǔn)確性往往直接影響測量結(jié)果。偏頜患者顱面結(jié)構(gòu)缺乏對稱性，MSP的構(gòu)建比在面部對稱的患者中更困難。CMSP的確定通常有兩種方式：一種是通過面中部結(jié)構(gòu)的三個標(biāo)志點直接確定；另一種是經(jīng)過面中部標(biāo)志點作出垂直于水平面的正中矢狀面。研究發(fā)現(xiàn)基于顱底3個中間標(biāo)志構(gòu)建的MSP測量誤差較大，不適用于評估顱面不對稱，垂直于FHP構(gòu)建的正中矢狀面與真實頭顱的形態(tài)測量最接近，而前部區(qū)域的N和后部區(qū)域的Ba，測量點間距離較寬，偏差較小，通過這兩個點同時垂直于FHP做出的MSP可能導(dǎo)致差異較少，比較適合用來評估面部不對稱情況[14]。

骨性Ⅲ類畸形是由于上頜發(fā)育不足、下頜發(fā)育過度或兩者同時存在造成的畸形。該類畸形患者常存在上下頜骨寬度的不協(xié)調(diào)，一般表現(xiàn)為上頜磨牙頰傾、下頜磨牙舌傾[15]。與以往研究結(jié)果一致[16]，以CMSP為基準(zhǔn)分析時，橫向牙齒異常和骨骼不對稱之間存在顯著的高度相關(guān)性，骨性Ⅲ類畸形伴偏頜患者偏斜側(cè)上下牙弓明顯寬于對側(cè)，偏斜側(cè)牙齒代償更嚴(yán)重。

偏頜患者顱面部骨骼的不對稱性有從上到下逐漸加重的趨勢[17]。本研究顯示該類偏頜患者上頜骨幾乎無傾斜，上頜更多的表現(xiàn)為牙齒水平向代償，下頜骨位置相對于顱上頜復(fù)合體存在明顯的錯位，左右不對稱的同時還伴有矢狀向及垂直向的輕度旋轉(zhuǎn)，偏斜側(cè)下頜體位置更加靠后、靠上，偏頜患者采用正畸-正頜聯(lián)合治療時應(yīng)正確對齊下頜骨以糾正錯位，必要時可輔助采用頦成型[17-18]。

本研究將下頜骨分成不同的骨骼單位進行研究，結(jié)果表明骨性Ⅲ類水平型偏頜患者下頜骨的不對稱主要發(fā)生在髁突及下頜體頦部附近，偏斜側(cè)髁突單位長度、頦單位長度、下頜體總長度及升支高度均小于非偏斜側(cè)，其中髁突單位差異最大((-1.87±2.23)mm)，髁突內(nèi)外徑長度也存在差異，這提示該類偏頜患者下頜骨髁突或頦部存在不對稱生長。另外本研究在髁頂點及髁內(nèi)外側(cè)點均未檢測到三維空間上的差異，可能因為其與顱底結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性有關(guān)[19]。

偏頜的病因大致可分為先天性、獲得性及發(fā)育性三大類[20]。本研究選取的水平型偏頜臨床表現(xiàn)較其他類型的偏頜輕，可能是由發(fā)育過程中存在的功能因素如咬合干擾、偏側(cè)咀嚼等造成，Joondeph[7]也稱之為功能性不對稱。另外，本研究發(fā)現(xiàn)的髁突及頦部功能單位的不對稱說明生長發(fā)育期間未去除的功能干擾已逐漸演變?yōu)楣切圆粚ΨQ。因此，對于該類偏頜患者應(yīng)仔細(xì)查找病因，盡早去除功能性因素，避免其向骨性偏頜發(fā)展，增加治療難度[21]。

綜上，骨性Ⅲ類水平型成年偏頜患者上頜存在牙齒及基骨的水平向代償；偏斜側(cè)下頜骨位置相對于顱上頜復(fù)合體更向上、向外、向后；下頜骨結(jié)構(gòu)不對稱主要存在于髁突單位及頦單位，雙側(cè)髁突發(fā)生較明顯的改變。對于該類患者需了解其骨骼特征，準(zhǔn)確診斷，選擇合適的治療方案。另外，本研究主要通過顏面部偏斜側(cè)與非偏斜側(cè)互相對照分析牙頜硬組織的位置及結(jié)構(gòu)對稱性，仍存在一定的不足，后期需繼續(xù)擴大樣本量并與正常骨性Ⅲ類患者進行比較，進行更加深入的研究。