王 華

前牙反牙合是我國兒童中較為常見的一種錯牙合畸形,研究報道乳牙期、替牙期和恒牙期的患病率分別為8.10%、4.09%、4.90%[1-2]。乳牙期和替牙期前牙反牙合不僅影響顏面美觀及口腔功能，而且影響牙頜面的正常發(fā)育，應(yīng)及時予以糾正，引導(dǎo)牙頜面正常發(fā)育。臨床乳、替牙期前牙反牙合可選用雙曲舌簧導(dǎo)弓式矯治器、FR-Ⅲ型功能性矯治器或者上頜前方牽引矯治器進行矯治[3]。導(dǎo)弓式矯治器的雙曲舌簧推上前牙唇向移動，導(dǎo)弓內(nèi)收下前牙同時后退下頜；FR-Ⅲ型功能性矯治器適用于早期牙性、功能性或混合性前牙反牙合；前方牽引矯治器適用于上頜骨發(fā)育不足、下頜發(fā)育基本正常的患者[4-5]。目前，對于僅是上頜前段發(fā)育不足所致的前牙反牙合還沒有明確的矯治方法。本文旨在評估螺旋簧前方擴弓器矯治前段牙弓發(fā)育不足的前牙反牙合的療效及機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年4月—2018年4月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的前牙反牙合病例20例，男11例，女9例；乳牙列10例，年齡4～5歲，替牙列10例，年齡8～11歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳牙期或替牙期早期，前牙反牙合，僅涉及3～5個牙齒；②磨牙關(guān)系中性，后牙段前后位置無異常，寬度無不足；③上頜前段發(fā)育不足，前段牙弓缺乏弧度，下頜無明顯前突；④無正畸治療史；⑤無全身性疾病。所有受試者及監(jiān)護人在參與研究前均獲得知情同意。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)(PJ2014-045-001)。

1.2 矯治方法

采用上頜牙合墊矯治器，在乳尖牙區(qū)縱向放置前牙區(qū)專用螺旋擴大器(型號600-501-10，登特倫，德國)[6]，螺旋擴大器放置于腭中縫處，與腭中縫平行，矯治器基托在尖牙近中橫向分開形成分裂基托，前牙區(qū)、后牙區(qū)分別放置固位體。后牙牙合墊高度以反牙合切牙打開咬合2 mm左右為宜(圖1)。臨床試戴后粘接在牙面上，前牙腭側(cè)、后牙牙合面及舌側(cè)面用光固化玻璃離子粘固。初戴后不加力讓患兒適應(yīng)7～10 d，無不適后螺旋擴大器1～2 d旋轉(zhuǎn)加力1次(家長自行加力)，每次1/4圈。前牙反牙合糾正、覆蓋偏大后停止擴弓，用樹脂固定螺旋擴大器，分次磨除牙合墊，建立咬合后拆除矯治器。

圖1 粘接式螺旋簧前方擴弓器

1.3 測量方法

圖中為第二乳磨牙與中切牙

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，使用Wilcoxon符號秩和檢驗對治療前后數(shù)據(jù)進行比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)過約5個月的矯治，其中擴弓時間4～9周，平均7周，20例乳牙期和替牙期的前牙反牙合均解除，側(cè)貌改善，前牙過矯治至深覆蓋Ⅰ度。前牙反牙合患者使用螺旋簧前方擴弓器矯治后的變化見表1。上頜骨的變化為治療后SNA、SNPr、U1-PSN增加，上頜基骨、牙槽骨及上頜骨長度均明顯增加，P<0.05；下頜骨的變化為SNB減小，MP-FH增加，下頜骨向后下方旋轉(zhuǎn)，P<0.05；上頜牙列的變化為U1-NA、U1-SN、上頜牙弓長度增加，P<0.05；上下頜間的變化為ANB減小，Wits值增加，P<0.05，隨著上頜前段基骨的生長，上下頜頜間關(guān)系得到糾正，U1-L1減小，P<0.05。

表1 前牙反牙合治療前后各項測量項目的變化

3 典型病例

患者，女，5歲，主訴“地包天”求治。正面觀基本協(xié)調(diào)，側(cè)面觀凹面型，第二乳磨牙中性關(guān)系，前段牙弓平直，缺乏弧度乳前牙反牙合，上下前牙舌傾，反覆牙合Ⅱ度，反覆蓋2 mm，X片顯示上頜前牙段牙弓發(fā)育不足(圖3)。診斷：前牙反牙合，上頜牙弓前段發(fā)育不足。

圖3 治療前面像、口內(nèi)像及側(cè)位片

治療方案：阻斷性治療，牙合墊式矯治器進行上頜前段單向擴弓矯治，糾正前牙反牙合。治療過程：粘接帶螺旋擴大器的上頜牙合墊矯治器，交待注意事項。7 d后復(fù)診，螺旋擴大器加力(圖4)，每2 d加力1次，家長自行加力，每周復(fù)診1次，4周后前牙反牙合完全糾正，停止加力，樹脂固定螺旋擴大器，期間分次磨除牙合墊，2個半月后結(jié)束治療，拆除矯治器(圖5、6)。

圖4 治療口內(nèi)像

圖5 治療結(jié)束面像、口內(nèi)像及側(cè)位片

黑色：治療前；綠色：治療后

4 討 論

前牙反牙合不僅影響顏面美觀與咬合功能，而且限制上頜的發(fā)育，應(yīng)及時矯治，引導(dǎo)牙頜面向正常的生長發(fā)育方向生長，避免骨性畸形的加重。前牙反牙合的糾正需要解除反牙合牙的鎖結(jié)關(guān)系[7-9]，同時施加上前牙唇向移動或者是下前牙舌向移動的力量，糾正前牙反牙合，建立正常的覆蓋關(guān)系[10-11]。

4.1 帶螺旋擴大器的上頜牙合墊矯治器矯治前牙反牙合的機制

研究顯示早期固定矯治器矯治前牙反牙合多是通過改變前牙的軸傾度，頜骨無明顯改變[12]，但是牙齒移動受到牙槽突的厚度限制，過度唇傾上前牙會造成前牙牙槽骨退縮，牙根吸收等問題[13]，尤其存在上頜骨前部頜骨發(fā)育不足者更易出現(xiàn)[14]。螺旋擴大器用于后牙擴弓的矯治取得了很好的療效，Hyrax鑄造式擴弓矯治器能快速有效擴大上頜基骨寬度，擴大腭中縫，同時上頜后牙頰傾，牙槽骨頰向移動[15]。胚胎階段腭由一個前腭突、兩個側(cè)腭突融合形成，出生以后硬腭的生長分3個階段[16]。嬰兒時期，腭中縫短寬，呈“Y”型；幼年時期，骨縫變得波浪狀；青春時期，骨縫變得更加曲折，指狀交叉。該矯治器利用此解剖特點，將螺旋擴大器放置在尖牙舌側(cè)，前部基托呈“V”型，與腭突融合線前部平行，通過打開擴大器，將矯治力不僅加在牙齒上，更主要通過矯治器基托將矯治力傳遞到牙槽骨及頜骨，使上頜骨前段前移、長度增加，而不是簡單通過牙齒的長軸產(chǎn)生傾斜來矯正前牙反牙合[17-18]。螺旋擴大器的打開，擴寬了腭前部的“V”字形骨縫，刺激了骨縫的生長。本研究所用矯治器的后牙牙合墊解除了前牙的鎖結(jié)關(guān)系，為前牙反牙合的解除制造了條件，矯治后U1-NA、U1-SN、SNA、SNPr、U1-PSN、Wits值增加，上頜前牙唇傾，同時上頜基骨及牙槽骨向前生長，說明在螺旋擴大器的作用力下，上頜骨前部快速前移，進一步證明了“V”字形骨縫理論。同時因為上頜前牙是直接承受矯治力的，前牙發(fā)生唇傾，也有利于前牙反牙合的糾正。

4.2 帶螺旋擴大器的上頜牙合墊矯治器矯治前牙反牙合的優(yōu)缺點

螺旋簧前方擴弓器位于牙弓前部，在后牙牙合墊打開咬合后，螺旋擴大器可以提供穩(wěn)定、持續(xù)、可控的力量，快速有效地矯治前牙反牙合。本研究將矯治器粘接固定在上頜牙齒上，活動矯治器“固定化”，不依賴于患兒的配合，提高了療效。本研究結(jié)果顯示上頜牙弓長度明顯增加，上前牙適當(dāng)唇傾，這得益于前牙舌側(cè)基托與牙舌面的粘接，將矯治力傳遞到頜骨及牙槽骨[19-20]。

然而此矯治器需要頻繁加力，要求患者家長學(xué)會調(diào)整加力，操作難度較大，在治療初始階段影響矯治的進展。此外矯治器體積大，患者無法自行取下，影響口腔衛(wèi)生的保持，在拆除矯治器的時候，患者腭部尤其在螺旋擴大器所在位置牙齦紅腫。

5 結(jié) 論

螺旋簧前方擴弓矯治器適用于上頜前段基骨發(fā)育不足、牙槽突發(fā)育不足所致的前牙反牙合、上前牙直立或舌傾，同時無明顯的下頜前突，無明顯的上頜后段的前后向發(fā)育不足和無后牙寬度不調(diào)的患者。這種矯治器很好地彌補了現(xiàn)有矯治方法上的欠缺。